综上可见，《黄帝内经》“病机十九条”所述内容，涉及到中医辨证的各个方面。全面收集望、闻、问、切所获得的资料，结合现代物理和实验室检查，四诊合参，综合分析后辨明病性，分清疾病类别，辨别疾病的性质，同时进行病证的鉴别，并在此基础上审证求因，求得疾病的症结所在，明确是哪一个脏腑或一种病理变化在其中起主导作用，以为临床治疗提供确切的依据，这是中医辨证的基本方法，也是辨证论证治中的“理”。“病机十九条”十分重视“审证”，在诊察方面，合理取舍，言简义骇；在辨证过程中审证定病位，审证辨病性，且同中求异、异中求同；在求因明本方面，审证求因，治病求本。尽管其内容不十分全面，不能包罗万象，临床应用时也不绝对按这样的顺序进行，加之上述方法彼次之间也有着不可分割的联系，有时也会相互并用或者结合运用，但却给我们临床分析证候和探求病机提供一种很好的思路。故在学习运用时必须领会其精神实质，触类旁通，灵活应用，只有这样，才能学以致用，取得满意疗效，亦正如原文所言“疏其气血，令其条达，而致和平”。
（刊登于《中医研究》2006年第4期）
三、《黄帝内经》“三因制宜”在小儿泄泻
治疗中的应用
三因制宜指因时、因地、因人制宜，它源于《黄帝内经》，是祖国医学治疗特色之一。泄泻是小儿时期最为常见的疾病之一，以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征。兹结合学习，就三因制宜在小儿泄泻治疗中的应用体会浅谈
如下。
1因时制宜
《素问·五常政大论》曰：“必先岁气，无伐天和”。《灵枢·顺气一日分为四时》亦曰：“顺天之时，而病可与期”。宋代《小儿药证直诀》确立“泄泻”之名，并论及“五月十五以后，……小儿脏腑，十分中九分热也。……玉露散主之。六月十五日已后，……脏腑六分热四分冷也。……食前少服益黄散；食后多服玉露散。七月七日已后，……三分热七分冷也。……食前多服益黄散；食后少服玉露散。八月十五日已后，……身冷无阳也。……当补脾，益黄散主之。不可下也”。明代王肯堂《证治准绳·幼科·吐泻》亦指出：“有数岁小儿忽患吐泻，始自夏秋，昼近极热之地，解衣乘凉，夜卧当风所致。盖先感热，后感冷，阴阳相搏，气射中焦”。并提出“夏秋治里”、“冬春治表”的治疗原则。皆说明诊治疾病必须“法天之纪”（《素问·阴阳应象大论》）。
泄泻在儿科发病率高，一年四季均可发病。小儿藩篱不密，卫外不固，易为外邪所侵；且小儿脾常不足，受邪则困，运化失健，升降失职，清浊不分，合污而下，而致泄泻。故外感为小儿泄泻之主要病因。外感风、寒、暑、湿、火邪均可致泻。最为常见者，又为暑湿（热）侵袭与风寒（湿）外感。《素问·金匮真言论》曰：“长夏善病，乃为洞泄”。夏秋季节，天暑下逼，地湿蒸腾，酿成暑湿之邪，尤于感受暑热，或淋雨涉水后，更易犯于脾胃，困遏中焦而作泻。《素问·生气通天论》曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”。感受风寒者，既可见于冬春季节，亦常见于夏季贪凉而遭受风寒者，风伤肺卫，寒伤中阳，若与湿相合，留连脾胃，则为洞泄。现代研究表明：“气候因素是小儿腹泻最常见的病因”[1]。黄九龄也提出治疗季节性腹泻“春泻者，逍遥散疏肝健脾；夏秋泻者，胃苓汤运脾利湿；冬泻者，四神丸温补下元”[2]。故治疗小儿泄泻，必须因时制宜。
湿热泄泻，夏秋季节最为多见。一般便次多，如水注，色黄褐，气臭秽，夹粘液；若发生在炎夏酷暑季节，症见身热烦渴，头重自汗，脉濡数，为夹暑。治宜清肠解热、化湿和中，葛根黄芩黄连汤加减。夹暑者，佐用香薷、豆卷、鸡苏散（包）、荷叶、藿香等。风寒泄泻，多有冒受风寒，饮食生冷史。一般便清稀，臭气轻，夹泡沫，腹痛重，且常伴风寒表证。治宜疏风散寒、化湿和中，藿香正气散加减。又因“无湿不成泻”、“湿多成五泻”，故在上述治疗的基础上，遵元代朱丹溪《丹溪心法》“湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄……”之旨，常获显效。
2因地制宜
