2．耳道口要宽敞，避免乳突腔及外耳道有肉芽增生和渗液，须有足够的皮瓣或者皮片，随时要预防感染的发生。
3．耳道的带蒂皮瓣必须修薄翻入铺平于乳突腔内，填塞明胶海绵及油纱条2～3周后才可取出。
4．先天性外耳道完全闭锁者除听骨发育畸形不可避免以外，还常有面神经畸形，术中应随时注意鼓窦、水平半规管、镫骨等标志，避免损伤面神经。一般面神经总在鼓窦和鼓室相邻处。此时应改用小型切割钻头或者金刚石钻头避免伤及面神经或者迷路神经。
九、鼓膜穿刺、切开及置管术技巧
适应证
渗出性中耳炎、中耳积液、大疱性中耳炎。
术前准备
清理鼻腔。
麻醉方法
鼓膜表面麻醉，即以丁卡因、薄荷油、纯苯酚等量混合液涂于鼓膜表面，15min后即可施术。
手术体位
乳突位。
手术技巧
1．鼓膜穿刺术。坐位。耳郭、耳道、鼓膜用硫柳汞酊消毒，自鼓膜后下部刺入（切不要过深），刺入后固定针头进行抽吸，也可向鼓室内注入药液（如糜蛋白酶、激素等）。穿刺完毕后，耳道内塞入乙醇棉球，1日后取出。
2．鼓膜切开术。用鼓膜切开刀于鼓膜后下部作弧形切口，并以细长吸引管吸取。切开不宜过深，避免损伤中耳组织。
3．置管术。切开鼓膜后将系有黑丝线长约0.5cm的两端稍膨大之通气管斜行嵌入切口处放平，借此以引流。
术后处理
1．术后定期随访，避免通气管脱落。
2．术后应用抗生素避免中耳化脓性感染。
注意事项
1．术时注意消毒，避免引起感染。
2．穿刺或者切开不宜太高或者过深，避免损伤中耳内结构。若损及迷路则可产生迷路刺激症状。
3．鼓膜大疱行穿刺时，只需将大疱刺破，抽出液体即可。
4．若抽出液黏稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘连。
十、单纯乳突凿开术技巧
适应证
1．急性中耳乳突炎，有下列征象：①外耳道后上壁下塌；②乳突部软组织红肿，鼓窦、乳突尖部压痛明显；③乳突X线摄片有骨质破坏；④合并骨膜下脓肿、面瘫及其他颅内外并发症。
2．慢性胆脂瘤性中耳炎，合并骨膜下脓肿或者颅内外并发症，需行乳突根治术，但全身或者局部情况只允许做手术探查引流。
术前准备
1．术前1h口服苯巴比妥0.1g（儿童酌减）。
2．剃除耳前、后上方3～5cm范围内的头发，女患者梳好辫结。
3．清洗耳郭及外耳道。
4．全麻者，术前45min，皮下注射阿托品0.4mg．
麻醉方法
可采用局部麻醉、强化麻醉、全麻。
局部麻醉取1％普鲁卡因20mL，注射以下四处。
1．耳后耳郭附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳大和枕小神经。
2．经耳后耳郭附着部中点，以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润，麻醉迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。
3．外耳道前壁骨部与软骨部交界处皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经。
4．耳屏及耳轮脚之间，皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经上支（耳后切口可不注射此点）。耳后注射不要太近茎乳孔，避免引起暂面瘫。
手术体位
乳突位，仰卧。
手术技巧
1．体位。头转向对侧，患耳向上，头下垫一棉圈，同侧肩下垫一沙袋。
2．切口。多取耳后切口。将耳郭推向前方，在耳郭附着部后方0.5cm处作一弧形切口，上至耳郭附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖1～1.5cm），避免损伤神经，深达骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置乳突自动拉钩。
