8产科处理：对是否终止妊娠，要从多方面考虑：①IUGR被纠正、无合并症，胎盘功能及胎儿宫内情况良好者，继续妊娠至临产；②有并发症、如孕周＜37周，应作胎儿成熟度测定，给予地塞米松促胎肺成熟，避免出生后肺透明膜病变发生；③疗效不好，胎盘功能不佳，继续妊娠危险者，尽快结束分娩；④定期作胎心监护、超声检查，准确了解病情变化；⑤新生儿应重点监护，长期随访生长发育情况。
【预防】
1内因性均称型IUGR注意孕早期预防感染，忌乱服药，避免接触有毒物质，勿吸烟和酗酒等。
2外因性不均称型IUGR注意防治妊高征、肾炎等内科合并症，避免影响子宫胎盘供血，影响胎儿发育。加强营养。
（刘卫朋）
胎儿宫内窘迫
胎儿在宫内缺氧，继之发生酸中毒，表现为胎心率及一系列代谢反应的改变，危及胎儿健康和生命，称为胎儿宫内窘迫（fetaldistress）。严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。缺氧可发生在妊娠各期，多为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致；急性缺氧主要发生在分娩期，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩过强而加重。
【病因】
引起胎儿宫内窘迫的病因有母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍和胎儿自身因素异常。其中任何一个环节出现异常，均可导致胎儿宫内窘迫。
1母体血液含氧量不足胎儿所需的氧来自母体，通过胎盘绒毛间隙进行交换，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。常见的因素有：
（1）微小动脉供血不足，如高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠和妊高征等。
（2）红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。
（3）急性失血，如产前出血性疾病，如胎盘早剥、前置胎盘和创伤等。
（4）子宫胎盘血运受阻，长时间仰卧位低血压、急产或子宫不协调性收缩等。催产素使用不当，引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破，脐带可能受压等。
2母胎间血氧运输及交换障碍
（1）胎盘功能低下，如过期妊娠、胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染，以及妊娠并发症或合并症，如妊高征，慢性肾炎、糖尿病、前置胎盘和胎盘早剥等。
（2）脐带血运受阻，如脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈、绕体、脐带血肿、脐带过长或过短等。脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿氧的供应，导致胎儿宫内窘迫。
3胎儿自身因素胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病、胎儿畸形、母儿血型不和、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤等，均可导致胎儿宫内窘迫。
【病理】
当胎儿轻度缺氧时，二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒，使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，代偿性血压升高及心率加快。重度缺氧时，转为迷走神经兴奋，心功能失代偿，心率由快变慢。无氧糖酵解增加，丙酮酸及乳酸堆积，胎儿血pH下降，出现混合性酸中毒。缺氧时肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水，呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可导致吸入性肺炎。妊娠期慢性缺氧，使胎儿生长受限，分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病及脑瘫等终生残疾。
【临床表现及诊断】
1慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。
（1）胎动计数减少或消失：妊娠近足月时，胎动＞20次／24h。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1h胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12h的胎动次数。胎动减少即＜10次／12小时，也有以＜3次／小时为标准，但需要连续记数2h以上。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。因胎动消失后，胎心在24h内也会消失，故每日监测胎动可预知胎儿的安危。
（2）胎儿电子监护异常：①在无胎动及宫缩时，正常胎心率基线为120～160bpm，若胎心率＞160bpm甚至＞180bpm，或＜110bpm甚至＜100bpm持续10min以上，为胎动过速或过缓，但应除外孕妇感染、药物影响及先心疾患。②NST无反应型；连续监护20～40min，胎动胎心率加速＜15，持续时间＜15s，由于概率为15%～20%，故应24h重复，如两次无反应型，应进一步行CST即宫缩应激实验，若CST（＋）或BPP＜6分，表明有缺氧。③反复出现的各种减速伴变异降低或消失，如NST中可变减速、晚期减速、或延长减速，CST中频繁重度变异减速或晚期减速。
（3）胎儿生物物理评分（BPP）低：即通过B超测胎儿呼吸、胎动、胎儿肌张力、羊水量、及胎儿监护NST结果进行综合评分。每项2分，满分10分。如＜6分则表明有宫内缺氧的可能。
（4）胎盘功能低下：测定24h尿E3值并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24h尿E3值在10mg以下；尿E／C比值＜10；胎盘生乳素（HPL）＜4mg／L；妊娠特异蛋白（SP1）＜100mg／l，表示胎盘功能减退。
（5）羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色。
2急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈和打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。临床表现胎心率改变、羊水胎粪污染、胎动过频、胎动消失及酸中毒。
（1）胎心率异常：胎心率变化是急性胎儿窘迫的一个重要征象：①胎心率于无宫缩时加快，即胎心率＞160bpm，尤其是＞180bpm，为胎儿缺氧的早期表现（孕妇心率不快的情况下）；②缺氧严重时，胎心率＜120bpm，尤其是＜100bpm，为胎儿危险征；③胎心出现多发晚期减速、重度变异减速，胎心率＜100bpm，基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。
（2）羊水胎粪污染：羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越黏稠。羊水污染分三度：Ⅰ度羊水呈浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度羊水呈黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度羊水呈混浊的棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定，前羊水囊反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水清而胎心率异常时，若能行破膜者，在无菌条件下稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。
