（马凡氏综合征）
病历摘要
患者女，43岁，农民。因心悸气短3年加重2个月前于1986年11月22日上午入院。3年前无明显诱因自觉心悸气短，做心电图示“心动过速”未予治疗，但仍能从事日常工作。1年前因劳累病情加重伴胸闷咳嗽，在当地诊断为“风心病”，间断服用地高辛无明显缓解，进行性呼吸困难，体力日趋下降，仅能料理家务。2个月前以惊吓为诱因，心悸气短明显加重、咳白色泡沫状痰，气喘不能平卧，伴尿少水肿。于当地医院间断应用西地兰、氨茶碱及心痛定无效而入我院。其母身高1.70m，56岁时因劳累而突然死亡，死因不清，父健在，兄妹7人最高1.83m。
体格检查体温36.2℃，脉搏86次／min，血压21.2／10.6kPa，瘦长体型，无紫绀、黄染及皮疹。头颅无畸形，颧弓不高，瞳孔等大，无虹膜震颤。颈软可见颈静脉怒张。肝上界在第四肋间。两肺未闻干湿啰音。心尖搏动弥散在左锁骨中线外第六肋间，心律齐，心率122次／min，心尖部可闻Ⅲ级收缩期杂音并向左腋下传导、无震颤，可闻及舒张期奔马律，心底部可闻收缩期喷射性杂音和舒张期杂音，并可扪及收缩期震颤。周围血管征（+），左侧桡动脉搏动略弱，足背动脉搏动正常。肝大肋下1.5cm，质软，轻触痛，脾未触及，腹水征（-），手足指（趾）细长，身长1.72m，中指距1.74m，上身长81cm，下身长91cm，腕征（+），下肢轻度水肿，巴彬斯基征（-），膝腱反射正常。
辅助检查心电图示左室肥厚劳损，扇扫示左室增大（69mm），主动脉根部增宽（49mm），升主动脉明显增宽（73mm），未见明显夹层现象，可见二尖瓣前叶舒张期扑动。初步诊断主动脉瓣关闭不全及狭窄，全身衰竭，马凡氏综合征？
入院后予以利尿、强心及扩血管等治疗，一般情况尚好。21时许自述胸闷、咳嗽、气短加重，无胸痛，给予安定并持续吸氧后入睡。凌晨2时突然呼吸困难、咳嗽、咳白色黏液痰、恶心并呕吐1次，无咯血。当时脉搏90次／min，呼吸36次／min，血压左上肢12.5／5.3kPa，右上肢12.6／5.5kPa，左下肢21.1／7.9kPa，右下肢38.9／9.9kPa，面色苍白，额部冷汗，无明显紫绀，两肺未见异常体征，心律齐。经给氧、利尿、强心等急救措施，病情继续恶化，早6时ECG示各导联QRS增宽，Tv3、v5较高尖呈室内阻滞，于6时25分呼吸停止，5min后心跳停止。
临床讨论
病例特点（1）女性，43岁。间断性心悸、气短3年，呼吸困难、不能平卧、水肿2个月。（2）心底部可闻及Ⅲ级以上收缩期喷射性杂音及舒张期吹风性杂音，并可扪及收缩期震颤，心尖部可闻Ⅲ级收缩期杂音及舒张期奔马律，周围血管征阳性，左侧桡动脉搏动减弱，下肢血压明显高于上肢，右下肢高于左下肢。（3）体型瘦长，中指距大于身高，下半身长于上半身，指趾细长，腕征阳性。（4）心电图示左室肥厚劳损。扇扫示左室增大，主动脉根部及升主动脉明显增宽，二尖瓣前叶扑动。（5）尽管突然出现极度呼吸困难但两肺无啰音。
根据以上特点讨论如下：
患者系中年女性，心底部可闻双期杂音，伴收缩期震颤，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，首先应想到风心病。然而临床上单纯主动脉瓣病变极少见，几乎100％的风心病都侵犯二尖瓣，并以二尖瓣狭窄为主要表现，尤其是女性。本病例心尖部未闻及舒张期隆隆样杂音，扇扫也未见特征性二尖瓣狭窄征象，病人也无风湿病史，而四肢血压不一，难用风心病解释，因此风心病诊断不能成立。
本病例有主动脉增宽，主动脉瘤形成，主动脉瓣关闭不全，脉搏不等及上下肢血压差别过大，需想到大动脉炎的可能。大动脉炎主要侵犯动脉系统，引起血栓形成及闭塞，进而引起组织缺血。但大动脉炎是血管慢性进行性疾病，病程长且反复发作为其特点，这些均与本病例不符。
该患者有明确主动脉瓣关闭不全，上下肢血压不等，心衰治疗效果不佳，死亡较为突然，困此考虑主动脉夹层动脉瘤可能性较大。但病人始终无胸疼，这又不支持此诊断。
此外，典型马凡氏综合征应具备骨骼、心血管、眼三方面征象及家族史。本病例具备骨骼、心血管特征，其母身高1.70m，于56岁在劳累时急死，有可疑家族史，马凡氏综合征诊断大体成立。
患者病情加重是以呼吸困难为主要表现。并伴胸闷咳嗽，颈静脉怒张，肝大水肿等。死前突然出现极度呼吸困难、大汗及四肢湿冷等表现，曾怀疑主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉或破入心包，或大块肺阻塞，但与一般规律不符。国外曾有报道马凡氏综合征可累及肺动脉，结合病史、症状和体征，可否是马凡氏综合征累及肺动脉系统所致血栓栓塞性疾病？
