乙医师我同意原发性血小板减少性紫癜（ITP）的诊断。但是，本例对糖皮质激素、免疫抑制剂和danazol等治疗的疗效差，临床上仍有反复严重出血现象，故也称之为难治性ITP。诊断ITP除病史和症状外，实验室检查也甚为重要，其中血小板寿命测定（plateletlifespan，PLS）是诊断ITP的最有价值的单项实验指标。Kelton（1982）提出打分式诊断ITP的标准中规定血小板寿命缩短占2分；日本厚生省特发性血小板减少性紫斑病调查研究班制订的诊断ITP的标准中规定，血小板寿命＜3d可以确诊ITP，4～7d为疑诊ITP，＞8d可以排除ITP；首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议（1986）修订的诊断ITP的标准中，也提出血小板寿命缩短作为诊断指标之一。测定PLS目前有两类方法：①放射性核素法：将新鲜全血450ml，用ACD75ml抗凝，分离富含血小板血浆（PRP），并用51Cr或111In标记，再输入病人体内。注入身体后头3d每天2次、注入后4～8d每天1次取静脉血用计数仪测定放射性。此法测定正常人PLS为9.9±0.6d（范围为8～12d）。②非核素法：又有丙二醛（MDA）和血栓素B2（TXB2）测定法两种。它们的原理是：在磷脂酶A2作用下，血小板膜磷脂释出花生四烯酸（AA）。在环氧酶作用下，AA转变为过氧化物（PGG2／H2），后者生成稳定的最终产物MDA；然而，在血栓素合成酶作用下，PGG2／H2生成不稳定的TXA2，TXA2又可转变为稳定的最终产物TXB2。阿司匹林（ASA）通过乙酰化作用抑制环氧酶从而阻断AA的代谢和MDA、TXB2的产生。然而，被ASA抑制的血小板在整个生存期内都不再产生MDA、TXB2。但是，停服ASA后，只有从巨核细胞新生成的而又进入循环血液的血小板才能进行AA的正常代谢，重新产生MDA、TXB2。因此，测定MDA、TXB2产量恢复到受抑制前水平所需的时间，便可推算出血小板的寿命或称血小板生存时间。文献报道，MDA法测定PLS的正常参考值Stuart等为8.8d，Nieminen等为8.0d，我院为7.23±0.06d，徐静山等为10.9±4.19d，周凤鑫为6.42±1.04d。然而在慢性ITP患者中，PLS缩短，Stuart等报道为4.94±2.38d，徐静山等为4.67±0.75d，周凤鑫等为5.48±0.64d，我院为5.22±1.76d。PLS缩短的原因多数作者认为与血小板抗体和单核—巨噬细胞功能有关。Kelton等指出，PAIgG升高而单核—巨噬细胞功能正常者，其PLS缩短；PAIgG升高而单核—巨噬细胞功能减低者，其PLS则正常。然而血小板破坏的速度愈快，PLS则愈短。PLS对ITP的分型和血小板减少的鉴别诊断也有重要价值。急性型ITP患者的PLS一般为1～2h，慢性型ITP则为数天。据报道，随治疗而缓解的ITP患者，其PAIg降低，血小板升高，PLS也延长，因此PLS又是观察疗效和判断预后的指标。但是，PLS对ITP下的诊断并非是特异的。有报道，PLS缩短还见于药物免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、系统性红斑狼疮、播散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等，甚至于在血栓前状态和血栓性疾病中PLS也可以缩短。本例患者未测定PLS，其原因是：①放射性核素法要注入同位素，用血量甚大（450ml），反复抽血（共11次），要用特殊的设备等；②MDA法或TXB2法要建立MDA和TXB2D的测定方法，也需每天抽血1次连续8d，得出测定结果需8～9d的时间。因此，这些方法难以被接受，在临床上也不适用，故本病例未作测定。
丙医师本例可以肯定诊断为ITP慢性型。由于血循环中PAIgG和PAIgA增高引起血小板破坏增多而导致血小板减少而出血。反复出血可发生缺铁性贫血。患者为年轻女性，应排除风湿性疾病；尚需做Coombs试验以排除Evans综合征。患者在病程中先后用强的松、VCR、硫唑嘌呤、达那唑及大剂量维生素C治疗未能取得完全缓解，血小板维持在（20～40）×109／L，出血症状明显，因此我认为今后的治疗应取如下措施：应把治疗目标放在逐渐减量强的松的情况下改善出血症状，争取比较持久地维持血小板在安全水平（＞30×109／L），可选用以下药物中的2～3种联合服用：氨肽素1～2g，每天3次；江南卷拍片5片，每天3次；昆明山海棠2片，每天3次；莫昔芬10mg，每天3次，均联服2～3个月。有效时可继续服用。如无效，患者经常有较严重的皮肤、黏膜出血，甚至有颅内出血危险时应考虑脾切除术。