3．凿开乳突鼓窦。应先明确乳突表面的解剖标志，决定鼓窦的位置，其定位技巧如下。
（1）颞线：系颧突后根的延长线，为一表面平滑之骨线，标志鼓窦顶部，超过此线凿入会误入中颅窝。
（2）外耳道上棘：为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或者菱形的骨性隆起，鼓窦入口在此棘稍后方。
（3）筛区：外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔，为小血管通入鼓窦之通路，剥离骨膜后，筛孔常可见渗血。
（4）外耳道上三角区：上缘为颧突后根的延长线，前边为外耳道后缘之切线，后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线，以上构成的三角区为Trautmanns三角，其深部即为鼓窦。
用圆凿或者电钻以筛区为中心，上方不要超过颞线，后方离外耳道后壁1cm内，前方在外耳道上棘后缘，与外耳道长轴平行方向凿入扩大乳突腔，如原有乳突骨板破坏形成瘘孔，则可先以探针探索，沿瘘孔凿入。凿开乳突腔时应自上而下，由后向前，由下向上，从前向后，循次凿开，外层较宽深部渐窄，后方宜浅，前方宜深，使术腔呈斜坡形。凿上缘及前缘时，凿子应与骨面垂直。凿后缘及下缘时，凿子应取斜位。在成人凿深约10～15mm，即可达鼓窦。
4．清除病变组织。以刮匙、圆凿、咬骨钳或者电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除。其范围上达鼓窦天盖，后达乙状窦骨板，下达乳突尖部，前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组织均需刮清，但不要将各骨壁刮穿。以小刮匙，匙背朝内，向外上方用力扩大鼓窦入口，将病变黏膜及骨质刮净，底部可见水平半规管嵴，其前下方即为面神经管，当心损伤。探针及刮匙不要深入鼓窦，避免损伤听骨。
5．填塞纱条。乳突腔内气房应完全开放，术腔光洁，以生理盐水冲洗，去除碎骨，用耳内小纱条一端置于鼓窦引至上端创伤口，复转回至腔底，来回数次，使向外充分引流，创口敞开，创口亦可部分缝合。拭净外耳道，置消毒纱条一段于外耳道口，用消毒耳敷盖于创伤口，外用绷带作扇形包扎。先将绷带在额部水平固定2～3道后，水平与斜形交叉重叠包扎，绷带应向后上用力，松紧适宜，术侧眼外上方先置一小纱条，待包扎后收紧，避免绷带遮住术侧眼睛。
术后处理
1．每日伤口换药，将填塞纱条取出，清洗创面，改换抗生素纱条湿敷创面。或者每日更换敷料。
2．全身性用药以抗生素为主，可静脉滴注，也可肌内注射。
注意事项
1．小儿乳突尖未发育，面神经穿过茎乳位置较浅，所以耳后切口位置应距耳郭附着部下端1～1.5cm，避免伤及面神经。
2．耳后切口位置，若乳突部肿胀，耳郭附着不易辨认时，将耳郭向内（即向外耳道深部方向）加压，可现皱纹，使附着部明显可见。
3．关于找鼓窦首先充分暴露乳突表面标志，应从外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上棘突出不显，可由筛区凿入，也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。在凿近鼓窦时，常可见有脓血渗出，一般再稍凿深，可现小孔，以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加以扩大。
4．术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏，应将破坏区稍加扩大，直至正常脑膜（正常脑膜为白色、有弹性、光泽）。
