一、《黄帝内经》血液学学术思想初探
成书于春秋战国时期的《黄帝内经》，包括《素问》和《灵枢》两部分，是中医学现存最早最完备的一部经典文献。在这部医学巨著中，对于血液的论述极为详细生动，贯穿于生理病理、诊断治疗、预防等各个方面，形成了较为完整的理论体系，奠定了中医血液病学的基础，至今仍指导着临床实践。现结合学习初探如下。
1基本概念
在《黄帝内经》中，没有把“血液”两字连贯在一起成为一个名词，并认为“血”与“液”是两种东西，如《灵枢·决气》说：“何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。可见当时已认识到血是存在于人体内的一种有形的红色液体，并有“血病”的记载，如《素问·三部九候论》说：“血病身有痛者治其经络”。《素问·宣明五气》亦有“咸走血，血病无多食咸”之说。
2生理功能
2.1血液又称营气
《黄帝内经》将血称做营气，如《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”。说明人身由食物中去掉糟粕，取其精华，化为血液，以供全身的营养，这种血液在经隧（血管）中行走，叫做营气。
2.2营气藏在脉中
何谓脉？《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也”。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末”。《素问·痹论》又说：“营者，水谷之精也，和调于五藏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五藏六腑也”。皆说明营气是脉（血管）中的血液，以营养五脏六腑、四肢百骸。
2.3血液的流行是循环的
《灵枢·经脉》说：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。可知血是赖脉以运行的，而且是流行不止的，亦如《灵枢·脉度》所说：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，内溉五藏，外濡腠理”。《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。就是说，经脉的作用是流行血液、润泽筋骨、便利关节。《素问·举痛论》说“经脉流行不止，环周不休”。《灵枢·营气》说：“精专者，行于经隧，常营无己，终而复始”。《灵枢·营卫生会》又说：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。以上皆说明血液的流行是循环的。
2.4搏动的血管称动脉
《素问·三部九候论》说：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，两耳之动脉”。
2.5人体内有两种不同的血液
《黄帝内经》虽然没有将动脉血管和静脉血管区别出来，但已认识到人体内有两种不同的血液，并认识到血清的存在。如《灵枢·血络论》说：“血出而射者，何也？”这很明显是说动脉的血液；“血少、黑而浊者，何也？”这很明显是说静脉的血液；“血出，清而半为汁者，何也？”这很明显是说血清。
2.6血液与五脏的关系密切
血液生化赖于脾胃。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·本神》又说：“脾藏营”。可见脾有藏营化血的功能。心与血脉关系密切。《素问·痿论篇》说：“心主身之血脉”。《素问·五藏生成》说：“诸血者，皆属于心”。“心之合，脉也；其荣，色也”。《素问·六节藏象论》又说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”。说明血液运行归之于心脉。《灵枢·本神》说：“肝藏血”。《素问·五藏生成》说：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。皆说明肝的功能是主全身血液的贮藏与调节。《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营……血气乃行”。可知血气之成始于精。《灵枢·本神》说：“肾藏精”。《素问·五运行大论》说：“肾生骨髓”。《素问·生气通天论》又说：“骨髓坚固，气血皆从”。反映精髓化生血液的造血作用与肾关系密切。《素问·经脉别论》说：“脉气流经，经气归于肺”。《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺”。表明肺气有调节血脉运行的作用。
