（第一节）耳部的解剖
耳朵是位于眼睛后面，具有辨别振动的功能，能将振动发出的声音转化为神经信号，然后传给大脑。在脑中，这些信号转换成文字、音乐和其他声音，让人可以理解。
一、耳郭
耳郭位于头颅两侧，除耳垂为脂肪和结缔组织构成外，其他为弹性软骨构成支架，上覆以软骨膜和皮肤。其后（内）面较平而微凸，前（外）面凹凸不平，形成耳轮、对耳轮、耳屏、对耳屏、耳甲艇、耳甲腔等解剖标志。前面的皮肤与软骨粘连较后面为紧，皮下组织少，所以外伤后形成的血肿不易吸收，感染后容易发生软骨膜炎。耳郭皮肤薄，血管位置浅表，又是冻疮的好发部位。耳郭与外耳道连接，当外耳道发炎时，牵拉耳郭或者压迫耳屏可使疼痛加剧。
二、外耳道
外耳道起始耳甲腔的外耳门，止于鼓膜，成人长约2.5～3.5cm。外1/3为软骨部，里2/3为骨部。软骨部皮肤有皮脂腺、耵聆腺和毛囊，外伤感染后容易形成疖。由于皮肤与软骨附着较紧，所以感染肿胀时容易导致神经末梢受压而引起剧痛。软骨部前下壁常有2～3个由结缔组织充填的垂直裂隙，称Santorini裂，它可增加耳郭的可动性，也是外耳道与腮腺之间感染互为传染的途径。骨部与乳突前壁、中颅窝及颞下颌关节相邻接，外伤或者感染时可相互影响。骨性外耳道中部较窄，称外耳道峡部，容易嵌顿异物。
外耳道略呈S形弯曲，外段向内向前而微向上，中段向内向后，内段向内向前而微向下。所以在检查外耳道深部或者鼓膜时，需要将耳郭向后上提起，使外耳道成一直线方易看得见。婴儿的外耳道软骨部与骨部还未发育完全，所以较狭窄。
外耳的神经主要有两支：一为下颌神经的耳颞支，分布于外耳道等的前半部，如果牙病等疼痛时可传至外耳道；二为迷走神经的耳支，分布于外耳道等的后半部，所以当刺激外耳道皮肤时，可引起反射性咳嗽。另外有耳大神经、枕小神经、面神经、舌咽神经的分支支配。
外耳的动脉来自颈外动脉的耳后动脉、颞浅动脉和上颌动脉。颞浅动脉和耳后动脉主要分别供应耳郭的前后面，且两者之间有细小分支相吻合。上颌动脉的耳深动脉经外耳道骨部与软骨部交界处供应外耳道及鼓膜外面。静脉与同名的动脉伴行，汇流至颈外静脉，部分回流至颈内静脉，耳后静脉可经乳突导血管与乙状窦相通。
外耳的淋巴引流至耳前、耳后、耳下、颈浅和颈深淋巴结上群。
三、中耳
中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。
（一）鼓室
鼓室为鼓膜和内耳外侧壁之间的空腔。向前借咽鼓管鼓口与鼻咽部相通，向后借鼓窦入口与鼓窦相通，内有听骨、肌肉、韧带和神经。鼓室黏膜和咽鼓管、鼓窦黏膜相连续。在鼓膜、鼓岬和听骨表面的黏膜为无纤毛扁平上皮，其他部分为纤毛柱状上皮，黏膜内有分泌细胞。鼓室分为三部，位于鼓膜紧张部平面以上的部分为上鼓室（鼓上隐窝）；位于鼓膜下缘以下的部分为下鼓室；位于上下鼓室之间者为中鼓室；上鼓室内外径约6mm，中鼓室的最短内外径约2mm，下鼓室的内外径约4mm。
1．鼓室有上、下、内、外、前、后六个壁
（1）上壁：亦称鼓室盖，属颞骨岩部部分，是一层薄骨板，将鼓室与中颅窝分开，向后和鼓窦盖相连。鼓室盖有岩鳞缝，幼儿时此骨缝骨化不全，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，鼓室病变可经此引起颅内感染。
（2）下壁：为一层薄骨将鼓室和颈静脉球分隔，向前和颈内动脉管的后壁相连。
