（坏死性筋膜炎并毛霉菌性感染）
病历摘要
患儿女，7d。1991年11月23日入院。胎龄36周+1，因胎儿窘迫行剖腹产。出生时面色青紫，经抢救后好转。其母有糖尿病，曾流产2胎，自然分娩3胎均死亡。其中一胎尸解为“肺发育不全”。入院前18h发现右腋下有一红肿区，中央有淤血、血疱和渗血，继之范围扩大，中央皮肤发黑。
体格检查体温36℃，心率140次／min，呼吸35次／min，体重2500g，头围32cm，胸围31cm。意识清楚，反应欠佳，哭声弱，面色尚可，前胸平。右腋下皮肤有5cm×6cm肿胀区，皮色暗红，中央见3cm×3cm紫黑区，已破溃，有少许黑色液性分泌物流出。肝锁骨中线肋缘下2cm，剑突下3cm。发病以来不进奶，无发热、呕吐及腹泻。
辅助检查Hb185g／L，RBC6.15×1012／L，WBC7.2×109／L，N0.69，L0.30。尿糖一次（++）、一次（+）、五次（-）。血糖3.9mmol／L。IgG2.77g／L，IgA232mg/L，IgM1210mg／L。淋巴细胞转化功能正常，血培养2次阴性。创面培养出大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，霉菌涂片（-）。创面组织病理检查示大量伊红色无结构组织，部分区域内可见变性坏死的炎性细胞。住院第10d创面长出霉斑，培养有毛霉菌生长。同时做血培养为金黄色葡萄球菌，血液真菌培养阴性，厌氧菌培养阴性。
入院诊断为新生儿坏死性筋膜炎。
经局部病灶切开引流，多次清除坏死组织，全身抗生素治疗，支持及免疫治疗，局部感染未能控制，坏死范围继续扩大至整个上臂、颈项部、胸壁。于住院第17d死亡。
讨论
讨论内容：①发病与母亲糖尿病有无关系？②IgG降低、lgM增高的临床意义；③坏死性筋膜炎的诊断依据；④感染来源及其发病机理；⑤合理的治疗原则；⑥主要死亡原因。
甲医师坏死性筋膜炎需与新生儿皮下坏疽区别。皮下坏疽多发生在容易受压处，常为单一的细菌感染；而坏死性筋膜炎的病变部位往往较深，常有较明显的诱因，并且为混合性感染。该患儿病变位于肢体部，深达浅筋膜，血培养、创面培养显示混合性感染，符合坏死性筋膜炎的特点。该患儿先天发育不足，其母患有糖尿病，易引起宫内感染。正常小儿IgM应在出生后3～6个月出现，而患儿7d即IgM增高，提示有宫内感染。另外免疫缺陷（IgG降低）也可能成为本病的诱因。综上所述，坏死性筋膜炎诊断较为明确，其发病机理是细菌导致皮肤、皮下、浅筋膜血管炎、血管栓塞坏死。对此病的治疗有不足之处，就其发病机理应早期行根治性扩创切除，直至组织出血处。同时应对需氧菌、厌氧菌、杆菌等联合应用抗生素，加强支持疗法。创面可用双氧水湿敷，而多个小切口引流仅是皮下坏疽的治疗方法。死亡原因是感染未控制。
乙医师坏死性筋膜炎是一种迅速发展的坏死过程，影响皮下组织和筋膜，并伴有全身毒性反应。国外文献报道其特点是年龄在6～20d，性别无差异，多发于四肢，局部先发红、发紫，再发黑。全身状况呈败血症改变，但可以没有发热。致病菌为混合性，对一般抗生素反应差，病程快，病情重，病死率＞85％。死亡原因是多重感染导致DIC、肾衰、MOF。该患儿基本符合上述特点，故坏死性筋膜炎诊断成立。鉴于患儿IgM增高、IgG降低，应考虑伴有异常两种球蛋白血症的可能，估计与母亲糖尿病有关。治疗上应切除全部坏死组织，同时应用多种抗生素。特别指出可静脉输注丙种球蛋白，提高其自身免疫力。
丙医师坏死性筋膜炎的治疗是切除坏死病变后用双氧水冲洗，并采用抗生素、激素以及支持治疗。
丁医师儿童坏死性筋膜炎中50％发生在新生儿，病死率很高，洛杉矶儿童医院报道8例中，死亡7例。母亲糖尿病是导致感染的原因。国外文献报道新生儿感染往往与母亲分娩时感染有关，尤其与家庭分娩有关。治疗原则。①早期彻底扩创；②合理抗生素治疗；③营养支持治疗。在此特别强调血清丙种球蛋白的支持治疗。1994年国外报道加用皮质激素、肝素可提高治疗效果。
