小儿脏腑娇嫩，气血未充，神气怯弱，外易感六淫之邪，内易为饮食所伤，且患病后变化迅速，容易导致气血逆乱，阴阳失调而发厥逆，甚则内闭外脱。论中“阴阳气不相顺接”为厥证的主要病机，“手足厥冷”为厥证的主要表现。“前热者，后必厥，厥深者，热亦深”，这种“热深厥深”的特征类似于现代医学的感染性休克，而“下厥上竭”则类似于失血性休克。小儿厥证虽有寒、热、气、血、痰、食、暑、蛔诸端，但以外感六淫之邪及疫疠之邪而致者多见。小儿稚阳之体，外感时邪，易从火化；疫疠之邪化火最速，邪毒炽盛，热邪郁闭于里，不能透达于外，内闭经络，阳气被遏，阴阳之气不相顺接，而致四肢厥冷，肢冷越剧，里热越甚，此即“热深厥深”，是谓内闭。小儿脏腑气血俱虚，清窍出血不止，可致气血阴阳暴脱，心神失养，脑髓空虚，则可突然昏倒，四肢厥冷，此即“下厥上竭”，是谓虚脱，且内闭与外脱常可相互转化。治疗小儿厥证，当急则治其标，宜先采用针灸疗法，实者宜针，虚者宜灸；或以开窍醒神之剂灌胃，待厥转逆回、闭开脱固之后再随证施治。热厥属阳明热盛者用白虎汤；阳明腑实者用大承气汤；寒厥者用当归四逆汤；气厥者用四逆散；痰厥者用导痰汤；食厥者用神术散；暑厥者用白虎汤或竹叶石膏汤；蛔厥者用乌梅丸。
4阳亡阴竭（肠炎脱水）
“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”
泄泻是以大便稀薄或如水样，便次增多为其主证，乃小儿最常见的疾病之一。多由外感六淫，内伤乳食，损伤脾胃，导致运化失常而发生。其轻证者，一般预后良好，治疗及时，常很快获得痊愈。如治疗失当，可转成慢惊，出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危重变证，甚至气脱液竭而死亡。
小儿泄泻，病因虽多，但其病变部位主要在脾胃。胃主受纳水谷，脾主运化精微，脾宜升则健，胃以降则和。小儿脾常不足，若脾胃有病，清浊升降失常，水反为湿，谷反为滞，清气下陷，湿渍大肠而为泄泻。若素体虚弱，或泻下过度，热甚津液大伤，出现气阴两伤，阴伤及阳则可导致阴竭阳脱。这与论中“既吐且利”或“吐已下断，汗出而厥”所致的“脉微欲绝”及“亡血”的症状描述极其相似。此所谓“阳亡阴竭”，类似于现代医学的肠炎脱水、酸中毒。症见泻下不止，次频量多，精神萎糜不振，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，多汗，气息低微，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚则无尿，舌红少津，苔少而干，脉沉细欲绝。其治除采取有效的综合措施外，根据阴阳偏衰的临床证情，分别主次、缓急，伤阴重者，宜用连梅汤加减以酸甘化阴；伤阳重者，宜用参附龙牡救逆汤以回阳救逆；阴阳两伤者，则救阴和回阳法同时并进。
5关格（肠梗阻）
“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”。
关是关闭，格是格拒。上见吐逆曰格，下见二便不通谓关。关格是指在上由于三焦之气不流通，寒遏胸中，饮食不下；在下由于热结下焦，津液干涸，气化障碍所引起的一种疾病，在小儿时期较为多见。本病病因复杂，病情多变，发展迅速，若误诊失治，则可危及生命。亦正如《医贯·噎膈论》所言：“关格者，忽然而来，乃暴病也”。小儿关格以先天畸形、肠套叠、蛔虫性和粘连性肠梗阻为多见。
小儿脏腑娇嫩，肠胃脆弱，若受乳食不洁，蛔虫集聚，热邪郁闭，寒邪凝滞，气滞不利，瘀血停留，湿浊中阻等因素的影响，使肠腑传导失司，通降失常，滞塞不通而发病。上述因素中有的单独发病，但多数相兼为患，其中又以气滞、血瘀、热结为多见，以腹痛、呕吐、腹胀，便秘为特征。这与论中“短气腹满而喘”、“大便硬”、“少腹急结”等症状描述极为相似，类似于现代医学的肠梗阻。当病情进一步发展，可因呕吐频繁，不能进食，而致伤阴劫液；气滞血瘀，脉络瘀塞，血不循经而外溢，则呕血或便血；气滞血瘀，郁久化热，热盛内腐，可见腹壁紧张，腹痛拒按等；热毒炽盛，邪实正虚，正不胜邪，阴阳大伤则可发生内闭外脱之危候。其证早期以实热者多见，晚期及体虚的重症患儿可呈正虚邪实之候。“六腑以通为用，”故治疗应以开结通下法为主，根据气滞、血瘀、寒凝、热结、虫积、食积、湿阻等不同病因，或寒下、温下、润下，或兼以行气、活血，或兼以消食、驱虫、逐水等法，药液可口服或灌肠。然而过下伤阴，加之小儿脏气清灵，随拨随应，故应中病即止。
除此之外，论中尚有“少阴病，六七日，息高者，死”。此处少阴病元气离根之“息高”，类似于现代医学中小儿重症肺炎、急性喉炎、喉痉挛、异物吸入、新生儿呼吸窘迫、哮喘持续状态、以及急性肺水肿等致的吸气性呼吸困难。“二阳合病……其人短气，但坐”。类似于小儿哮喘持续状态等所致的端坐呼吸。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此处外寒兼内饮的小青龙汤证，可作为治疗各种原因引起小儿喘咳急性发作的救急之法，但不可久服多用。“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，身目闰动振振欲擗地者，真武汤主之”。此处阳虚水泛、上凌于心的真武汤证，类似于现代医学中小儿先天性心脏病、风湿病、病毒性或中毒性心肌炎、以及支气管肺炎等所致的急性心功能不全。“伤寒脉结代，心动悸”的炙甘草汤证，类似于各种原因引起的小儿心律失常。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。此处的血虚寒厥之证，类似于现代医学的新生儿硬肿症。“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振忄栗，汗出而解”，则类似于现代医学小儿静脉输液反应的战汗作解等。由此可见，《伤寒论》中所论述的内容，几乎包括了儿科急症的各个方面，涉及到病因病机、辨证论治、立法方药、病情转归等方面。只要认真学习研究和灵活掌握应用，就能有效指导中医儿科急症的临床实践。