（3）内壁：即内耳的外壁，在中部有一隆起名鼓岬，为耳蜗的基底转所在处。鼓岬骨面浅沟内有鼓室丛神经。鼓岬的后上方有前庭窗，又称卵圆窗，为镫骨底板借环状韧带将所封闭。鼓岬的后下方有蜗窗，亦称圆窗，通入耳蜗鼓阶，圆窗为一膜封闭，又称第二鼓膜，或者圆窗膜。前庭窗上方有面神经水平段，面神经由此通过，该段的面神经骨管有时残缺，面神经直接暴露于鼓室黏膜下，是急性中耳炎早期出现面神经瘫痪的原因之一，前庭窗前上方有匙突，即鼓膜张肌骨管的末端弯曲向外形成，鼓膜张肌腱在此绕过。
（4）外壁：即上、下鼓室的外侧壁，大部为鼓膜，小部为鼓膜连接的颞鳞部及鼓部组成。鼓膜为（8×9）mm2的椭圆形、灰白色的半透明薄膜，厚0.1mm，呈浅漏斗状，凹面向外，鼓膜自外上斜向内下，与外耳道底约呈45°角，婴儿鼓膜的倾斜度更为明显，几成水平位，所以清拭婴儿外耳道时，应避免向上牵拉损伤鼓膜。
鼓膜的周缘略厚，形成纤维骨环嵌附于鼓沟中，鼓沟上方有5mm的缺口，称鼓切迹。鼓膜分两部分，其上方小部分称松弛部，薄而松弛。其余大部分鼓膜称紧张部，分为三层：外层是复层鳞状上皮，与外耳道皮肤相连；中层由浅层的放射状和深层的环形纤维组织形成；内层为黏膜层是扁平上皮，与鼓室黏膜相连。
正常鼓膜有以下标志：①锤骨短突：鼓膜前上部灰白色的小突起，是锤骨短突自鼓膜深面的凸起。②鼓膜前后皱襞：为自锤骨短突向前、后引伸的鼓膜皱襞，皱襞上面为鼓膜松弛部，下面为鼓膜紧张部。鼓膜内陷者，其前后皱襞尤为明显。③锤骨柄：透过鼓膜表面的浅粉红色条纹状影，自短突向下微向后止于鼓脐。④光锥：鼓脐向前下方达鼓膜边缘的三角形的反光区。
（5）前壁：前壁的上部为鼓膜张肌骨管，其下为咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁将鼓室与颈内动脉分隔。
（6）后壁：后壁的上部有鼓窦入口，自上鼓室通入鼓窦，为中耳炎症向乳突气房扩散感染的通道。鼓窦入口的下方、前庭窗的后面和面神经垂直段的前面有一隆起，称锥隆起，内有小管，为镫骨肌腱所穿过，在锥隆起的外侧有鼓索神经穿出，进入鼓室。鼓室后壁为外耳道后壁的延续，有面神经垂直段通过，该垂直段位于面神经水平段交界处的后面。鼓窦入口的底部有一小窝名砧骨窝，内为钻骨短脚附着处。
2．鼓室内的听骨、肌肉、韧带和神经
（1）听骨：听骨有三，即锤骨、砧骨和镫骨构成听骨链。①锤骨：具有头、颈、柄、长突及短突各部，锤骨头位于上鼓室与砧骨体关节面相连。锤骨柄附于鼓膜纤维层与黏膜层之间。锤骨短突接于鼓膜紧张部之前上方。②砧骨：分体部、长突和短突三部。砧骨体与锤骨头相连接。长突位于锤骨柄之后，末端呈小圆形节称豆状突，与镫骨头相连接。短突向后位于鼓隐窝下部之砧骨窝内。③镫骨：分头、颈、脚及底板。头与砧骨长突相连接，颈部甚短，镫骨肌附于其后侧。脚有二，由颈部前后分开而接于底部，前脚较后脚细小而直。底板为椭圆形骨片，上缘稍凸，下缘较直，由环状韧带而连于前庭窗。各听骨之间形成活动关节接连，借以传导声波。砧骨血运较差，上鼓室病变时，易受侵犯坏死。
（2）肌肉：即镫骨肌与鼓膜张肌。①镫骨肌：起自鼓室后壁锥隆起，向前止于镫骨颈。由面神经分出一小支支配它的运动，收缩时使镫骨底板的前端跷起，以减低内耳的压力。②鼓膜张肌：起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌管壁向后成肌腱，绕过匙突，止于锤骨颈。该肌由第Ⅴ颅神经的下颌支所支配，它的作用是牵锤骨柄向内，增加鼓膜张力，减少振幅，可减少内耳损伤，同时对于高频音产生共振作用。
（3）韧带：听骨借韧带固定于鼓室内。有锤上、锤前、锤外侧韧带，砧骨上、砧骨后韧带，镫骨底部环韧带。
