第3章 中枢神经系统药理
【本章要点】
初级药剂员理解巴比妥类药物的作用特点和应用。掌握常用抗癫痫药的应用，解热镇痛药的基本作用和常用药物。重点掌握地西泮、氯丙嗪、硫酸镁、苯妥英钠、吗啡、杜冷丁、阿司匹林的药理作用和应用。
中级药剂员理解吗啡的不良反应，抗震颤麻痹药的应用，抗精神病药的分类和常用药物的应用。掌握巴比妥类药物的作用和应用，不良反应和解救，常用抗癫痫药的应用，解热镇痛药的基本作用、常用药物的应用，地西泮、氯丙嗪、苯妥英钠、阿司匹林的不良反应。重点掌握地西泮、氯丙嗪、硫酸镁、苯妥英钠、吗啡、杜冷丁、阿司匹林的药理作用和应用。
高级药剂员理解巴比妥类药物中毒的解救，人工合成镇痛药的应用。掌握巴比妥类药物的临床应用，不良反应；解热镇痛药的基本作用和常用药物的应用。重点掌握地西泮、氯丙嗪、硫酸镁、苯妥英钠、吗啡、可待因、杜冷丁、阿司匹林的药理作用、应用和不良反应。
药剂技师理解镇静催眠药、抗精神病药、镇痛药、解热镇痛药的作用机制。掌握巴比妥类药物的临床应用，不良反应和中毒的解救。重点掌握地西泮、氯丙嗪、硫酸镁、苯妥英钠、吗啡、可待因、杜冷丁、阿司匹林、醋氨酚的药理作用和应用，不良反应、用药注意事项和禁忌症。
3.1镇静催眠、抗焦虑药
3.1.1苯二氮类
地西泮（安定）
【药理作用及临床应用】
（1）抗焦虑作用地西泮对焦虑症或焦虑状态具有高度选择性，在不引起镇静的小剂量就对病人的焦虑、紧张、恐惧、不安及失眠等症状有显着改善作用。地西泮是临床上治疗焦虑症的首选药。
（2）镇静催眠用地西泮后易入睡，睡眠时间延长。其耐受性、成瘾性和快动眼睡眠反跳、多梦现象均比巴比妥类轻，治疗指数高，目前已取代了巴比妥类等作为镇静催眠的首选药以及用于麻醉前给药。
（3）抗惊厥、抗癫痫地西泮静注是治疗癫痫持续状态的首选药物。临床上还可用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热和药物中毒引起的惊厥。
（4）中枢性肌肉松弛临床上可用于缓解脑血管意外等中枢神经病变所致的肌僵直。
【不良反应及注意事项】地西泮及其他苯二氮类药物治疗指数大，毒性低。长期大量服用仍可产生耐受性和依赖性，久用突然停药可引起戒断现象，地西泮易通过胎盘和进入乳汁，临产妇和乳母、青光眼应禁用。
【用法】片剂（2.5mg；5mg）：镇静抗焦虑2.5～5mg/次，3次/d；催眠5mg/次，睡前服。注射剂（10mg/2ml）：5～10mg/次，肌注、缓慢静注或静滴。
硝西泮（硝基安定）
本药抗癫痫作用强，有显着的催眠作用，无明显后遗效应。主要用于各种失眠及癫痫。
【用法】片剂（5mg）：催眠5～10mg/次，睡前服。抗癫痫5～30mg/d，分3次服。极量：200mg/d。
氟硝西泮（氟硝安定）
为较强的镇静催眠药，亦有较强的肌肉松弛作用。可用于失眠，催眠作用开始快，可持续5～7h。也可用作静脉麻醉药。
艾司唑仑（舒乐安定）
镇静催眠作用比硝西泮强2～4倍，用于焦虑症、失眠、麻醉前给药和癫痫。
氟西泮（氟安定）
口服吸收快，其体内活性代谢物消除慢。催眠起效快、维持时间长，主要用于失眠。
三唑仑
口服吸收迅速，达峰时间短。半衰期短，消除快，作用较地西泮强，镇静催眠作用尤为显着，主要用于失眠症。
3.1.2巴比妥类
巴比妥类药物因结构不同，其作用时间的长短，维持时间的久暂也不相同。一般将巴比妥类药物分为长效、中效、短效和超短效四类。
【药理作用】
巴比妥类随剂量增加对中枢抑制的程度逐渐加深，小剂量镇静，增加剂量可催眠，较大剂量可抗惊厥甚至麻醉。硫喷妥钠可做静脉麻醉、诱导麻醉或基础麻醉。苯巴比妥常用于麻醉前给药。苯巴比妥有特异的抗癫痫作用。巴比妥类引起的睡眠，是使快波睡眠时相明显缩短，可减少做梦的机会，但久用停药可出现明显延长快波睡眠，出现多梦。
【不良反应及应用注意】
（1）一般不良反应为头晕、困倦、精神不振等后遗效应，长效类最易产生。
