3)溶栓治疗：一项接近2500例患者的荟萃分析量示，溶栓疗法明显增加非致命性心肌梗死(P0.05)，或者死亡和心肌梗死的合计发生率（12.4%比11.0%)。严重出血（包括脑出血）的风险在溶栓的患者也明显增加。汇总9个大规模国际溶栓试验，共计58600例患者，32346例ST段抬高，4237例ST段下降。溶栓使ST段抬高的患者存活率增加19%；而在ST段下降的患者，与安慰剂比较，存活率减少10%，也就是每溶栓1000例患者，增加14例患者死亡。故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对UA有益，仍有待临床进一步研究。疗效不佳的可能机制包括以下几点：多数病变为非完全闭塞性血栓，无须溶栓；溶栓疗法对富含血小板血栓效果欠佳或根本无效；溶栓剂可直接激活凝血系统和血小板，即溶栓药物的致栓作用；溶栓使与血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加破裂的斑块局部和血液循环的凝血活性；原斑块破裂处重新暴露，通过释放组织因子和提供血栓起源点重新形成血栓；溶栓可增加PTCA损伤的血管内膜和斑块内出血的可能性；斑块破裂部位富含血小板，溶栓使本已被覆盖的血小板重新暴露；血小板释放的血小板第4因子对肝素的灭活作用，使肝素失去抗凝作用（肝素抵抗）。
(3)调脂治疗。20世纪90年代起在动脉粥样硬化的发病机制方面有重要进展。通过对脂蛋白的研究显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)增高促进动脉粥样硬化，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)增高具有防止动脉粥样硬化作用。调脂药物目前国际上常用的有他汀类、贝特类、烟酸类、选择性胆固醇吸收抑制药和胆酸螯合剂。但临床上最常用的是前2类。
他汀类调脂药主要抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，抑制肝脏胆固醇的合成，从而降低血TC和LDL-C，也降低TG和升高TOL-C。研究表明他汀类药物不仅在冠心病长期治疗中有重要的意义，而且对于急性ACS的急性期的治疗也有明确的疗效，已经成为ACS的标准治疗药物之一。常用的他汀类调脂药及其用法为阿托伐他汀（立普妥）20m，辛伐他汀（舒降之）20-40m，匹伐他汀1-2m，普伐他汀（普拉固和美百乐镇）、氟伐他汀（来适可）或洛伐他汀40-80m等，均最好晚上口服。需注意从最小剂量开始使用，避免肝损害、肌病的发生，定期检测alt和CK。
贝特类主要减低血TG，也降低血TC和LDL-C，升高血TOL-C。常用的贝特类调脂药及其用法为非诺贝特（力平之），0.2)，每晚；益多脂（特调脂），0.25)，2次d；吉非贝特（诺衡），0.6)，2次d；苯扎贝特（必降脂），
0.2)，3次d。不良反应有肝功能损、胃部不适、皮肤潮红发痒、诱发痛风等，其降低动脉粥样硬化不如他汀类药物证据明确。
目前他汀已经成为ACS治疗中重要的组成部分，其治疗有4个要点：①早治疗，早获益。②强化治疗，更多获益。③术前强化，额外获益。④长期治疗，持续获益。近年来提出ACS他汀序贯治疗策略建议，在ACS患者入院后，立即启动他汀治疗（阿托伐他汀80mgd)。对于接PCI治疗者，在PCI术前2h开始他汀强化治疗（阿托伐他汀40md)，术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40md)。对于接药物治疗者，维持他汀强化治疗（阿托伐他汀40md)。所有患者出院后第1个月服用阿托伐他汀40mgd，此后接阿托伐他汀20md长期维持治疗。血脂控制目标：普通冠心病血脂水平应控制LDL-C在2.6mmolL(100mdl)以下，极高危者LDL-C应控制在2.0mmolL(80mgdl)以下。对于血脂过高不能达标或血脂水平起始较低者，也可采用血脂下降幅度方法，普通冠心病血脂水平LDL-C应降低40%以上，而极高危者LDL-C应降低50%以上。
使用调脂药物须注意下述几点：
1)依据我国血脂防治建议，从小剂量开始用药，每4-6周检查肝功能与肌酸激酶，依结果逐步递增剂量，最大剂量不超过我国批准的药物说明书的使用剂量。
2)调脂药物引起的肝功能损害一般出现在用药3个月内，停药后逐渐消失，因此用药3-6个月内定期检测肝功能。如转氨酶超过正常上限的3倍，应减少剂量或暂停给药；肝功能保持良好可每6-12个月复查1次；如递增剂量则每12周检查1次肝功能，稳定后改为每6个月1次。
