（近曲肾小管酸中毒症）
病历摘要
患儿男，第3胎第3产，33周早产，于1986年10月31日因产前拟诊“ABO溶血病”，于生后45min转入我科。其母第一、二胎分别因黄疸、青紫于生后1周内死亡。本次产前查母血抗AIgG1∶512。患儿及其母血型分别为“A”及“O”型。患儿血直接抗人球蛋白试验、释放试验、游离抗体测定均为阳性，于生后20h出现黄疸，胆红素最高值达205.2μmol/L（12mg／dl），经光疗及输血浆2周胆红素恢复正常。病程中并发肺炎，经多种抗生素治疗后体温正常，肺部啰音消失、胸片示炎症吸收。但由于患儿精神及反应仍较差，常有呕吐，且呼吸达66～76次/min，故作血气测定，其结果为pH值7.369，标准碳酸氢盐（HCO3-）17.6mmol／L，SBE-6.7mmol／L、PO2及PCO2在正常范围。送检测尿pH值为6.0～6.5，尿三氯化铁试验、2，4二硝基苯丙试验、亚硝基铁氰化钠试验均阴性。而尿氨基酸高压电泳各区带含量均明显高于正常。颅脑CT扫描正常，应家属要求住院41d出院。
出院5d后，患儿开始抽搐，口角向左歪斜并抽动，偶有左下肢抽搐，每天虽发作3～4次，但每次仅2~3s，家长未介意，亦未就医。直至1987年1月8日因抽搐频繁，每次持续2min左右始急症入院。体检：头围34cm，身长50cm，体重3.3kg，前囱4.5cm，后囟未闭。入院时血清钙2.6mmol/L，血磷1.6mmol／L，碱性磷酸酶17.6mmol／L（正常34~86Iu／L）。入院后经静脉补液及补钙。患儿抽搐未再发作。住院期间患儿又患肺炎，精神差，呕吐，多尿。实验室检查：复查尿高压电泳仍呈现全氨基酸尿。血红蛋白92～103g／L，红细胞（31.3~35）×1012／L。尿pH值6.0～7.5，尿糖定量4.5～16.8mmol／L，尿蛋白（-），比重1.005，尿溶菌酶0.9μg／ml，尿胱氨酸定量1.19mmol/L，肌酐正常，尿磷4.3mmol／24h，血糖4.5mmol／L，肌酐26.5μmol／L，尿素氮6.1mmol／L。血钾3.7～4.6mmol/L，血氯化物96~108mmol/L，血钠130~135mmol／L。多次血气测定，pH值7.200～7.383，HCO3-14.7～20.5mmol／L，SBE-9.3~-4.5mmo1/L。X线检查双前臂骨质无病变。给碳酸氢钠0.5g／d，3次，治疗2周，代谢性酸中毒仍存在，尿pH值仍碱性。因患儿不能耐受口服此药，改用枸橼酸缓冲液5ml，每天3次口服，半月后代谢性酸中毒明显好转，但未完全纠正。血碱性磷酸酶恢复正常，呕吐停止，贫血明显好转。因家属急于出院。于3月29日转门诊随访治疗。带药门诊治疗。出院1月后复查情况良好，此后家长自动停药，致1987年6月（患儿8月时），又发生气急、苍白、多尿、再次来院，血气显示重度代谢性酸中毒。HCO3-仅12.7mmol/L，SBE-11.0mmol/L，再度告诫坚持用药。1月后随访无明显临床症状。患儿目前9个多月，萌牙2枚，前囟3.5cm。头围42cm，身高68cm，体重8kg，能认人，但不能独坐及翻身。
讨论
甲医师患儿经实验室检查后肯定了“ABO溶血病”的诊断。一般认为此病病情较Rh溶血病轻且与胎次关系不大，其母第一、二胎均在新生儿早期死亡。住院最初几天患儿出现了黄疸，治疗后很快消失，肺炎基本痊愈，但患儿仍经常呼吸急促。血气检查结果显示有代谢性酸中毒，怀疑有代谢性疾病的可能，因此进行各项尿筛查试验，结果发现了全氨基酸尿。考虑到此例为早产儿，是否与肾小管功能不成熟有关。
