（Wegener肉芽肿）
病历摘要
吴某某，男性，26岁。因周身浮肿1年、视力下降半年、高热4个月于1989年10月13日入院。1988年9月无明显诱因出现发冷、流涕。次日眼睑浮肿，相继尿少，周身浮肿，腹水，尿蛋白（++++），用中药与利尿剂后浮肿消退，尿蛋白（+）。10月17日劳累后复发，肾活检提示：“局灶性节段性肾小球硬化”。经环磷酰胺、强的松治疗2个月，病情缓解，尿蛋白（-）。1989年4月23日，左眼睑红，1周后视物模糊，眼科检查为“左眼葡萄膜炎，右眼蛋白尿性视网膜病变”。因化验尿蛋白（++++）转泌尿内科，按“原发性肾病Ⅱ型”用环磷酰胺，强的松治疗2周后尿蛋白转阴性，激素减量。6月13日左眼痛加重，考虑“继发性青光眼”，行左眼睫状体冷凝术，术后视力丧失，并出现弛张高热。B超及CT检查为左眼内占位病变，病理检查为“坏死性炎症，肉芽肿性疾病待除外”。8月7日胸片疑为粟粒性肺结核。9月3日后出现抽搐，意识丧失5~6min，尿、便失禁，发作2次。腰穿2次，脑脊液无异常，转结核医院系统抗痨治疗2月余无效，右眼视力逐渐下降，仍不断抽搐，遂收入呼吸内科。病后无明显消瘦、咽痛、鼻衄及咯血。既往健康，无烟酒嗜好。
体格检查体温37℃，脉搏82次／min，血压18/12kPa，呼吸20次／min。右眼睫状充血，视力可见眼前手动；左眼混合性充血，光感消失。眼底镜检查，左侧窥不清，右视网膜平脱，有散在出血灶。双鼻甲肥大。双肺未闻及干、湿啰音。心音正常。肝肋下3.0cm，脾肋下3.0cm。
辅助检查血红细胞4.25×1012/L，血红蛋白135g/L，血白细胞7.7×109/L。谷丙转氨酶正常。血钾3.7mmol/L，血钠134mmol/L，血氯100mmol/L，血钙3.0mmol/L，血镁1.3mmol/L，血磷1.5mmol/L。血浆蛋白电泳：白蛋白63.8%，α1球蛋白0.5%，α2球蛋白9.7%，β球蛋白1.8%，γ球蛋白19.2%。尿、便常规、血沉、抗“O”、乳酸脱氢酶及其同功酶、类风湿因子、LE细胞、循环免疫复合物、补体C3、血、尿FDP均正常。1/2000PPD试验直径7mm（+）。痰查抗酸杆菌多次（-），血清抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性。心电图：窦性心动过速。B超：肝、胆、脾、双肾无异常。X线胸片：双肺弥漫分布小结节影，以中下野为多，肺门不大。头部CT：于3~9层中线两旁近颅板处见多数大小不等的小圆形高密度灶，边缘清楚，周围有水肿带；右侧额叶近颅板处见分叶状高密度灶，前缘与颅板相接；脑室、脑沟、脑裂未见异常。纤支镜检查各支气管通畅，右中叶支气管口发红；刷检未见抗酸杆菌及瘤细胞；病理为黏膜下间质轻度水肿，有少数淋巴细胞浸润，未见血管炎改变。支气管肺泡灌洗液（BALF）：细胞总数0.6×106/L，分类：巨噬细胞0.56，淋巴细胞0.42，嗜酸性粒细胞0.02，OKT453.3%，OKT836.8%，OKT4/OKT8为1.45。
讨论
甲医师本例有如下特点：①男性，以肾病起病；②病程中多脏器受累；③眼部病变后即出现神经系统症状；④双肺中下粟粒样结节影；⑤脑CT可见多发结节灶；⑥血α球蛋白轻度升高。故有肾病综合征存在。眼部病理最支持Wegener肉芽肿（WG），但也有不符合之处。如WG很少出现肾病综合征，肾脏受累多呈暴发性；眼部病变多为结、角膜炎。典型者多为上、下呼吸道、肾、肺三联征。第二考虑结节性多动脉炎。眼、肺病变均符合此病改变，同时有心动过速。患者无皮肤、肌肉、血压、血沉的改变，脑内多发结节病灶仅用PAN不易完全解释，可能为以肾病综合征起病的PAN伴发血行播散性肺结核。
乙医师根据病情，首先应考虑血行播散性肺结核，该病时肾、眼、肺、脑同时或先后受累。单纯大量蛋白尿而无红白细胞，周身浮肿，肾脏症状出现后10个月，肺内才出现弥漫性小结节影，肾活检未发现结核证据，用环磷酰胺、强的松有效，可除外肾结核。眼眶坏死性炎症，血ANCA（+）均不符合结核病。本例CT检查未见脑实质结节，脑脊液正常，可除外血播结核引起的脑病变。肺粟粒结核也有不支持处：①患者肺部小结节直径大都在4～5mm，分布不均，中下野较多。②如是应用激素及环磷酰胺引起的血行播散性肺结核，病灶密度应较均匀。③两次纤支镜检查支气管内膜无结核病变，刷检及BALF未找到抗酸杆菌。多器官受累于PAN和WG中均可见到。但PAN很少累及眼部，眼眶的坏死性炎症往往是WG的特征性改变；而肺、脑、肾、眼的改变为血管炎性病变所致。