3)调脂药性肌病是肌溶解所致的严重不良反应。患者用药中出现不明原因的肌痛、肌压痛、乏力、发热，须注意肌病的发生。用药期间，如有引起肌溶解的急性肌病诱因时，如败血症、创伤、大手术、低血压、癫痫大发作等，宜暂停调脂药，可避免肌病的发生。定期检测CK亦是及时发现肌病的重要措施，一般认为CK超过正常上限的10倍，应暂停用药。笔者认为CK超过正常上限5倍，或已出现肌肉症状即应减量或停药，以策安全。肌溶解进一步发展可产生肌红蛋白尿，严重者可引起肾衰竭，甚至死亡。患者有上述表现，同时血CK升高超过正常上限的10倍，可诊断为调脂药性肌病。及时发现并停药，绝大多数肌病症状多可自行缓解或消失。
4)一般情况下，不主张他汀类与贝特类联合应用。以TC升高为主的高脂血症，先给予他汀类，TC达标后如TG未达标，可停用他汀类并给予贝特类降低TG。如少数混合性高脂血症患者在其他药物治疗效果不佳而考虑联合用药时，也应从小剂量开始，严密观察不良反应，并检测肝功能和血CK，可避免肝功能损及肌病的发生。
(4)血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)和血管紧张素体拮抗药(ARB)。
1)ACEI：作用机制。改善心肌重构，减轻心室过度扩张，减少充血性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验进一步确定在ACS早期使用ACEI的价值，无论心功能正常或不全，均有益处。SAVE、SOLVD试验结果表明，ACEI能明显降低心功能不全ACS患者心脏性事件及AMI的发生率。HOPE、EU-ROPA、PEACE试验结果表明，ACEI能明显减低心功能正常ACS患者心脏性事件及AMI的发生率。ISIS-4试验结果证明了早期治疗的重要性。
ACEI使用原则：a.早期使用。b.从小剂量开始并在24-48h内逐渐增加达到足量。c.4-6周时无左心室功能障碍证据，可停用ACEI。但也有人主张可长期使用ACEI，可减少心血管事件发生率。
禁忌证：急性期收缩压90；出现临床严重肾衰竭（血肌酐265molL)；有双侧肾动脉狭窄病史；已知对ACEI过敏者或妊娠妇女。
2)ARB：不能耐ACEI者可选用ARB。有研究结果表明，ARB能降低ACS的病死率、病残率、住院率，明显延缓心力衰竭的进展，改善患者的生活质量。
ARB包括氯沙坦（科素亚）50-100mg，每天1次；伊贝沙坦（安搏维）150-300mg，每天1次；缬沙坦（代文）80-160mg，每天1次；替米沙坦(美卡素）80mg每天1次，以及坎地沙坦（必洛斯）4-8mg，每日1次等。
(四）冠状动脉血运重建术
对于非ST段抬高的ACS患者，进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血，以防止进展为心肌梗死或猝死。冠状动脉造影所显示的病变程度和特征，将决定有无血管重建的指征和血管重建术方式的选择。
1.冠状动脉造影术能否实施PCI的前提是冠状动脉造影，对血流动力学极不稳定的患者（肺水肿、低血压、致命性恶性心律失常）推荐在IABP支持下进行冠状动脉造影，并限制冠状动脉内多次注入造影剂，也不进行左心室造影，以免血流动力学状态恶化，其左心室功能可由超声心动图评价。除对造影剂有过敏的患者外，其他患者一般无须特殊预防措施。就冠状动脉造影而言，一般无绝对禁忌证。
通常UANSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：①UANSTEMI患者伴明显血流动力学不稳定。②尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现。③临床表现高危，如与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常。④心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%。⑤做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。
2.PCI及早期PCI和保守治疗的比较支架置入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。BENESTENTH试验对UA患者，特别是亚组分析表明，支架置入术安全可行，且6个月再狭窄率低于球囊成形术，携带有不同药物的支架益处更为突出。根据SIRIUS和TAXUS试验，对于单支原发病变，药物洗脱支架的再狭窄率低于10%。
对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化调脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。
