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第29章 性命之托——医生、病人、医患关系(2)

3.风险属性

当战火纷飞的时候,百姓可以逃离战场,远离硝烟,而医务人员穿越枪林弹雨,出生入死救护伤员;当瘟疫袭来的时候,百姓可以奔走他乡,躲避死神,医务人员用自己生命护卫患者的安危;当自然灾害降临的时候,在最危险地方的总是少不了医务人员的身影。即使是太平时期,职业暴露而带来的伤害是每一个医生每天都可能遭遇的风险。在2003年抗击“非典”期间,医务人员罹患“非典”

是全社会所有行业中最高的。

4.重压属性

在千千万万种研究对象中,没有比活体的生命和充满非线性联系的疾病更为复杂的了。因而《黄帝内经》要求,在为病人诊治的时候,如同面临万丈深渊,极其谨慎;同时要像手擒猛虎一般坚定有力,全神贯注,决无分心:“如临深渊,手如握虎,神无营于众物”(《素问》)。医生不总是有机会享受妙手回春的喜悦,却经常感受救治无果的无奈。年复一年、日复一日地面对复杂的疾病、痛苦的病人和情绪低落的家属,医生需要做大量的技术和人文的工作,付出巨大的体力和精神的支出。不仅如此,救治疾病状态下的生命与修补故障状态下的设备最大的区别就在于,医学失败的后果可能是无法挽回的生命的丧失。医生不总是有机会演绎妙手回春的故事,却经常感受生离死别的悲情。此时,随之而来的不仅是袭上心头的失败感,还有可能发生令人烦恼无比的医患纠纷。

据2008年5月13日联合早报报道,中国95%的医务人员不愿子女学医。在一位父母都是医生的大学生的眼里,医生是一个工作压力大、职业风险高而经济收入偏低的职业。他介绍说:自己的父母都在佛山一所大型医院上班,父亲是在消化内科,母亲是妇产科。从小和父母生活在一起的他,亲眼目睹做医生的艰辛。医护人员需要24小时待命,随时准备应对患者病情的突然恶化,节假日值夜班更是家常便饭,很少陪家人安安心心的休息放松;此外,他们的工作很辛苦,病人多的时候更像打仗一样,水都顾不上喝,遇到大型手术,对体力就是极大的考验,他妈妈就曾疲劳过度,晕倒在手术台上。遇到例如“非典”等传染病肆虐的时期,医生们还要坚守岗位,尽管自己的健康都岌岌可危,可还是要冒危险拯救病患的生命。

5.中立属性

医生面对的人,没有贫富之分,没有阶级之别,没有地位悬殊,没有政治分野。医生面对的只是病人——需要他诊治和帮助的病人。19世纪中叶,瑞士人亨利·杜南目睹索尔弗里诺战场上数不清的伤员呼救呻吟,无人过问,深感医学中立性质的重要,奔走各国呼吁成立了红十字会,他将“中立性”确立为红十字会的基本原则。法西斯纳粹和日本731部队医生的种种恶行之所以令人不耻,正在于其背叛医学的中立性质,成为政治和暴力的恶奴。

二、需要同情和关爱的病人角色

(一)病人是需要医学帮助和人文关怀的人

一般而言,病人是求助于医学,需要医学给予帮助和人文关怀的人,其外延所涉及的对象有四种最基本的类型:患有躯体疾患的人、患有心理疾患的患者或精神障碍的人、患有躯体疾患和心理疾患的人和其他需要医学帮助的人。第四种类型的病人不一定患有生理疾病,也无明显的心理疾患,但出于某种生理方面的或心理方面的原因而不得不寻求医学的帮助而成为病人,如正常分娩的产妇。美国耶鲁大学教授列依博士和莱塞尔博士在《病人》一书中写道:“过去,‘病人’(patient)一词指一个人患有病痛,其语源和语意与‘忍耐’(patient)有关。现在‘病人’一词指一个求医的人或正在被施与治疗的人”。

患有疾病或不适、有求医行为、接受医学帮助,是“病人”这一概念的关键词。病人是求助于医学,需要医学给予人文关怀的人。

Mcwhinney 在《超越诊断》一书中列举了病人就诊、进入病人角色的七个主要原因:第一是躯体方面的原因不适超过了忍受的程度;第二是心理方面的焦虑达到了极限;第三是出现了疾病的信号;第四是出于医疗管理方面的原因,如需要获得医学证明等;第五是机会就医,由于接近医生或了解了医学知识后的就医行为;第六是周期性的检查;第七是医生对慢性病人的随访。