乙医师患儿在肺炎恢复期仍出现气急、间断呕吐等症状，且血气有代谢性酸中毒表现。在排除肺、脑部疾患后，进行代谢病筛查，结果尿高压电泳发现全氨基酸尿。所谓全氨基酸尿是指生理性尿氨基酸排泄型的增加，即一些氨基酸在正常情况下，肾小管吸收率低，而排泄量高者，在全氨基酸尿中仍是主要的；而正常肾小管吸收率高，排泄量低者，则在全氨基酸尿中亦相对少。本病多因肾小管再吸收氨基酸功能障碍所致，其病因为：（1）各种代谢病累及近端肾小管，导致继发性功能障碍，如胱氨酸病、半乳糖血症、果糖不耐受、Ⅰ型酪氨酸血症、Lowe综合征等。（2）各种药物和毒物引起，如近期四环素、抗惊厥药、铅、铀中毒等。（3）其他，如甲状腺机能亢进、肾病综合征、肝脏疾病、胃肠道外营养、未成熟儿接受高蛋白饮食等。文献报告全氨基酸尿症在新生儿期常是一过性的，并不一定和一些可辨认的疾病有关；同时也认为较小婴儿肾小管转运系统的异常，是一种发育成熟过程中的障碍，因此只有在反复检测肯定的全氨基酸尿时才有意义。结合此患儿系33周早产，当时考虑上述表现可能是由于近端肾小管发育不成熟，转运系统功能不全而引致的一过性全氨基酸尿症，或是由于其接受高蛋白饮食所致。一次血气测定有代谢性酸中毒表现，可能与呕吐有关，需观察随访，并嘱出院后给母乳或牛乳加糕干粉喂养。
丙医师患儿出院后未及时随访，直至1个半月时因抽搐发作近20d始第2次入院。考虑患儿系混合喂养，并有腹泻症状，因此给静脉补液及补钙治疗。治疗后抽搐未再发作。回顾病史，抽搐发作可能与酸中毒加剧有关，惜当时未能联系以往病史进行血气检测。
丁医师复习其第1次住院经过，结合临床仍有气促、频繁呕吐、苍白、多尿等症状，代谢性酸中毒和全氨基酸尿，尿pH值呈碱性，尿糖定性为阳性。考虑到Fanconi综合征的可能性，因此测尿胱氨酸定量偏高，尿磷、血钙、磷均在正常范围，血碱性磷酸酶明显增高，血糖、电解质、肌酐、尿素氮等基本正常。
戊医师患儿“ABO溶血病”诊断肯定，但以后的抽搐与ABO溶血无关。在第1次住院过程中出现气急，这是新生儿代谢性酸中毒特点之一。因在此期不一定有典型的深、大呼吸，代谢性酸中毒在新生儿早期可以是生理性的，但此患儿发生在新生儿晚期，应考虑肺、心、中枢神经系疾患，但都已排除。结合代谢性酸中毒及全氨基酸尿，应考虑近端肾小管酸中毒及Fanconi综合征。
己医师尿中氨基酸的检测，我们现用尿高压电泳／层析法进行筛查，因为正常小儿也排出一定量的氨基酸，因此，同时用相应年龄组的正常儿混合尿进行对照。全氨基酸尿分为轻、中、重三类。轻度是指正常尿中排出的组、甘、丙、谷等氨基酸的量明显增加；中度则除上述氨基酸外，还有赖、酪、胱、色、脯等氨基酸排出增加；重度则更可见到撷、亮、异亮、精、鸟氨酸排出量增加。本例尿检测属于轻→中度，且自新生儿期开始即持续出现，因此有临床意义。患儿首次住院期间的尿标本查到氨基酸排出异常后，曾考虑过Fanconi综合征的可能性，要求临床随访观察。
分析患儿整个病程和实验室检查结果，患儿长期存在明显的代谢性酸中毒，且可口服碱盐改善。但停用后随即复发，尿pH值异常增高，仅在血气测定证实HCO3-低于15mmol／L时尿pH值始终在5.5～6.0；多次计算血浆阴离子间隙（AG）均在正常范围；血气分析显示HCO3-明显降低；虽然未曾测定过尿中可滴定酸和氨的排出量，但已足以说明肾小管功能障碍的存在。鉴于患儿同时存在的肾性糖尿和轻度全氨基酸尿，以及在重度酸中毒时，尿pH值随之下降。因此考虑属近曲肾小管酸中毒症。患儿为男婴，符合一般规律，但在如此幼小年龄发病，尚属罕见。本症与远曲肾小管酸中毒的鉴别尚可借助于口服碳酸氢钠后，同时检测血和尿的PCO2，如为远曲小管功能障碍，则二者之差＜2.7kPa（20mmHg）；而近曲小管功能障碍时，则＞2.7kPa。本例惟一不符合肾小管酸中毒的一点，即是血氯增高不明显；考虑可能与反复发作的呕吐有关，或者是检测过程中的误差。因为我们曾比较同一时期内其他患儿血氯检测结果均属偏低，曾考虑送本科实验室检测，但因患儿酸中毒已基本纠正，失去了检查意义。
由于多次检查患儿血清钙、磷均属正常，骨骼X线检查亦正常，因此目前不能诊断Fanconi综合征或维生素D依赖性佝偻病。但因患儿曾有过血清碱性磷酸酶异常增高，因此还需进一步随访。建议在治疗过程中注意调整磷酸盐缓冲液的剂量，以完善地纠正其酸中毒，并在恰当时间给予维生素D治疗。
（同济医科大学附属同济医院刘皖君）