病理讨论
尸检报告心脏重570g，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3~0.5cm，主动脉瓣略下垂，左右心室及右心房扩张，主动脉根部动脉壁呈椭圆形瘤样膨出扩张，大小为4cm×4.7cm×4.9cm，外观红褐色。扩张处内膜在距冠状动脉开口上方1.7cm处有一0.9cm×0.7cm破口。主动脉、胸腹主动脉、髂动脉、无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉及其分支中膜剥离，其内未见血肿，内膜光滑无粥样斑块。左上叶肺动脉支、双肺各肺段动脉支内均见血栓形成。光镜：主动脉及其分支血管中膜结构疏松，平滑肌减少，排列不甚规则，弹力纤维染色见坏死、断裂、缺失或排列紊乱失去正常结构，基质增多；黏液染色见成片蓝染区域，内膜增厚，纤维增生，内膜与中膜界限不清。中膜与外膜分离，外膜无明显异常。动脉扩张处中膜内有灶状出血。肺动脉及其分支病变基本同上。肺动脉内膜尚见成行排列的泡状细胞。肺小动脉内膜增生成嵴，突向腔内，且管壁中膜变薄处是瘤样扩张。左上叶肺及各叶肺段的动脉腔内均见血栓形成，有的已机化再通。周围肺泡呈肺气肿或肺不张改变，心肌肥大，肝脾是淤血改变；其他器官无明显异常。
病理诊断1.马凡氏综合征。2.肺动脉广泛血栓形成，肺气肿。3.升主动脉瘤。4.动脉夹层分离。5.左、右心室及右心房扩张、心肌肥大。6.肝脾淤血。
讨论本征1896年由Marfan氏提出，至1931年Weve氏确认其为显性遗传性疾病，并为中胚层组织的异常。本病致病基因在常染色体上，只要成对等位基因有一个是致病基因就可发病。家族发病率85％。本患者的3个儿子及2个女儿均有此征，而这5个人与正常人婚后所生子女9人中有6个人发病。甚有四代连续发病者。约15％无家族史，谓之散发性，有人认为这种情况是代表基因的突变。
病理变化局限在结缔组织，表现为弹力纤维退变和平滑肌改变。本例经验：马凡氏综合征病理变化以心血管系统最为突出，血管病变不仅限于中膜，也可累及内膜；病变可累及肺动脉，可能很严重。我们认为：动脉夹层分离和夹层动脉瘤在诊断本征上应有同样意义，可能只是病变程度不同或病理过程的不同阶段。
家族史、骨骼发育、眼和心血管的特征性病变为本征诊断依据。Winer指出具备其中两项即可诊断。有人做了超声心动图研究，发现本征主动脉根部瘤样扩张率很高。国内梁氏报道此项病变达91.3%，有特征性。
本征心血管并发症为30%~60％。但并发肺动脉广泛血栓形成尚未见报道。我们认为血栓形成的原因：（1）肺动脉内膜增厚、粗糙。（2）肺动脉管壁厚薄不均，中膜变薄处多呈瘤样扩张，因而血流缓慢。本例病史有较长时间反复呼吸困难，可能与反复血栓形成有关。本征预后不佳。患者多于30岁左右死于心衰、夹层动脉瘤破裂等。本例死于综合因素：一是肺动脉广泛血栓形成，肺动脉高压致右心衰竭，二是主动脉广泛夹层分离致各脏器缺血、功能障碍。
经验及教训
主动脉瓣病变的原因至今仍以风湿居多，但如仅有主动脉瓣关闭不全则往往并非风心病。马凡氏综合征并不一定心、眼、骨病变及家族史四项俱全，具备两项即可诊断。实际上以不全居多，只有心血管改变而无骨及眼异常者为不全型。该病发病率并不很低，国外估计在一般人群中可达1／10万。随着风心病日趋减少，其他病因致瓣膜病随之增加，这个趋势值得注意。感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化、老年退行性主动脉病变、多发性大动脉炎、白塞氏病均可导致主动脉瓣关闭不全。马凡氏综合征基本病理改变是主动脉中层囊性坏死，而主动脉瘤、夹层动脉瘤又为其常见的病理改变。本例主动脉及其分支有较广泛的中层剥离，主动脉根部有一破口，夹层动脉瘤诊断无疑。特殊之处是病人始终无胸痛。据统计无痛性夹层动脉瘤占5%~10％，其中多为马凡氏综合征。
病人生前有反复发作性呼吸困难，特别死前更为突出，按左心衰竭处理效果不好，尸解并无肺淤血及肺水肿，体检也无干湿啰音。病人2个月来右心衰很明显，疗效不佳，而尸检肺动脉血栓甚为广泛，其中不少为陈旧性血栓，并以血栓形成为主，这说明生前的呼吸困难及右心衰主要根源在于肺动脉广泛的血栓栓塞性病变。有相当一部分栓子来源于肺动脉本身，即肺动脉血栓形成。本例马凡氏综合征肺功能血栓栓塞性特征性病理改变及临床现象尚未见报道。
（大连医学院禹述志等整理）