（刊登于《中医儿科杂志》2006年第1期，指导：张士卿）
十一、读《伤寒》话“和”法
东汉末年伟大的医学家张仲景所著的《伤寒论》，是我国第一部理法方药完善，理论联系实际的不朽之作。它全面继承和吸收了《黄帝内经》理论，并进行了补充和发展，完善了六经辨证体系，确立了辨证论治原则，奠定了理、法、方、药的理论基础，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。辨证论治，是运用中医的理论和诊疗方法来检查诊断疾病，观察分析疾病，治疗处理疾病的原则和方法。及时而正确地治疗，是辨证论治的基本要求，是诊治的最终目的。治法指治疗大法，是在辨清证候、审明病因、病机之后，有针对性确定的治疗方法。中医治法内容丰富多彩，清代程钟龄《医学心悟·医门八法》归类总结为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法，但八法的实际应用，早在《伤寒论》中已经赅备。和法，属八法的一种，“是通过药物的疏通和作用，以达到解除病邪的目的”[1]。《伤寒论》所论述的和法，其范围广阔，方式灵活，既体现于六经辨证的全过程，又溶于理、法、方、药之中。兹结合参加国家中医药管理局“优秀中医临床人才”培训，以及对《伤寒论》[2]原文的学习，将自己对和法的认识体会浅谈如下。
1《伤寒论》之“和”源自《黄帝内经》
《伤寒卒病论· 自序》曰：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。可见其理论依据主要源自于《黄帝内经》。“和”也不例外，《辞源》注释为“顺也，谐也，平也，不刚不柔也”。《黄帝内经》十分重视“和”，其“和”的含义从生理方面而言，既指人体与自然环境的协调，又指饮食起居情绪的协调及饮食精微吸收和气化功能的协调。如《素问·上古天真论》“法于阴阳，和术于数”。《灵枢·本神篇》“和喜怒而安居处”。《素问·六节藏象论》“味有所藏，以养五气，气和而生”等。从病理方面来看，是指人体内部的不和协则会产生疾病。如《素问·调经论》“血气不和，百病乃变化而生”等。从治疗方面分析，指治疗的准则和目的。如《素问·至真要大论》“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”等。《伤寒论》在继承上述理论的基础上又有所发展，其首先从生理病理方面论述疾病治疗的目的是“和则愈，不和则不愈”，且贯穿于整个六经辨证的全过程。如“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈”（59条）。“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”（58条）。“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗而愈”（50条）。“所以然者，汗出表里和故也”（97条）。“脉阳微而汗出少者，为自和也”（257条）。“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也”（55条）。“得里未和，然后复下之”（97条）。“此表解里未和也，十枣汤主之”（160条）等。其次，从症状方面论述以上观点。如“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”（72条）。“少阳不可发汗，发汗则讠严语。此属胃，胃和则愈”（278条）。“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”（243条）。“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”（165条）。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”（220条）。“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”（318条）等。再次，从治法和方药方面论述以上观点。如“结胸者，项亦强，如柔疒至状。下之则和，宜大陷胸丸方”（139条）。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”（220条）。“太阳病，若吐、若下、若发汗、微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”（263条）。“至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安”（264条）。“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其表，宜桂枝汤小和之”（403条）等。可见，《伤寒论》中“和”的含义同于《黄帝内经》，并在此基础上有所发展，但无论如何变化，“和”的本意都是指保持和恢复人体的自身调节机制，使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调而维持正常的生理活动，且贯穿于理、法、方、药的全过程。否则导致疾病不愈或变生它疾。