（2）长期使用可产生耐受性，长效类苯巴比妥是肝药酶诱导剂，加速了自身的代谢，使药效减低。
（3）长期应用可产生依赖性，成瘾后突然停药可产生戒断症状，包括不安、震颤、精神失常及癫痫发作。
（4）急性中毒（中毒量巴比妥）可表现为昏迷，反射减弱，严重者呼吸高度抑制，血压下降，甚至休克，肾功能衰竭。最后病人可死于呼吸麻痹。抢救措施除洗胃，减少继续吸收外，主要维持呼吸和循环功能。应用碳酸氢钠碱化尿液，加强利尿可促进药物排除，这对长效类巴比妥最有效。
3.2抗精神病药
这类药主要用于治疗精神分裂症，也可用于躁狂抑郁症的躁狂症状。也称这类药为抗精神分裂症药。根据化学结构可将其分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他类。
氯丙嗪（冬眠灵）
【药理作用】
（1）抗精神病作用精神病人服药后，能迅速控制兴奋躁动的临床症状，而不引起过分中枢抑制；连续长期用药，可使精神分裂症病人消除幻觉、妄想，理智恢复，自理生活。
（2）镇吐作用氯丙嗪有强大的镇吐作用，但氯丙嗪对刺激前庭引起的呕吐无效。
（3）对体温调节的影响氯丙嗪对下丘脑体温调节中枢有较强的抑制作用，使体温调节失灵，引起恒温动物的体温随环境温度的变化而变化。用药后，辅以物理降温，不但能使高热者的体温降低，而且能使正常者的体温降低。反之，在高温环境中则可使体温上升。
（4）对内分泌系统的影响可致催乳素分泌增加，使乳房增大、泌乳及停经。使垂体生长激素、促肾上腺皮质激素和促性腺激素的释放减少。
（5）对植物神经系统的影响高剂量氯丙嗪明显阻断a-受体，可翻转肾上腺素的升压作用，也能抑制血管运动中枢和直接扩张血管，对心脏有一定抑制作用，可致外周阻力降低，心输出量降低，血压下降。也可阻断M-受体，产生抗胆碱作用。
【临床应用】
（1）精神病主要用于治疗精神分裂症。
（2）止吐用于治疗多种疾病（妊娠中毒、尿毒症、癌症、放射病等）和一些药物（吗啡、洋地黄、四环素等）所致呕吐。但对晕动病所致的呕吐无效。也可用于顽固性呃逆。
（3）麻醉前用药氯丙嗪能加强其他中枢抑制药的作用。
（4）人工冬眠与哌替啶、异丙嗪等药配伍组成冬眠合剂。用于“人工冬眠”疗法。可用于严重创伤或感染、高热惊厥、中暑、破伤风、甲状腺危象等的辅助治疗。
【不良反应】
（1）锥体外系反应主要表现有：①震颤麻痹综合征；②急性肌张力障碍；③不能静坐，表现为坐立不安，反复徘徊；以上三类症状都可用抗胆碱药苯海索等缓解。④迟发性运动障碍，抗胆碱药反可使之加重。
（2）精神方面服用氯丙嗪开始的几周内，约有80%病人出现过度的镇静。
（3）植物神经与内分泌方面可致口干、便秘等；扩张血管，易引起体位性低血压，多发生于药物剂量较大或注射给药的病人。长期应用可致乳房增大、停经、泌乳及不育症等。
（4）过敏反应常见有皮疹、接触性皮炎及光敏性皮炎。有粒细胞缺乏症等。
（5）局部刺激性应深部肌注。
【禁忌证】禁用于癫痫病史者。昏迷及严重肝、肾功能不全者禁用。有心血管疾病的老年人慎用。
【用法】片剂，口服：150mg/次，600mg/d。
3.3抗惊厥药和抗癫痫药
3.3.1抗惊厥药
惊厥是由疾病或药物等多种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主地强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。常用抗惊厥药有巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁等。
硫酸镁
【药理作用和临床应用】
（1）导泻硫酸镁口服很少吸收，在肠道以离子形式存在，使肠内渗透压升高，增加了肠内的水分和容积，刺激肠壁而引起泻下作用。临床用于急性便秘，促进肠内毒物和虫体的排出。
（2）利胆口服硫酸镁可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆总管括约肌松弛、胆囊收缩，促进胆汁排泄。临床用于阻塞性黄胆、胆石症和慢性胆囊炎。