我院脾切除的缓解率（71％）高于现有其他治疗，但也有部分患者脾切除后血小板一过性上升，手术后1～6个月内降至术前水平，其中多数患者出血症状改善，有的未再服药而血小板上升达（50～100）×109／L水平，也有患者血小板不上升，因无明显出血症状而停药观察。少数病例脾切除后出血症状仍然严重，血小板＜10×109／L，可静滴大剂量丙种球蛋白，按0.49／（kg·d），用5d，出血症状可迅速改善，我们的10例中有8例血小板上升，紧急情况可得解除。但因血小板的上升仅能维持7～28d，又因丙种球蛋白价格较高，药源也较紧张，建议作为急救用。也可采用血浆置换，每次2～3L进行3～5次，有明显效果。如无静滴丙种球蛋白或血浆置换的条件，对于难治性ITP可考虑联合化疗（COP，HOP方案）。近来报道的抗Rh球蛋白静注以及环孢霉素A、干扰素和抗淋巴细胞球蛋白等疗法仍处于实验阶段，故本例暂不考虑采用。
丁医师本例为ITP患者，经长期强的松治疗（45mg／d）无效，其后经长春新碱（VCR）、达那唑、硫唑嘌呤等治疗出血症状及血小板数仍无改善。按此情况，患者应做脾切除治疗。几乎所有慢性ITP患者血中PAIgG增加，并与血小板的破坏率及减少程度平行。业已证实，这类血小板抗体主要在脾内生成，并被巨噬细胞破坏，切除脾脏可减少血小板抗体生成，同时消除血小板的主要破坏场所，故是慢性ITP的一种重要的治疗方法。PAIgG亦可能从骨髓产生，在肝脏和骨髓内也可破坏附有PAIgG的血小板，致使少数ITP患者切脾无效。因此，ITP患者切脾治疗应考虑以下问题：ITP患者切脾治疗的适应证和禁忌证。脾切除的适应证是：①慢性ITP反复发作，病程6个月以上，病情中等或严重，年龄5岁以上，内科治疗（包括皮质激素）无效，或对激素依赖者〔需要强的松＞30mg／d才能使血小板保持在（50～100）×109／L以上，出血症状才能消失〕；②怀孕6个月以内，有严重出血；③急性型ITP用强的松或加用大剂量丙种球蛋白治疗无效，而出血严重，危及生命（如颅内出血）时，可行紧急脾切除术。脾切除的禁忌证主要是：①首次发病病例，尤其是儿童急性型患者，多能自行缓解；②2岁以下儿童，脾切除后易有暴发性感染；③后期孕妇患者，胎儿病死率达25%；④严重心肺疾病不能耐受手术者。本例符合上述脾切除适应证，无手术反指征。ITP脾切除的疗效问题各家报告脾切除后的缓解率为75％～90％。张源慧等报告130例ITP脾切除效果（内120例为慢性型），术后1个月内127例好转，其中6例颅内出血者5例缓解；112例（86.2％）血小板计数升至100×109／L以上。术后2～3个月的近期有效率为83.08%；对67例脾切有效者随访1年以上，8例（26.87％）复发。一般认为，青少年患者及病程≤6个月者疗效较好；术后需用大剂量强的松才能使血小板维持在50×109／L者术后效果不佳。本例系青年患者，但病程已逾6年，长期用较大剂量激素血小板仍波动于（20～40）×109／L。但也有人报告病程及术前对强的松有无反应皆不影响切脾疗效。故本例脾切除后的结果可能是：①疗效良好；②有一定效果，症状及血小板数较术前好转；③无效，此可能性较小；④术后好转后复发。约有30％的患者复发，复发后部分病例经强的松、氨肽素等治疗仍有效，部分自发缓解，复发后的再缓解率为58.8％。副脾是导致复发的主要原因，副牌发生率为10％～40％，用99锝扫描或111铟检查可发现副牌。此外，脾有移除红细胞HowellJolly小体的作用，脾切除后如查不到该小体，则提示有副脾存在。一般在脾切除后1～3d血小板开始回升，7～14d达高峰。术后1～3d血小板升至100×109／L以上和血小板高峰＞400×109／L者，将预示手术会有良好效果。但若术后血小板急剧升至800×109／L以上时，应警惕血栓形成的危险。脾切除后数日，PAIgG迅速下降，出血症状缓解或消失，血小板寿命通常在5～8d内恢复正常。
术前、术中的处理：本例术前长期使用强的松，已出现柯兴氏面容，估计肾上腺皮质功能已受抑制。为增加手术安全性，可在手术前后短期内适当增加强的松量（为60～80mg／d），术前3d及术中一部分激素剂量可改为氢化可的松静滴。术前、术中输新鲜血或血小板悬液，有条件时术前静脉输入大剂量人丙种球蛋白，可使血小板增加，提高手术的安全性。术前准备亦可用VCR。
术后并发症：脾切除后并发症一般低于5%，主要是感染，如肺炎、膈下脓肿、败血症等。本例长期使用激素，并用过VCR、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，免疫功能已受到一定抑制，术前术后使用有效抗生素以预防感染是必要的。