5．清除乳突病变组织，刮除面神经四周病变小房及鼓窦、鼓窦入口病变时需特别小心，避免误伤面神经，清理后壁气房时，如不能确定是乙状窦骨壁还是气房，可用探针沿可疑腔之骨壁探入，如为小房，即可见骨腔。
6．若术中误伤鼓窦盖、乙状窦壁而出血，可用明胶海绵或者纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜贴补加碘仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数日或者逐层抽去。
十一、乳突根治术技巧
适应证
1．慢性化脓性中耳炎急性发作并有广泛的骨质破坏和胆脂瘤形成者，并发乳突炎、迷路炎、胆脂瘤型中耳炎、面神经麻痹、脑膜炎、败血症、脑脓肿等各种颅内、外并发症者。
2．结核性中耳炎及乳突炎，乳突X线片有骨质破坏，药物治疗不能治愈者。
3．中耳乳突肿瘤未涉及颅内者。
术前准备
同单纯乳突凿开术。
麻醉方法
同单纯乳突凿开术。
手术体位
乳突位。
手术技巧
1．耳内切口。于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外自6点钟处开始，沿后壁切至上壁1点钟处后，刀锋转向耳屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方2～3mm上延1.5～2.0cm。切开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴露，并分离外耳道后壁、上壁皮肤至鼓环。止血后，置乳突自动拉钩张开。
2．凿开鼓窦。用圆凿或者电钻凿开乳突，找到胆脂瘤破坏腔后，削薄前方外耳道骨壁，上缘平鼓窦盖，后缘达乙状窦前骨壁，沿途将残余的骨质及乳突内气房或者板障骨尽皆磨除，使中、后颅窝的脑膜和乙状窦形状清晰可见（即为乳突骨骼化）。于脑膜与乙状窦交界处为窦脑膜角，循此角向内必达鼓窦。清除乳突腔内、鼓窦处胆脂瘤皮屑及肉芽等病变，并检查鼓窦盖及乙状窦骨壁有否破坏。
3．断桥及修平面。神经嵴在外耳道后壁近鼓窦盖处深部，以弯形探针朝上鼓室方向探索，即可探到鼓窦入口，用圆凿或者电钻平鼓窦垂直向下，用平凿尽可能将外耳道后壁（面神经嵴）削低，但术中切不要削低于水平半规管管嵴。凿子斜面向下，直至骨桥凿断（即鼓窦入口外侧的外耳道骨壁），底部可见致密光滑的隆起，为水平半规管嵴，用圆凿配合钳或者电钻去除上鼓室外侧壁，使鼓窦盖及鼓室盖成一连续骨板，充分开放上鼓室。
4．清理中耳。仔细检查鼓窦入口处引流是否宽敞。如砧骨及锤骨已损坏，且影响引流，可用肉芽钳或者膝状镊夹住，稍加摇动小心取出，砧骨与镫骨间粘连可先用探针轻轻剥离，鼓室内肉芽等病变组织亦应尽量去除。清扫鼓室底时，当心损及颈静脉球；清扫鼓窦入口底部时，小心损及面神经及水平半规管。咽鼓管内肉芽亦应用小刮匙予以刮除，刮除时应向前外方，避免损伤颈内动脉管。
5．修剪皮瓣。放松乳突自动拉钩，于外耳道后壁与上壁交界处，用小剪刀自外向内剪开外耳道皮肤至鼓环，并沿鼓环剥离后壁皮肤向下直达底部，将皮瓣翻转覆盖于外耳道后壁（面神经嵴）及乳突腔。使乳突腔、鼓窦、外耳道成一连贯大腔。检查皮瓣，若太厚可将皮下组织修剪去除。术腔内填以碘仿纱条后缝合伤口。
术后处理
1．应用抗生素7日。术后注意有无面神经麻痹及迷路症状的发生。面神经麻痹分为原发性和晚发性两种，前者为手术误伤或者局部麻醉所致，后者由于局部水肿所致。
2．若手术误伤应立即探查，局部麻醉引起者于数小时后会自然恢复。晚发性的应提早取出部分中耳乳突腔填塞物，经保守治疗多能完全恢复。
3．术后7日拆线，2周后取出耳内碘仿纱条，注意观察外耳道皮瓣及移植皮片生长情况。若渗出物多，可填入浸有抗生素液的纱条，每日更换，分泌物不多，可不填塞。
注意事项
1．避免耳郭软骨膜炎。耳内切口不要太接近耳轮脚，一般保持0.5cm左右，切口时应将耳郭稍上提，避免耳轮脚尖端突出处被切去。如已切伤耳轮软骨，则应将切下之软骨去除，局部仔细止血，避免软骨坏死、感染，术后严密观察，加用抗生素。