3病因病机
《灵枢·决气》说：“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也”。《素问·平人气象论》说：“安卧，脉盛，谓之脱血”。《素问·腹中论》又说：“四支清，目眩，时时前后血……病名血枯，此得之年少时，有所大脱血”。以上对血脱（脱血）、血枯的描述类似于现代医学中的失血性贫血。，
《灵枢·百病始生》说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。同时对络脉伤的内伤病因指出：“卒然多饮食则肠满，起居不节，用力过度”。《素问·气厥论》说：“脾热移于肝，则为惊衄”。此外，《黄帝内经》的多篇大论中尚有“血出”、“血流”、“夺血”、“见血”、“上下出血”、“衄”、“血蔑”、“下血”、“前后血”、“赤沃”、“血泄”、“血溢”、“衃”、“鼽衄”、“咳唾血”、“呕血”、“咳血”、“便血”、“溲血”、“溺血”、“血崩”、“孙络外溢”等论述，《素问·风论》更有“肠风”的记载，都与现代医学中的出血性疾病相似。
，《灵枢·痈疽》说：“其痈坚而不溃者，为马刀挟缨，急治之”。又说：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五藏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无存，故命曰疽。疽者上之皮夭以坚，上如牛领之皮”。以上记载与现代医学中原发于皮肤的恶性淋巴瘤相似。
，《灵枢·刺节真邪》说：“虚邪之中人也……其入深，内搏于骨，则为骨痹”。又说：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……内伤骨为骨蚀”。可见，“骨痹”与“骨浊”与现代医学中的多发性骨髓瘤临床特点十分相似。
，此外，《素问·调经论》中的“血泣”、“留血”，《素问·五藏生成》中的“衃血”，还与现代医学中的真红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症及骨髓增生异常综合征等相似。《灵枢·邪气藏府病形》中的“肥气”相似于现代医学中的巨脾症；《素问·五藏生成》中的“肝痹”相似于慢性粒细胞白血病；《素问·阴阳应象大论》中的“冬伤于寒、春必病温”的伏邪理论与急性白血病的发病也有相似之处。
4治则治法
，与其它各种疾病一样，调和阴阳也是各种血液病的治疗大法。《素问·至真要大论篇》说：“谨察阴阳所在而调之”。在具体治法上，“坚者削之”、“劳者温之”、“结者散之”、“留者行之”、“损者温之”。《素问·三部九候论》说：“无问其病，以平为期”。并提出“血病身有痛者治其经络”。《灵枢·九针十二原》说：“疏其气血，令其条达，而致和平”。《素问·阴阳应象大论》认为必须“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之”。并“因其衰而彰之，形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。《素问·五常政大论》说：“经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同”。又说：“虚则补之，药以祛之，食以随之”。同时强调食疗的重要性。血证治疗禁忌，《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血”。同时《素问·腹中论》还记载了治疗“血枯”用“四乌鲗骨（乌贼骨）、一蘆茹（茜草），二物并合之，丸以雀卵……饮似鲍鱼汁，利肠中及伤肝也”。以达到止血治崩、补益精气的效果，这是中医文献中最早治疗血证的方剂。此外，《黄帝内经》中有关“冬取井荥，春不鼽衄”；“衄而不止，衃血流，取足太阳；衃血，取手太阳；不已，刺宛骨下；不已，刺腘中出血”等载述，则属治失血证最早的针灸配方。