戊医师尸检肉眼观：右腋下皮肤及皮下组织已基本不存在，肌肉呈暗红色，表面有明显渗血，刀切时非常疏松，坏死深且彻底。胸腔无积液，心脏向右轻度旋转，大血管无异常。肝脏明显肿大，下缘在左右肋缘下4.5cm。脾脏不肿大。腹腔中有少量暗红色积液，回肠有部分血管明显充血。
镜检观：腋下坏死肌肉有很多炎性细胞，纵切面有菌丝存在，菌丝呈分支状，侵犯血管壁，并有微血栓形成。肺泡明显充血，血管内有菌丝，周围肺泡间隔明显增宽。心脏未见异常。回肠充血，部分黏膜及黏膜下层有少量炎性细胞，肌层和浆膜层有粗大菌丝存在。肝小叶结构部分已不存在，代之以菌丝，周围有大量炎性细胞，并存在弥漫性霉菌性肉芽肿，汇管区血管也有菌丝侵犯。胸腺仅重2g（正常5g）。皮质中淋巴细胞几乎消耗尽，仅有散在囊样改变。胰腺胰岛明显增大，数目增多。肾脏血管空泡样改变，未见菌丝。菌丝经PAS特殊染色证实为毛霉菌。
病理诊断：①毛霉菌性感染，侵及皮肤、血管、肝、肺、肠道，皮肤肌肉大片坏死；②胰岛肥大；③胸腺退行性变；④肺出血。
己医师毛霉菌是一种条件致病菌，机体防御体系的功能状态是影响本病的重要因素。该患儿发生毛霉菌感染的原因可能是患儿母亲患糖尿病而形成新生儿期感染。新生儿免疫缺陷（IgG降低），可能存在宫内感染（IgM增高）。大剂量抗生素应用使机体常驻菌丛量减少或菌丛改变，导致霉菌黏附、增殖及扩散。通过这个病例，应吸取以下教训：①治疗关键是早期彻底扩创；②任何免疫功能受抑制的患儿或可能有免役抑制的患儿，出现病情进展或长期高热，抗生素无效时，应考虑扩散性霉菌性感染；③有霉菌感染时应全身应用抗霉菌药物，如大富康、酮康唑等。
庚医师请各位就坏死性筋膜炎和毛霉菌性感染的因果关系进行讨论。
辛医师这个关系比较难以鉴别，两者都有可能。根据前面所述可以是坏死性筋膜炎继发毛霉菌感染，也可以是原发毛霉菌感染。一般来讲，长期抗生素应用，大剂量化疗、严重的营养不良等可导致霉菌感染。该患儿估计开始是混合性感染，在大剂量抗生素应用下，感染没有很好地控制，又加上营养不良而导致继发性霉菌感染。如果在感染早期做霉菌培养，甚至做母亲的霉菌培养，就更有利于我们判断的准确性。
壬医师坏死性筋膜炎和坏死性皮肤黏膜霉菌病（如毛霉菌病）同属皮肤和软组织坏死性感染，在小儿较少见。发病后进展迅猛，预后差。该患儿病程17d，其间先后发生坏死性筋膜炎和毛霉菌病两种少见的坏死性感染，似乎时间过于短促，概率亦较小。该患儿早期清创时若做活检，可早期诊断及时治疗。
癸医师小儿霉菌感染很少，临床医师往往容易单纯注重对于一般细菌感染的治疗而忽视对霉菌的处理。通过这个病例应对感染问题有进一步的认识。在实际治疗中要警惕霉菌感染的可能。这个病例倾向于在坏死性筋膜炎的基础上再继发毛霉菌感染。
子医师霉菌致病率很低，在人体抵抗力下降时可发生。该患儿胎内感染，胰岛细胞增大，胸腺萎缩，有一定内在因素，所在考虑霉菌感染在先可能性大。
丑医师该患儿开始临床表现为坏死性筋膜炎，细菌培养为金黄色葡萄球菌，而后创面出现霉斑再作涂片有毛霉菌生长。我们应该尊重这个临床发现的客观表现。
寅医师该患儿感染没有固定的细菌，培养为多种细菌感染。其次胸腺很小，提示先天性免疫功能不足。治疗中大剂量使用各种抗生素无效，且病情急转直下，最后死于MOF。病理解剖为毛霉菌感染，多脏器霉菌性肉芽肿。从这几点支持原发性毛霉菌感染。
卯医师该患儿住院第10d创面长出霉斑，培养有毛霉菌生长，同时做血培养为金黄色葡萄球菌，无霉菌生长。从整个过程看，先为细菌感染，后再有霉菌感染，诊断应为坏死性筋膜炎，毛霉菌系疾病后期的合并感染。
（上海医科大学儿科医院陆毅群等）