（3）抗惊厥注射给药可用于各种原因引起的惊厥。
（4）降压注射给药可用于高血压危象，妊娠高血压综合症。
【不良反应】
血镁过高可引起中枢抑制，血压下降、呼吸停止以致死亡，可静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙对抗。
【用法】注射剂：①10ml∶1g；10ml∶2.5g。抗惊厥：一次1.25～2.5g，肌注或静滴。
3.3.2抗癫痫药
苯妥英钠
【药理作用和临床应用】
（1）抗癫痫大发作苯妥英钠对癫痫大发作和部分性发作疗效好，为首选药。缓慢静注可用于癫痫持续状态，但要注意注射速度不能过快，以免引起心脏抑制。本品对小发作无效，甚至增加发作次数，故应禁用。
（2）抗外周神经痛苯妥英钠可用于治疗三叉神经痛、坐骨神经痛等。
（3）抗心律失常主要用于室性心率失常。
【不良反应】
长期用药产生的不良反应有：
（1）胃肠道反应本品为强碱性，口服可致恶心、呕吐、食欲不振。
（2）神经系统反应偶见眩晕、精神紧张、头痛等。剂量过大时会出现小脑综合征（眼球震颤、共济失调），严重时可致精神错乱。
（3）造血系统长期用药可影响叶酸吸收和代谢而致巨幼细胞性贫血，也可引起粒细胞、血小板减少，罕见再生障碍性贫血。可用甲酰四氢叶酸钙治疗。
（4）过敏反应包括药热、皮疹，偶见严重皮肤反应如剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮。一旦出现这些反应，应立刻停药。
（5）其他长期应用可发生齿龈增生，发生率约为20%。本品可加速维生素D代谢，引起低钙血症、软骨病、佝偻病等。妊娠初期偶可致畸，故孕妇禁用。
【用法】片剂：100mg。口服，2～3次/d，50～100mg/次。注射剂：2ml∶100mg。极量：0.3g/次，0.6g/d。静脉注射。
卡马西平（酰胺咪嗪）
【药理作用及临床应用】对复杂部分性发作（如精神运动性发作）有良好疗效。对大发作和单纯部分性发作也为首选药之一。
卡马西平对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。
【用法】片剂：100mg。口服，开始2次/d，100mg/次，以后逐渐增加。
苯巴比妥（鲁米那）
【药理作用及临床应用】
苯巴比妥对癫痫大发作和单纯部分性发作效果好，对癫痫持续状态，在用地西泮控制惊厥后，可用本药0.1～0.2g肌注以维持疗效。
【不良反应】苯巴比妥过量可致共济失调，手足及眼球震颤。儿童长期应用可影响智力发育。本药对肝功能有一定损害作用。少数病人发生过敏反应。长期应用可成瘾，突然停药有时可出现戒断症状，停药或改换其他药物时应减量渐停，不可骤停。
【用法】片剂：10mg。口服，镇静：15～30mg/次，3次/d；催眠：60～100mg/次，睡前口服。最大剂量60mg/次，3次/d。
乙琥胺
乙琥胺是癫痫失神发作（小发作）治疗的首选药。
【用法】胶囊剂：0.25g。口服，儿童：15～50mg/kg/d；成人：2～3次/d，0.5g/次。
丙戊酸钠
【药理作用及应用】丙戊酸钠对各型癫痫均有不同的疗效。对癫痫大发作、小发作、精神运动性发作均有治疗作用，对失神发作疗效优于乙琥胺，但因丙戊酸钠有肝毒性，故不作为首选药。
【不良反应】剂量过大或用药过久可引起肝损害。
【用法】片剂：100mg。糖浆剂：1ml∶50mg。
地西泮
本品除具有镇静催眠、抗焦虑作用外，还可用于癫痫持续状态的治疗。地西泮静脉注射对癫痫持续状态疗效好，因此被列为首选药。
【用法】注射剂：2ml∶10mg。用于癫痫持续状态，5～10mg，静脉注射。
氯硝西泮
氯硝西泮对各型癫痫均有效。本品对失神发作有良好的治疗效果，可减少发作或完全中止发作；本药还可用于肌阵挛性发作的治疗；静脉注射可用于癫痫持续状态。