5预防
《素问·四气调神大论》说：“是故圣人不治己病治未病”。《素问·上古天真论》说：“上古之人，知其道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，不妄劳作”。且“虚邪贼风，避之有时，精神内守，病安从来”。人体气血的盛衰，还可测知人寿命的长短，指导人们摄生养身，延年益寿。《灵枢·寿夭刚柔》说：“形与气相任则寿，不相任则夭……血气经络胜形则寿，不胜形则夭”。《素问·八正神明论》说“故养神者，必知形之肥瘦，营卫气血盛衰。血气者，人之神，不可不谨养”。皆说明只要调养气血，则可健康长寿。
（2001年西峰召开的甘肃省中医药学会、针灸学会学术会暨岐伯学术思想研讨会议上大会交流）
二、从“病机十九条”谈中医辨证的基本方法
辨证论治，是运用中医的理论和诊疗方法来检查诊断疾病，观察分析疾病，治疗处理疾病的原则和方法。它是中医学的特点，也是中医学的精髓。早期进行正确的辨证和诊断，是防治疾病的主要步骤，可为及时而正确地进行预防和治疗提供依据，对避免误诊和失治，具有十分重要的意义。作为中医学术基本特点的辨证论治精神，早在春秋战国时期的《黄帝内经》中就有所体现，特别是我国古代的阴阳学说，因其具辩证法的思想，引进医学领域之后，开扩了医家辨证疾病的眼界，并从此奠定了辨证的思想基础。中医辨证的具体步骤，一般分为诊察、议病、辨性、定位、求因及明本六个方面，笔者认为还应加入鉴别这一重要方面。《素问·至真要大论》中的“病机十九条”，是将临床常见的一些病症，根据五脏和六气归类，进行病理分析，虽言病机，实乃辨证，反映出了中医辨证的基本方法。兹结合该文的学习，对中医辨证的认识和体会浅谈如下，以期以点代面，抛砖引玉。
1诊察
诊察，就是四诊合参，审察内外，用望、闻、问、切四诊对病人作周密的观察和全面的了解。“病机十九条”原文176字，共列三十种左右的病症，都是将望、闻、问、切四诊所得到的资料进行综合分析、归纳后，撷其精髓，执简驭繁，简而不陋的列出。如从望诊中得到的“掉”、“收引”、“瘛”、“痿”、“鼓慄”、“疮”、“躁”、“狂”、“惊骇”等病症；从闻诊中得到的“喘”、“呕”、“病有声”等；从问诊中得到的“眩”、“瞀”、“痛”、“痒”、“固”、“泄”、“逆冲上”、“反戾”、“疼酸”、“下迫”等；从切诊中得到的“鼓之如鼓”等。而“厥”、“噤”、“痉”、“项强”等是通过望诊及切诊获得；“暴注”、“水液混浊”、“水液清冷”等是通过望诊及问诊获得；“肿”、“满”等是通过望、问、切诊获得；“吐酸”则是通过望、闻、问诊获得。可见，四诊资料为辨证提供了必要的依据，四诊合参是辨证的第一步，也是最主要的一个环节。
2议病
议病，即辨明病性。包括辨清疾病类别在内。“病机十九条”列举的内容中，属五脏的各一条，属火的五条，属热的四条，属风、寒、湿以及属上、下的各一条。在六气病机中，尚缺少燥气一条，所以金元时代的刘完素又补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条。其通篇都是一个议病的过程，所列举的病症都是一般现象，不能看作一个病。如“诸风掉眩、皆属于肝”，指多数因风而致的震摇眩晕的症状，大都与肝有关。风、火、湿、寒表示人体在致病因素作用以后所引起的某种病理生理变化，不能单纯理解为外界自然气候。可见，议病是在四诊的基础上，从复杂的症状或证候群中提出的纲领，作为辨证求因的初步认识，也是一种疾病分类法。
3辨性