《素问·五常政大论》曰：“一州之气，生化寿夭不同。……故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣”。且曰：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之”。《素问·异法方宜论》又分别阐述了五方风土各异，人之禀受亦殊，故而病治不同，医生须全面掌握各种疗法，“杂气以治，各得其所宜”，以达到“治所以异而病皆愈”的效果。宋代《小儿卫生总微论方·吐泻论》指出：“吐泻所论冷热时月，此以中原之地言，今较之江浙则气候不同。……经所谓东西南北之异地，温凉寒热之异宜，况每发寒热，自随时令早晚，难以约定月日也。候之者，乘其至也，谓至其热则从热治，至其温则从温治，至其寒则从寒治，至其凉则从凉治，此乃随四时之气，各适其宜”。皆说明诊治疾病必须“用地之理”（《素问·阴阳应象大论》）。
小儿时期，特别是婴幼儿，脾胃虚弱，受纳运化力弱，加之乳食又不知自节，则易为乳食所伤，脾伤则不运，胃伤则不能消磨水谷，从而混杂而下，并走大肠而发泄泻。故在小儿泄泻中，伤于乳食者，最为常见。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”。《素问·太阴阳明论》亦曰：“饮食不节，起居不慎者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则月真满闭塞，下为飧泄”。婴儿时期，多以母乳或牛乳等食为主，若哺乳过量，超过小儿脾胃运化能力，则造成乳积吐泻，此即伤乳泻。也有因乳母饮食失调，病自乳传，母病及子者。若因婴儿骤然改变饮食，添加辅食过多过快；或小儿饮食无节，贪食无厌，进食过量等，皆可造成食积肠胃，脾运失司，产生伤食泻。中华地域十分辽阔，东、南、西、北、中各方的气候、水土、地势以及饮食习惯、生活方式等，都有很大的差异。如南方多以米食为主，饮食多清淡；而北方则多以面食为主，饮食多炙火寸（甫）味厚等。小儿伤乳、伤食泄泻也无不与乳食息息相关。加之经济日益繁荣，交通发达，婴幼儿期既异地生活者也不乏其人。亦如黎炳南教授所说：“北方常流行‘秋季腹泻’，而南方往往冬日才出现发病高峰，此因其冬日之气温，与北方秋季相近”[3]。故治疗小儿泄泻，必须因地制宜。
伤乳泄泻，一般便稀薄，色淡白，夹乳片，气味酸臭。治宜消乳化积、理气和胃，消乳丸加减。母病及子者，还可母子同治。伤食泄泻，一般腹胀满，泻后减，无气臭，夹有食物残渣。治宜消食化积、理气降逆，保和丸加减。另有异地生活而泄泻者，俗称“换水土”，则应在辨别寒热虚实的基础上，结合地域水土及饮食情况辨证论治。麦芽为消乳要药，含淀粉酶、转化糖酶、维生素B等，《药品化义》谓“生用力猛”，若用炒麦芽，取麦芽置锅内炒至黄色即可，勿炒至焦黄。伤于肉食重用山楂；伤于面食重用莱菔子；伤于谷食重用神曲。药理研究亦证实：“苍术、山楂、麦芽、鸡内金、神曲等药物，或本身含有消化酶，或有促进机体消化酶分泌的作用，帮助食物消化”[4]。
3因人制宜
《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳”。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。《素问·示从容论》亦曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”。《素问·五常政大论》还曰：“能毒者，以厚药；不胜毒者，以薄药”。《证治准绳·幼科·积》指出：“孩儿虚瘦长短黑白，南北古今不同，不可一概论也”。《古今医统·幼幼汇集·泻泄门》亦强调：“泄泻乃脾胃专病。……医者当于各类求之，毋徒用一止泻之方，而云概可施治，此则误儿，岂浅云尔？若不治本，则泻虽暂止而复泻，耽误既久，脾胃益虚，变生他证，良医莫救”。皆说明诊治疾病必须“从容人事”（《素问·疏五过论》）。