2．避免外耳道狭窄。耳内切口应在外耳道软骨与骨部交界处，不要太深，也不应过长成环形，以免造成狭窄。
3．避免面神经损伤。要注意以下几点。
（1）削平外耳道后壁时凿子要斜行，逐层削低。忌垂直将大块骨质凿除，在近面神经管时，创面常有血渗出，更应小心。
（2）断桥时，凿子垂直向下，要平稳把持，用力不要过强，避免断桥时凿子失手下切，损伤面神经。
（3）寻找鼓窦入口时，切忌用力乱探，如术野不清，应将鼓窦腔上方及上鼓室外侧壁之悬骨充分清除。
（4）清理中耳肉芽时应极其小心，钳子牵拉方向在近鼓岬处（即面神经水平段）应取横行水平方向，在近鼓窦处应取垂直向后上方向，避免撕断面神经，在钳取肉芽时要注意病人面部表情，如发现面部肌肉随肉芽牵拉而抽动，则示已损及面神经，应更小心。
4．避免鼓窦盖、乙状窦损伤。术前应仔细研究X线片，如有鼓窦盖低位或者乙状窦骨壁前位，凿子或者电钻不要太高或者太后，避免损伤其骨板。暴露乳突、鼓窦，应按解剖定位逐层仔细进入。
5．听骨的去留问题。由于乳突根治术的主要目的在于去除病变，充分引流，避免并发症的产生，因此保证引流通畅应做为首先考虑的问题。如听骨链原已不完整，听骨存在影响引流，则可将听骨去除。并可依据病变条件，适当作鼓室成形术。
十二、鼓室成形术技巧
适应证
1．乳突根治术后的病例。
2．鼓膜和听骨链因炎症破坏而残缺不全或者完全缺损的，粘连性中耳炎或者中耳炎后遗症。
3．慢性化脓性上鼓室炎（行上鼓室鼓窦凿开术）。
禁忌证
1．听力检查结果指出为感音性耳聋者。
2．急性外、中耳炎症期间或者愈后时间不久者（2个月以内）。
3．咽鼓管阻塞经治疗难愈者。
4．鼻、鼻窦、鼻咽等部炎症明显而未治愈者。
术前准备
1．必要时预先给予抗生素以防感染。
2．按耳部手术，做术野及供皮区的剃毛、消毒。
3．详询病情，做听力及前庭、咽鼓管功能的检查，必要时行乳突X线拍片等以及全身情况的检查。
4．掌握病情，熟练操作，选定手术方式及方法，计划好所用器械和必要的物品。
5．彻底矫治鼻炎、鼻窦炎等邻近各组织器官的疾患。
麻醉方法
1．针麻取穴同乳突根治术。
2．局部麻醉1％丁卡因肾上腺素棉片鼓室黏膜表面麻醉，耳道深部前、上、后、下四壁，皮下1％普鲁卡因肾上腺素液各1mL左右。取皮区还要加用皮内适量浸润。扩大的成形要加穴封，其穴位及方法同乳突根治术。
3．局部麻醉加强化，局部麻醉法与上同，另加用强化剂。
4．全麻乙醚开放或者气管内插管，时间短时可采用静脉麻醉。
手术技巧
按鼓室成形术本身的操作方法，可归纳为三大类：一为单纯的鼓膜修补术（其他传音机制大致正常）；二为上鼓室鼓窦凿开术加成形术；三为乳突根治加成形术。根据适应证和手术方法的具体区别，鼓膜成形术还可分为以下五种类型：
第Ⅰ型：经外耳道的鼓膜修补术，适于鼓膜中央干性穿孔，听骨链活动良好，咽鼓管通畅，鼓室及乳突部无炎症者。
第Ⅱ型：上鼓室鼓窦凿开并形成游离皮片修补鼓膜穿孔，重建所谓的大鼓室，术中保留有用的残余鼓膜和听骨链。
第Ⅲ型：乳突根治术加鼓膜修补术，砧、锤骨均已破坏，借助皮瓣鼓膜连接到留下的完整的镫骨形成新的避音机构——柱状小鼓室，以改善听力。此型临床上常用，其效果令人满意。
第Ⅳ型：乳突根治术加上利用残存的活动镫骨底板，移植皮片或者鼓膜紧张部残余部分，遮于圆窗和咽鼓管口上，以达避音作用，形成一传音浅鼓室。
第Ⅴ型：乳突根治术和外半规管开窗术，施于耳硬化和鼓室硬化症时镫骨底板固定的病例。以上手术可一期完成，也可分两期完成。其中任何一种手术，如果获得成功，均可获得提高听力30dB左右的良好效果。
术后处理
1．术后的前2日会感觉伤口疼痛或者短暂抽痛，耳内有脉搏跳动感、水流声或者耳鸣加剧，及轻微头晕、恶心这是正常的现象，如以上症状严重并面部麻木或者口角歪斜时，及时通知医生。