（4）鼓室神经：①面神经：面神经离开脑桥下缘后，会同听神经进入内耳道，经膝状神经节向后行，达锥隆起稍后方，即转向下行出茎乳孔。该神经出茎孔之前分两支，一支为镫骨肌神经，支配镫骨肌，另一支为鼓索神经，在距茎乳孔6mm处分出，通过鼓室与舌神经连合，分布于舌前2/3，司味觉。②感觉神经：有舌咽神经鼓室支和颈动脉（交感）神经丛的岩深支组成的鼓室丛。位于鼓岬表面，司鼓室、咽鼓管和乳突气房黏膜的感觉。
（二）咽鼓管
咽鼓管亦称耳咽管，是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，是中耳通气引流的唯一通道，中耳感染的主要途径。它的鼓室口开口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁，侧壁上有内侧端的咽口。咽口在下鼻甲后端之后下部，其开口的前上缘有隆起，称咽鼓管隆突（咽鼓管圆枕）。成人咽鼓管全长约35mm，内1/3为骨部，外2/3为软骨部，咽鼓管黏膜为纤毛柱状上皮，与鼻咽部及鼓室黏膜连续，纤毛的运动向鼻咽部，使鼓室内的分泌物得以排除。骨段与软骨段交界处狭窄，两端呈喇叭状。咽鼓管的鼻咽端开口在静止状态时是闭合的，当张口、吞咽、歌唱或者呵欠等动作时开放，空气乘机进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡。司咽鼓管开放的肌肉是腭帆张肌，由三叉神经的下颌支支配。成人咽鼓管的鼻咽端开口较鼓室口低15～25mm，婴儿和儿童的咽鼓管较成人短而平直，口径相对较大，当鼻及鼻咽部感染时较成人易患中耳炎。
（三）鼓窦
鼓窦是上鼓室后上方的一个小腔，实际为一较大气房，是鼓室和乳突气房间的通道。初生儿的鼓窦即已发育完成，但婴儿和儿童的鼓窦位置较高而浅。鼓窦上壁为鼓窦盖，与中颅窝相隔，下方与乳突小房相通；前方有鼓窦入口通鼓室；后方借乙状窦骨板与后颅窝分隔；底及内侧壁为颞骨乳突及岩部构成，前部有外半规管凸及面神经管凸水平部的一部分；外壁为乳突处壳的一部分，即相当于外耳道上棘的后上方三角区，其骨面有许多小孔，称筛区，是乳突手术凿开鼓窦的重要标记。
（四）乳突
乳突位于鼓室的后下方，含有许多大小不等的气房，各气房彼此相通，与鼓室之间的鼓窦相通。出生后开始发育，至4～6岁时，整个乳突的气房发育完成。依据气房的发育程度可将乳突分为三型：①气化型：占80％，气房发育良好，气房间隔很薄，乳突外层也薄；②硬化型：气房未发育，骨质致密。③板障型：气房小而多，气房间隔较厚，外层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造。
四、内耳
内耳又称迷路，位于颞骨岩部内，外有骨壳名骨迷路，内有膜迷路，膜迷路内含内淋巴液，内淋巴液由耳蜗螺丝旋韧带的血管纹所分泌。膜迷路与骨迷路间含外淋巴液，外淋巴液经耳蜗导水管与脑脊液相通。
（一）骨迷路
由耳蜗、前庭和半规管所组成。
1．耳蜗。形似蜗牛壳，为螺旋样骨管，蜗底面向内耳道，耳蜗神经穿过此处许多小孔进入耳蜗。耳蜗中央有呈圆锥形骨质的蜗轴，从蜗轴有肌螺旋板伸入骨蜗管内，由耳蜗底盘旋上升，直达蜗顶。从骨螺旋板外缘有二薄膜连接骨蜗管外壁，与螺旋板平行延伸的薄膜称基底膜，又称Reissner氏膜，与螺旋板相倾斜的薄膜称前庭膜，因此，骨蜗管便被基底膜和前庭膜分隔成前庭阶、鼓阶和蜗管三个管道。蜗管内储内淋巴，为一封闭的盲管。
2．前庭。呈椭圆形，居骨迷路中部，前接耳蜗，后接三个半规管，前庭外侧壁为鼓室内侧壁的一部分，有前庭窗及蜗窗。内壁即内耳道底。