小儿常因饥饱不一，饮食偏嗜不同，而逐渐形成相应的体质差异。若脾胃本虚，或因先天禀赋不足，如早产儿、疳症儿，或病后失调，或因寒凉药攻伐伤脾，皆能使脾胃虚弱，运化失职。《素问·藏气法时论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。由于脾胃虚损，运化无能，水谷不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，水谷不分，并走于下而致泄泻。若不及时治疗，则可导致脾胃气虚下陷，成为滑泄重症。脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾两虚；也有因胎禀不足及病后失调等原因形成脾肾两虚体质者。脾阳虚则水湿不化，肾阳虚则脾失温煦，水谷不能腐熟，以至产生虚寒泄泻。又因小儿肝常有余，土虚则木旺，故脾胃虚弱小儿，卒受惊恐，或暴怒悲愤，或所欲不遂，致肝失条达，横逆乘脾犯胃，发生惊泻。小儿发病容易，传变迅速，暴泻、热泻易劫阴津而伤阴；寒泻、洞泻最易伤阳而亡阳；甚则产生阴阳两伤之危候。清代《医宗金鉴·幼科心法》曰：“小儿泄泻以须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻，分消温补治宜精”。故治疗小儿泄泻，必须因人制宜。
脾胃气虚泄泻，一般便稀溏，色淡不臭，夹未消化物，每于食后作泻。治宜健脾益气、助运化湿，参苓白术散加减。肝脾不和泄泻，一般便色青，受惊、啼哭则泻，肠鸣响，泄泻、嗳气后腹痛减。治宜抑肝镇惊、扶脾助运，益脾镇惊散合痛泻要方加减。在以上治疗中，宜遵江育仁教授提出的“健脾不在补贵在运”[5]之旨，常选用白术、茯苓、山药、陈皮、木香、丁香等，确能提高疗效。
参考文献
[1]汪受传，等.中医儿科学.北京：人民卫生出版社.1998：683.
[2]黄九龄.慢性腹泻几种特殊证型的辨证施治.四川中医，1996；（1）：12.
[3]黎世明，等.黎炳南儿科经验集.北京：人民卫生出版社.2004：235.
[4]汪受传，等.中医儿科学.北京：人民卫生出版社.1998：694.
[5]郁晓维，等.江育仁儿科经验集.上海：上海科学技术出版社.2004：37.
（刊登于《中医儿科杂志》2006年第5期，指导：张士卿）
四、《黄帝内经》“治未病”在儿科临床中的应用
成书于春秋战国时期的《黄帝内经》，是我国现存最早的一部医学经典著作，是中医学理论与防治疾病技术的渊源，长期以来一直有效指导着医家的临床实践。“治未病”学术思想来源于《黄帝内经》，它是中医学理论体系的特点之一，包括预防保健、早期治疗和既病防变三方面的内容。兹结合学习，对《黄帝内经》“治未病”学术思想在儿科临床中的应用体会浅谈如下。
1根据生理特点预防保健
《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，半而铸锥，不亦晚乎！”《灵枢·逆顺》亦曰：“上工治未病，不治已病”。祖国医学在总结古代劳动人民与疾病作斗争的经验中，已充分认识到预防疾病的重要意义。小儿从出生到成年，一直处于生长发育的过程，无论在形体、生理等方面，都与成人不同，有其自身的特点和规律，年龄越小表现越显著。历代医家在长期的医疗实践中将小儿生理特点归纳为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。因此，了解小儿生理特点，对于掌握小儿生长发育规律，预防保健和疾病诊治等都具有指导意义。
1.1养胎护胎
《素问·六元正纪大论》曰：“妇人身重，毒之何如？……有故无殒，亦无殒也。……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。言小儿预防保健，当从受孕怀胎开始。在孕妇精神调摄方面，《素问·奇病论》曰：“人生而有病癫疾者，……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发癫疾也”。表明当时已认识到不注意胎儿养护，可造成小儿先天性疾患，从而为后世建立的养胎护胎学说奠定了基础。胎儿的强弱，禀受于父母，特别是胎儿在腹，与其母同呼吸，共安危，孕妇的健康、营养、环境、生活、情绪等，均会影响胎儿的生长发育。故胎儿期的预防保健，必须从受孕、养胎、护胎三方面着手。后世医家在此基础上提出适时婚育、近亲避婚、婚前检查、择时交合、交合禁忌等受孕要求，以及调摄精神、饮食调配、调节寒温、节制房事、劳逸结合、审慎用药、正确胎教等养胎护胎方法，均切实可行，且远远超出了现代医学所谓“围产期医学”的范围。