丙医师尿蛋白达每日7~8g，虽有高热，但精神状态较好，当时认为属继发性肾病综合征。用环磷酰胺、强的松后，效果较好，可能是WG肾脏受累的表现。
丁医师通过本例认识到肾病综合征可以是其他疾病的早期表现。
戊医师患者肺部的粟粒样小结节影，随着治疗逐渐吸收，近期胸片已无明显异常；病程中脑CT呈多发环形结节影，周围水肿较重，近日复查脑CT，病灶部分消失。胸片及脑CT均符合肉芽肿样改变。脑CT中该种表现也可见于多发性脑脓肿，必须结合临床判定。
己医师WG的病理改变为坏死性肉芽肿伴血管炎，典型表现有上呼吸道、肺病变和肾小球肾炎。确诊须靠活组织检查，不典型病例易与血管炎症病混淆。1985、1989年对该病研究发现血清中存在一种自身抗体，在活动期滴定度很高，并证明为专一抗中性粒细胞浆抗体（ANCA），其他血管炎疾病不出现ANCA。本例1989年8月查ANCA（+），用免疫抑制剂治疗后，再次查ANCA（-）。遗憾的是未做稀释效价测定。
庚医师患者诊断为WG，但应注意：中下肺野的粟粒性结核也可见到，眼部病变往往是结核病变之一，这两者不能作为否定结核存在的条件。有人报告WG肾损害占85%，中枢神经系统表现不多见。
辛医师患者以肾病起病，继之出现眼部病变，其病理提示为血管炎性肉芽肿病变的可能。患者不像结核病，其胸片中粟粒样结节影之间存在有网状影不符合。系统抗痨无效，强的松、环磷酰胺使病情缓解，脑脊液正常及脑CT多发结节样改变等。近日复查，患者明显好转，说明治疗有效。据文献报告，WG脏器受累肺占94％，肾占85％，无上呼吸道受累者仅6%。国内报告以肾脏起病者仅占3%，治疗前几乎均有血沉增快。目前治疗药物主要为环磷酰胺和强的松。有人提出CTX的应用时间依病情而定，至少1年，以后逐渐减量，强的松可以初始剂量应用2~4周后，渐改为隔日口服或减量。
壬医师WG是：①上和下呼吸道坏死性肉芽肿病变；②坏死性肾小球肾炎；③小动脉和小静脉受累的系统性血管炎为特征的疾病。根据Liebow的血管炎肉芽肿病谱分类：具备①和②项者为典型病例，无肾脏受累者为局限型，但如仅有上呼吸道局部坏死病变，应考虑中线肉芽肿。本例临床表现具有肺部弥漫、多发性病变，球后病变导致突眼，眶部活检呈血管炎坏死肉芽肿所见和中枢神经受累，据报告后者的发生率为25%~50%。因脑实质肉芽肿病变，有报告发生脑血管意外者。
癸医师本例是不太典型的WG。X线胸片所见是以中下野为主弥漫性粟粒样小结节影，这在肺WG中甚为少见。WG病的X线常有如下4种表现：①典型肉芽肿型表现为大片状点状影或团块状影，其特点为多形、多发、多变，可形成空洞；②急性渗出型；③纤维瘢痕型；④为②与③的混合型。本例肺X线所见不符合上述4种类型的特点。这种弥漫性粟粒样结节影很可能是WG尚未形成肉芽肿的肺泡壁毛细血管炎的X线征像。据文献报道，本病36%肺部存在含铁血黄素沉着，本例肺部X线所见不能除外此种可能。可惜未做肺活检。本例可否诊断为结节性多动脉炎？回顾PAN与WG的关系，对本病的认识是有帮助的。1938年Wegener发现本病的三主征（上、下呼吸道，肺、肾病变）时，以PAN的诊断做了报道。1950年本病才从PAN中分辨出来而命名，足见两者的渊源关系。两者均在全身性血管炎病理谱中，本例之不典型也在于此。根据Godman、Churg提出的病理学诊断标准（①上下呼吸道坏死性肉芽肿与血管炎；②不同程度的周身血管炎；③局限性坏死性肾小球肾炎），本例眼部病理已证实坏死性肉芽肿，因此诊断为WG是合适的。
关于本病的分类既往用Deremee的临床分类。1987年Lehman提出反映病情及预后的新临床分类，即以受累脏器的多少分为4级。Ⅰ级为单独脏器受累；Ⅱ级为某一脏器加肾受累；Ⅲ级为不包括肾脏在内的其他两脏器受累；Ⅳ级为3个脏器受累；本例属IV级，为重症WG。本例首选治疗药物为CTX，Faucl报道CTX治疗，88%的患者获得疗效，平均存活为4年。CTX疗程尚无具体规定，可长达1年至数年；也可用8周CTX后，再用小剂量糖皮质激素治疗8～16个月。近年又有报道，使用磺胺增效剂TMP获得疗效者，其机制不明。本病可伴发恶性肿瘤、癌前综合征、皮肤癌等。
（中华医学会辽宁呼吸学会王晓非等）