2《伤寒论》之和法包括治则和治法
《临证指南医案·序》曰：“伤寒及杂病之治疗，法云备矣，世咸宗之。但仲景之书，辞义古奥，虽经各家之注疏，亦未能尽晰其理……夫医者意也，方者法也，神明其意于法之中，则存乎其人也。父子不相授受，师弟不能便巧也”。意寓学仲景书，贵在临证变通，而不能有所拒泥。《伤寒论》原文中，虽无和法之词，但有和法之意。从治则而言，有“阴阳自和者，必自愈”（59条）。“营卫和则愈”（54条）。“津液自和，便自汗出愈”（50条）。“汗出表和固也”（97条）等论述。说明仲景和法的确立，在于调和为基础，以和为法度，进行调和机体之阴阳表里、营卫气血、寒热虚实，使人体机能处于阴阳动态平衡之正常生理状态。此亦即《素问·至真要大论》“谨察阴阳所在而调之”，“以平为期”。可见，《伤寒论》中和法作为治则，治属广义，指以调和为主，扶其不足，达到祛邪愈病为目的的一种治疗原则。亦如《景岳全书·和略》所言：“和方之制，和其不和者也……和之为义，广矣”。从治法而言，如在三阳病的治法中，有“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”（47条）。“伤寒十三日不解，过经，讠严，语者，以有热也，当以汤下之”（111条）等论述，皆说明太阳病为表，当汗之；阳明病为里，当下之。此亦即《素问·阴阳应象大论》所言：“其在皮者，汗而发之”；“中满者，泻之于内”。惟有少阳，位于半表半里，其治既不能发汗，更不能吐下，只有疏解其郁滞，便枢机得利，三焦得通而达到表解里和的目的，这就叫做“和解之法”，小柴胡汤则是和解法的代表方剂。可见，《伤寒论》中此处的和法作为治法，当属狭义，是“八法”之一，指通过和解的方法，如和解少阳、调和肝脾、调和肝胃、调和胃肠等达到扶正祛邪的一种治疗方法。亦如《医学心悟·论和法》所言：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是也”。
3《伤寒论》治疗诸法中均含有和法之意
《景岳全书·和略》曰：“凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之”。《伤寒论》的六经病证是复杂多变的，而与之相适应的治疗方法也是多种多样的，诸如麻桂的汗法、瓜蒂的吐法、硝黄的下法、柴芩的和法、姜附的温法、芩连的清法、虻蛭的消法、参草的补法等等，可以说是集汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之大成。和法作为治法，既可单独应用，病情复杂时又可与其它治法联合应用。如属汗法的桂枝汤，方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料，有开胃口、增食欲、健胃气的作用，可通过调和脾胃达到滋化源、调气血、和阴阳、调荣卫和作用，在外可解肌祛风，调和营卫；在内可调和脾胃、气血、阴阳，无论外感、内伤均可应用，故柯韵伯《伤寒来苏集》称其为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”，是表而和之的代表。再如属下法的调胃承气汤，方中硝黄可泄胃肠之燥热，妙在一味甘草，能缓硝黄之力，使之作用在胃，有润燥和调胃气的功能，故名“调胃”，一方而具两法，被陈修园《伤寒论浅注》称为“法中之法”，是下而和之的代表。又如属消法的半夏泻心汤，方中姜、夏辛开而温，以散脾气之寒；芩、连苦泄而寒，以降胃之气之热；参、草、枣甘温调补，和脾胃，补中气，以复中焦升降功能。全方寒温并用，苦辛相投，攻补同施，具有和阴阳、顺升降、调虚实之功，为和中降逆消痞气之良方，是消而和之的代表。此外，在和解剂之代表方小柴胡汤的兼变证中，有和而兼汗的柴胡桂枝汤，和而兼下的大柴胡汤，和而轻下的柴胡加芒硝汤，和而兼温的柴胡桂枝干姜汤，以及和而镇惊的柴胡加龙骨牡蛎汤等，皆说明《伤寒论》治疗诸法中均含有和法之意，此处作为治法的和法当属广义。历代医家在此理论基础上又有发挥，如清代戴天章《广温疫论》曰：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。扩大了和法的应用范围。如邪在少阳半表半里，用和解少阳法；瘟疫或疾病邪伏膜原，有开达膜原法；温热邪留三焦，有上下分消法；肝脾不和，有调和肝脾或疏肝和胃等治法。亦正如《医学心悟·论和法》所言：“由是推之，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。知斯意者，则温热之治，瘟疫之方，时行痎疟，皆从此推广之，不难应手而愈矣。”