1.2初生养护
《灵枢·天年》曰：“人之始生，……以母为基，以父为楯；失神者死，得神者生也”。《灵枢·寿夭刚柔》亦曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。说明人之始生与父母关系密切，且每个人的体质都是有差异的。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱”。则概括了小儿体质特点。小儿初生，乍离母腹，犹如嫩草之芽，幼蚕之苗，肌肤娇嫩，抗病力弱，对外界环境还需要逐步适应，故特别需要谨慎鞠养，精心护理。否则，稍有疏忽，即易患病，且多起病急骤，变化迅速，容易造成不良后果。对此，后世医家提出了断脐护脐、试口去毒、初生沐浴、初生乳哺、襁褓衣着、审慎药治等初生养护方法，体现了“防重于治”的预防医学思想。
1.3饮食宜忌
《素问·生气通天论》曰：“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。……是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命”。《素问·痹论》亦曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”。小儿神识未开，乳食不知自节，往往见物爱物，食之无度，在短时间内进食过多，胃肠负担过重，必然损伤脾胃之功能，从而导致疾病发生。故在小儿，乳贵有时，食贵有节；吃好正餐，少吃零食；避免偏食，纠正厌食。《素问·奇病论》又曰：“肥者令人内热，甘者令人中满”。甘肥之物皆为小儿所喜爱，加之父母溺爱，每以甘肥任儿食之，殊不知肥甘之物最易积滞化热，故亦不能任儿恣食。此外，在温热病和危重症之后，余邪未尽，胃气尚虚或气阴两伤之际，更应按照《素问·五常政大论》“食养尽之”之旨，重视食疗，并防止食复和劳复。
1.4精神调摄
《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”。又曰：“惊则气乱，恐则气下”。《灵枢·口问》亦曰：“大惊卒恐，则气血分离，阴阳破伤，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气，禾耆留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”。小儿虽少七情六欲，但神气怯弱，性多执拗。惊恐、恼怒乃是其常见病因之一。小儿受惊恐后，除表现惊悸不安、睡眠不宁外，甚至出现四肢抽动，多数表现为呕吐、不乳、腹痛、面色青暗等气机逆乱，胃失和降的证候。若所愿不遂，所欲不得，动辄哭闹要挟，久之则性情乖张，养成易怒易暴的恶习。七情伤人，惟怒为甚，成人如此，小儿亦然。暴怒伤肝，气郁化火；肝郁伐土，木火刑金；子病及母，肾气受损；肝阴亏虚，引动肝风。故对小儿除避免惊吓外，并应动之以情，明之以理，因势利导，循循善诱，使其从小养成开朗、活泼的性格，“精神内守，病安从来”（《素问·上古天真论》），防止“客忤”及“怒伤肝”等证的发生。
1.5避瘟防疫
《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。并提出用药物或其它方法预防传染的措施。《素问·上古天真论》等也强调“虚邪贼风，避之有时”和“避其毒气”的预防观点。小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病力差，故易感触时邪而发生麻疹、痄腮、水痘、喉痧、白喉、痢疾、伤寒、顿咳、暑温、春温等时疫病。罹患该类疾病之后，除采取隔离、熏烟消毒、涂敷及服药等传统方式预防之外，目前实施的有计划、有步骤、合理的预防接种，已成为预防小儿传染病的重要手段。