美国医学社会学家威廉·科克汉姆强调了病人概念中,不仅仅包含着生物医学的内容,还包含着医学心理学、医学社会学的内容。他区分了“疾病”、“患病”和“病态”三种状态:“‘疾病’(disease)是一种负面的躯体状态,是存在于个体的生理学功能异常。‘患病’(illness)是一种主观状态,个体在心理上感觉自己有病,并因此修正自己的行为。‘病态’(sickness)则是一种社会状态,主要表现为由于疾病削弱了患病者的社会角色。”

(二)病人是具有特殊精神活动的人

病人特殊的精神活动,是社会生活通过病人角色的独特反映,是一种特殊的社会意识活动。依据病人精神活动的层次区别,可以分为病人的认知、病人的体验、病人的心理和病人(家属)的心态。

1.病人的认知

病人的认知相对于病人心理而言,是病人意识中较高的层次,是具有一定程度的理性成分思维过程,在病人的求医行为、遵医行为中发挥重要作用。病人认知活动的性质有两种:一是有利于疾病痊愈的积极作用,二是不利于疾病痊愈的消极作用。病人对心理和生理的关系、对疾病的发展过程、对医患关系有了正确的认识,有利于其机体的抗病能力的提高,有利于医患关系的改善,有利于其遵医行为自觉性的唤醒。

由于病人的年龄、社会经历、文化水平等差异,使得病人在进入诊疗过程的时候,可能会产生不符合实际情况的认识。这些认识偏差实际上是一种对疾病过程相关因素的曲解或认知错位,而现实中的结果往往与患者主观认识相差甚远,进而引起一系列的情绪反应、行为反应及自我防御反应。

第一,对疾病过程复杂性的认识局限。由于缺乏相应的知识背景,在治疗效果不理想的情况下,患者及其家人很难认同其客观的原因在于疾病过程的复杂性。一般对于如个体差异、症状不典型、疾病假象、疾病无症状等表象层次的复杂性难以理解,而对于疾病的内在的复杂性如病因、病理,对于疾病的过程变化发展的复杂性等等知识更为缺乏。

第二,对医学水平渐进性的认识局限。医学的发展是一个渐进的过程,在不同的分支和不同的病种方面,其成熟度不均衡。对相当一部分疾病,医学干预力度有限;甚至对一些疾病束手无策,即使作了对症处理,最终无济于事的情况不是没有。而患者及其家人对此缺乏认识。

第三,对误诊误治难免性的认识局限。从医学目前所处的水平而言,诊疗效果具有或然性;从一个医生的成长过程来说,误诊误治具有必然性。临床医生的成长过程,某种意义上是从误诊较多到误诊较少的过程。但是,患者无法认同这一点,尤其是当误诊误治成为现实发生在自己身上时。

第四,对维护自身权利的认识局限。病人懂得维护自身的权利,如知情权、选择权,无论对患者个人还是对医学,都是一种进步。但是,由于患者医学专业知识的阙如,在维护患者权利的时候出现认识误差,往往与其根本利益相左。在临床上如遇到气管异物的患孩需要立即施行气管切开造瘘术,而患孩的母亲因不了解手术的必要性而不同意手术,其结果恰恰是病人最根本的权利——生命权的丧失。

第五,对医患关系的认识局限。医患关系是医学实践中最基本的人际关系,是特定时间空间条件下,特定的情景中形成的人与人之间的关系。医患关系具有多方面的内涵:医患关系的平等互动、医患关系的人文属性、医患关系的经济制约、医患关系的道德境界、医患关系的法律底线、医患关系的文化背景等等,这些内容之间相互联系,相互作用。任何割裂其联系的认识,强调一方而否认另一方的观点是片面的。患者站在一己的立场上往往不能全面地把握,易出现的认识偏差往往是片面强调对患者有益的方面而割裂医患共同体之间的联系。这种认识的局限有时受到伤害的正是患者自己。如片面强调知情同意权而不认同在必要时病人权利的让渡,在危急状态下,有时会贻误病情。

2.病人的心理体验

一般认为,病人和医生有着很多共同的语境:讨论病人的症状和体征;面对获得的客观、精确的临床数据;共同的目的是治愈疾病等。但人们往往忽视了病人和医生之间对疾病的体验存在着的差异。病人是疾病过程的体验者,有些体验是医生无法在教科书上获得的。

女哲学家图姆斯患病躺在床上,感觉好像地震,房子要倒下来一样。她把这种感觉告诉她的医生。医生未加思考就说:“怎么可能呢?你得的是眩晕症,是你有毛病了”。女哲学家很愤怒地说:“医生,你只是观察,而我是在体验”!