3．骨半规管。位于前庭的后上方，为三个互相垂直的半环形的骨管，依据其所在的位置分外（水平）半规管、上半规管和后半规管。半规管的管腔直径为1mm，每个半规管的一端膨大部分为壶腹，其直径为2mm。由于上半规管和后半规管没有壶腹的一端合并而成总脚连接前庭，所以三个半规管只有5个开孔通入前庭。头直立时，外半规管平面约比地面后倾30°角，壶腹端在前；上半规管的平面与同侧岩部的长轴垂直；后半规管的平面则与同侧岩部的长轴相平行。
（二）膜迷路
形与骨迷路相同，直径为骨半规管的1/4，借纤维束固定于骨迷路壁上，悬浮于外淋巴液中。骨耳蜗内有膜蜗管；骨前庭内有椭圆囊和球囊；骨半规管内有膜半规管。
1．蜗管。为膜性螺旋管，蜗尖端为盲端，下端借连合管通入球囊，内含内淋巴液。其切面呈三角形，介于前庭阶和鼓阶之间。其上壁为前庭膜；其外侧壁增厚与骨蜗管的骨膜接连，因有血管增多而称为血管纹；底壁为基底膜，基底膜上由支柱细胞、内、外毛细胞和胶状盖膜构成螺旋器，亦称柯蒂氏器，是耳蜗神经末梢感受器。基底膜的纤维组织呈辐射状从螺旋板伸到骨蜗管外侧壁，称底膜纤维。纤维的排列好像钢琴中的钢弦。靠近圆窗的纤维最短，长约64～128μm，在近蜗尖的纤维最长约325～480μm。全部的底膜纤维约有2400条。
2．椭圆囊和球囊。两囊均在骨前庭内，囊内各有一个囊斑，其构造相同，由支柱细胞和感觉毛细胞的神经上皮所组成，毛细胞的纤毛上一层含有石灰质的胶质体称为耳石。椭圆囊斑大部位于囊的底壁及小部位于囊的前壁。球囊斑居于囊的内侧壁上。囊斑为重力和直线加速度运动平衡的外周感受器。
3．膜半规管。三个膜半规管的壶腹内各有壶腹嵴，由支柱细胞和感觉毛细胞的神经上皮组成，毛细胞的纤毛较长，为一胶质膜覆盖，称作壶腹嵴顶，也称作终顶。
（三）内耳血管和位听神经
1．血管。内耳的血管大部由基底动脉的内听动脉所供给，间有耳后动脉之茎乳支供给分布于半规管。
2．位听神经。在脑桥和延髓间离开后，偕同面神经进入内耳道，在内耳道内分为耳蜗和前庭两支。耳蜗支穿入蜗轴内形成螺旋神经节，节内双极神经细胞的远侧突穿过螺旋板，终止于螺旋器。前庭支在内耳道内形成前庭神经节，节内双极细胞的远侧突终止在半规管壶腹嵴、球囊斑和椭圆囊斑。
（孙岩黄维荣）
（第二节）实用耳部疾病手术技巧
一、耳前瘘管切除术技巧
适应证
反复感染的耳前瘘管。
术前准备
用3％双氧水将创伤口冲洗后，再以1％苯扎溴铵消毒。
麻醉方法
局部麻醉，小儿可实行全身麻醉。
手术体位
乳突位。
手术技巧
1．患者仰卧，头偏置于对侧。
2．瘘口四周以1％普鲁卡因做皮下浸润，用钝头弯针头插入瘘口，再注入2％亚甲蓝液充满瘘管各分支。
3．在瘘管口四周作梭形切口，切开皮肤及皮下组织后，沿蓝染的管道仔细分离，将瘘管分支全部分离出，清除干净，然后缝合皮下组织及皮肤。如手术腔较深，可放置小橡皮引流条，外加纱布覆盖，加压包扎。
术后处理
1．继续使用抗生素，控制感染。
2．术后第2日换药时取出橡皮引流条。
3．术后第5日可拆线。
注意事项
1．瘘管每一根分支不要被分破或者撕断，如果有残留，手术后经常会复发，对可疑的瘘管或者上皮均须予以切除。
2．在注射亚甲蓝液时，不要外溢，避免污染四周组织，影响寻找瘘管。
3．对感染的瘘管，必须先控制急性炎症后再行手术，避免影响愈合。
二、耳郭成形术技巧
适应证
1．一般可在学龄前或者10岁以后进行。
2．再造耳郭形态、大小、位置以健耳为依据。
3．双侧按照正常成人标准。
术前准备
1．术前以X线胶片按健耳剪好样膜标出耳轮、对耳轮及其上下脚。
2．耳郭软骨支架可选用自体肋软骨、异体软骨、异种软骨、硅橡胶等。