辨性，指辨别病证的性质。疾病的发生，根本在于邪正斗争引起的阴阳失调，病性无非阴阳的偏胜偏衰。阳盛则热，阴盛则寒，故病性具体表现在寒热属性上。而虚实是邪正消长盛衰的反映，也是构成病变性质的一个重要方面。寒热虚实是一切病变中最基本的性质，各种疾病都离不开这四个方面。“病机十九条”中属火的五条，属热的四条，属风、寒、湿的各一条，明确了病症的寒热属性。如“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”；“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”二条，同为水液病变，其混浊者大都与热邪有关；稀薄清冷者大都与寒邪有关。每条中均包含着虚、实两方面的内容，如“诸厥固泄，皆属于下”，其中厥逆、二便不通或失禁的病症，既可由邪气盛引起，亦可因正气虚所致，更有虚实夹杂之表现，关键在于辨别正气之强弱和邪气之盛衰，且应“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，进一步明确了病症的虚实属性。可见，通过辨性，对病证有了一个基本的认识，辨识病证性质是辨证中的一项重要内容。
4鉴别
鉴别，就是鉴别病证。它建立在议病及辨性基础上，是辨性的进一步深化。“病机十九条”体现了同中求异及异中求同的鉴别病证原则，如“诸暴强直，皆属于风”；“诸热瞀瘛，皆属于火”；“诸痉项强，皆属于湿”；“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”四条，同是筋脉拘急之症，病机却有属风、属火、属湿、属热的不同，以从相同症候中求不同。“诸热瞀瘛，皆属于火”；“诸逆冲上，皆属于火”；“诸躁狂越，皆属于火”；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”；“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”五条，同是火热为患，症状却有不同，以从不同证候中求相同。可见，鉴别以利于病证的鉴别诊断，也是辨证的一项重要内容。
5定位
定位，指判定病变部位。病位不同，病证性质随之不同。“病机十九条”首先根据病人发病有关的各种表现进行脏腑定位，亦即首先确定病人病变所在的部位。如“诸风掉眩，皆属于肝”；“诸寒收引，皆属于肾”；“诸气月贲郁，皆属于肺”；“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸痛痒疮，皆属于心”。其次进行上下定位，如“诸厥固泄，皆属于下”；“诸痿喘呕，皆属于上”。其中肝、肾、肺、脾、心五脏，可以理解为多与该五脏有关，或多见于该五脏所属经脉的病变。上、下分别指上焦和下焦。同时，还体现了审证定位的原则，如“诸湿肿满，皆属于脾”，其中“肿”为水湿外溢肌肤所致；“满”系水湿内聚脘腹引起。同为湿邪引发的病症，水湿侵犯的部位也不尽相同，但由于“脾主身之肌肉”，“四肢为脾之外候”，且“脾主大腹”，故多种因湿而出现的浮肿、腹满的病症，大都与脾有关，其病位主要在脾或脾经。可见，定位可以确定是哪一个脏腑，哪一条经脉，哪一个部位，哪一种病理生理变化在疾病中起主导作用，故也至关重要。
6求因
求因，就是审证求因。是根据病人一系列具体症候，加以综合分析，求得疾病的症结所在。“病机十九条”突出审证求因，如“诸风”、“诸寒”、“诸湿”、“诸热”及“属于火”、“属于风”、“属于湿”、“属于热”、“属于寒”等，均体现了源于六气的病因，再如“诸躁狂越，皆属于火”，其中火热盛于外则“躁”；火热盛于内则“狂越”，故其病因大多数与火邪有关。可见，审证求因是辨证的进一步深化，可为临床治疗提供确切的依据。
7明本
明本，即治病求本。是指在分析疾病的病理机转中，根据疾病的发生、发展、变化全过程，来探求哪一个脏腑或一种病理变化在其中起主导作用，为治病求本提供先决条件。“病机十九条”根据五脏和六气归类进行病理分析，其本质就在于明本。如“诸热瞀瘛，皆属于火”，其“热”包括发热和内热。热扰神明之“瞀”，可因热陷心营、湿热痰蒙、腑实燥结、痰热交阻、痰火上攻等所致，其病变部位主要在心脑，热势较高，多属实证。热甚动风之“瘛”，多因邪热内陷，灼伤营阴，引动肝风，风火相煽而引起，其病变部位主要在肝，热势亦较高，多属实证，且多兼神识昏乱等“瞀”的表现。而阴虚风动之“瘛”，多因气阴亏耗，筋脉失养而成，病变部位仍以肝为主，可不发热或热势不甚，多属虚证。故“属于火”，仅指“瞀”，“瘛”之属实者，且热势较高，而“火”与“瘛”之属虚者，则不相宜。以上内容证各有别，治法各异，仔细体会，寓意深刻，可以起到举一反三的作用。可见明本是针对病机审证求因的具体化，它使病机的主次、以及因果关系得到明确，是确定治则的直接依据。