哲学家胡塞尔指出:一个客体成为意识的对象的方式是与意识明确关注和将其本身导向该客体的途径紧密相连的。面对共同的认识对象,医生和病人所关注的对象不同、认知结构不同、认知途径不同、处境不同,对疾病的体验完全不同。

医生是按照病理学、诊断学等科学的视角来透视和解释病人的疾病的,医生对疾病是一种充满理性的、研究性质的、外在的、置于自身之外的体察;而病人却是从正常生活受到了破坏的视角来看待自己的疾病状态,对疾病是一种切入身心的、受难性质的、内在的、身陷其中的体验。与其说疾病是医生和病人之间的一个共有的现实,不如说他们实际代表了两个截然不同的“实在”。医生和病人是从他们各自世界的语境来解读疾病的,要使医生和病人对疾病的体验有一个双方共享的平台,不是一件很容易的事情。

哲学家舒尔茨曾经强调,一个人所关心的东西取决于他所从事的工作以及在他的生活中起作用的相关系统。医生的知识结构使他关注的事实是给予各种躯体症状的集合以本质上的限定,为此,他关注的主要是疾病过程本身、临床数据而不是病人的处境。通过对疾病信息的分析和综合,医生依循诊断标准将之归类于某种特定的病种,按常规予以治疗。有一定文化知识的病人也关注客观的临床数据,但更关注的是另外一种现实:他关注疾病可能带来的一切,并将这种体验与他自己未来生活的质量联系在一起:疾病会对他日常生活产生怎样的影响?在怎样的程度上改变了他的生活方式、限制了他的生命自由?对他的家庭将造成怎样的困难,使他的工作受到怎样的损失?使他的个人发展计划受到怎样的挫折?

疾病损伤了病人的机体结构和功能,更重要的是损害了病人的尊严,使病人觉得自己不再是原来那样活生生的“正常人”,疾病破坏了病人在现实生活中的整体感、确定感、控制感和行动的自由。在疾病状态下病人失去了原本熟悉的世界,程度不同地丧失了行动自由,不得不依赖他人,不得不改变自由状态下成为生命一部分的生活习惯和生活方式,不得不重新适应一个令人不快甚至是十分痛苦的环境。对于慢性病人而言,疾病甚至改变了病人生命的轨迹。

疾病改变了病人的感知方式甚至改变病人的性格。在病人的意识世界中,疾病成了病人心理感受最敏感、最强烈的焦点,疾病及其所包含的一切吸引了病人的全部意识与注意力。在病情体验中,病人感到个人隐私失去保护的尴尬,感受到个人的脆弱性,感到生命的不堪一击,感到自己熟悉的世界的不可捉摸和人生的不可预测。对于患完全恢复很困难的慢性病病人来说,疾病成为他们生存方式的内在要素,成为他们生命的一个永久特征,他们将伴随着疾病体验一直生活。而医生,往往会抱歉地说:“对不起,这种病在医学上还没有治愈的方法”。医生和病人的这种不同体验,不是一个不同知识水平或掌握的医学信息不对等所造成的简单事件,而是深刻内在的分歧,是医患冲突深层次的根源。

有的时候,面对疾病,医生和患者身心所承载的是完全不同的两个性质不同的存在。在医生的视野中,这可能只不过是他司空见惯的某一类疾病中的又一例,诊断对医生来说只是进行疾病的分类(例如,是胃癌而不是胃炎);而对于病人而言,这个独特的个人事件将改变他和他的家庭的正常生活,将使他们陷入痛苦之中。恶性的诊断结果,很可能就是一个幸福家庭走到尽头的宣判。重度伤残的病人最需要人文医学的阳光,因为病残并不是一个生理事件,对于病人而言,它是严肃的“本体论”问题,是生命怎样再以为继的问题。

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