3.CABG20世纪70年代开始采用随机对照研究的方法，比较内科和外科手术治疗UA的临床疗效，此阶段先后有8个临床随机对照试验结果均显示，CABG能够改善症状和心脏功能，特别是对于左主干和多支冠状动脉病变，以及冠心病合并左心功能不全的患者，均能明显延长生存时间。而单支或双支血管病变具有正常左心功能的患者，存活时间方面差异无统计学意义。但是这些试验只是反映了较早年代外科治疗和内科治疗的结果，没有反映出麻醉学和外科技术方面的进步，包括乳内动脉至前降支血管和全动脉化旁路移植术以及使用含钾心搏停跳液的术中心脏保护技术。20世纪90年代研究重点转移到比较CABG与PTCA的临床疗效方面，经BARI和CABRI等临床试验显示，与PTCA治疗比较，CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明显延长存活时间。
(五）控制ACS诱发因素
1.控制高血压根据临床特点选用一线降压药，包括利尿药、ACEI、沙坦类、体阻滞药、钙离子阻滞药、）体阻滞药，降压目标达正常血压，即13085，但舒张压不宜低于70，以免影响冠状动脉灌注。
2.控制血糖采用饮食疗法、体育锻炼、口服降糖药、胰岛素等治疗，控制血糖水平为空腹血糖5.1-6.0mmolL(912110mgdl)，餐后血糖7.0-7.8mmolL(126-140mdl)。糖化血红蛋白（HbAlc)6.0%-7.0%。
3.控制血脂根据中国血脂异常防治建议，尽早选用他汀类或贝特类，使血脂水平达标。
4.改善胰岛素抵抗控制体重，适当活动。有胰岛素抵抗伴肥胖或糖耐量异常患者可使用胰岛素增敏剂。
(王立珍）
（第三节）急性ST段抬高型心肌梗死
一、概述
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶和肌钙蛋白的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。本节主要讨论急性ST段抬高型心肌梗死。
冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。
1.冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
2.心排血量骤降例如休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排血量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
3.心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
4.其他急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，偶尔由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
二、诊断要点
(一）临床表现
1.先兆症状50%以上心肌梗死患者在发病前数日可有下述表现：①原有心绞痛症状加剧，发作频繁且时间延长，对硝酸甘油疗效明显降低。②一向健康的中老年，突然出现心绞痛，并呈进行性加重。③劳力性心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛。④心绞痛发作时伴心律失常、心功能不全或血压明显下降。⑤心绞痛发作时，心电图ST段明显抬高，或胸前导联出现T波高耸，或原有缺血性图形（ST段压低及T波）倒置进行性加重。凡遇上述情况均应警惕近期内可能会发作心肌梗死，必须严密观察或入院诊治。
2.症状
(1)胸痛。为本病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。但有20%-30%患者症状不典型，可有下述表现：①疼痛部位改变，部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，可误诊为消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。有些患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，可误诊为咽喉炎、牙痛或偏头痛等。②胸痛轻微或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，偶尔小范围梗死在整个病程中也可无痛。③以其他症状作为首发症状或掩盖胸痛，最常见的可表现为不明原因或难以解释的突然出现心力衰竭（尤其是左心衰竭）、昏厥、血压明显下降或休克、脑卒中，有时脑卒中和心肌梗死可互为因果或同时并存，产生所谓心脑卒中或脑心卒中，急性胃肠道症状如恶心、呕吐、腹胀、呃逆，严重心律失常而误诊为其他疾病。④可表现为心搏骤停或猝死。⑤少数患者因心脏破裂可表现为心脏压塞征象。⑥右心室梗死可主要表现为右心衰竭征象。总之，中老年患者出现上述症状，其原因尚无满意解释者均应考虑有心梗可能，应及时做心电图和（或）心肌酶、肌钙蛋白鉴别之。
(2)全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，此主要由于组织坏死吸收所引起，发热多在疼痛发生后24-48h后出现，体温多在38°C左右。