羊水Ⅰ度，甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大。羊水轻度污染，胎心经约10min的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。
（3）胎动异常：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。
（4）酸中毒：胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切。破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析，可反映胎儿宫内安危情况。诊断胎儿酸中毒的指标有血pH＜720（正常值725～735），PO2＜10mmHg（15～30mmHg），PCO2＞60mmHg（35～55mmHg）。
【治疗】
1慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
（1）左侧卧位，定期吸氧，静脉给予葡萄糖、维生素C和氨基酸等，积极治疗妊娠合并症及并发症，争取胎盘供血改善，延长孕周。
（2）孕周越小，胎儿娩出后生存可能性越小，则应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周，同时促胎肺成熟，等待胎儿成熟后终止妊娠。
（3）情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。
2急性胎儿窘迫
（1）给氧：面罩吸100%纯氧，10L／min，30分／次，提高母体血氧含量，以提高胎儿的氧分压。
（2）左侧卧位以减少下腔静脉受压，增加回心血流量，使胎盘灌注量增加，改善胎儿缺氧。改变体位亦可减轻脐带受压，有利于胎儿循环。
（3）一般支持：静脉注入50%葡萄糖100ml加维生素C500mg。
（4）针对病因治疗，如不协调子宫收缩过强，缩宫素使用不当引起的强直性子宫收缩，应立即停用缩宫素，减少子宫收缩，进行宫内复苏。口服宫缩抑制剂如舒喘灵，或肌肉注射或静脉滴注硫酸镁来抑制宫缩。
（5）尽快终止妊娠
①宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，阴道助产娩出胎儿。
②宫颈口未开全：剖宫产的指征有：胎心率＜120次／分或＞180次／分伴羊水Ⅱ度污染；羊水Ⅲ度污染，伴羊水过少；胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速及重度变异减速；胎儿头皮血pH＜720。
胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧（面罩供氧），通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10min，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常者，应立即停止滴注，观察是否能转为正常。经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。
（王丽辉）
羊水过多
正常妊娠时羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。多数孕妇羊水增多较慢，在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。羊水过多的发生率，文献报道为05%～1%，妊娠合并糖尿病者，其发生率可达20%。
【病因】
病因尚未完全清楚，常见于以下几种情况。
1胎儿畸形和染色体畸形羊水过多孕妇中，约18%～40%合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病和上消化道畸形最常见，如无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿，食管或小肠闭锁、腭裂、脐疝等。其他如染色体异常唐氏综合征、18号染色体三体和先天性多囊肾等。
2多胎妊娠及巨大儿多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟通，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。
3病理妊娠如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。
4胎盘脐带病变巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也可引起羊水过多。
5特发性羊水过多约占30%，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。
【临床表现】
1急性羊水过多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫体积急剧增加，产生一系列压迫症状，腹腔脏器向上推移，横膈上举，呼吸困难；腹壁皮肤因张力过大而感疼痛，严重者，皮肤变薄，皮下静脉清晰可见；由于巨大的子宫压迫双侧输尿管，同时体内液体大量汇向羊膜腔内，孕妇少尿；由于对下腔静脉的压迫，静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。腹部检查腹壁紧张而有触痛，子宫壁紧张，扪不到胎儿，听不到胎心，患者行走不便，不能平卧仅能端坐，表情痛苦。
2慢性羊水过多常发生在妊娠晚期，由于发病缓慢，子宫渐渐增大，孕妇多能适应，症状较轻，仅在产前检查时可发现孕妇的腹部比正常妊娠月份大，即宫高、腹围均大于同期孕妇，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。
【辅助检查】
1B型超声检查是羊水过多的重要辅助检查方法。
（1）最大羊水暗区垂直深度：以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法（AFD），显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多（也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多）。（2）羊水指数法（AFI），即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹部分为4部分，测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料＞18cm为羊水过多。而Phelan认为＞20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形和双胎等。
2羊膜囊造影及胎儿造影为了解胎儿有无消化道畸形，先将76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3h后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20～40ml（应视羊水多少而定）注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力，注药后05h、1h、24h分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。
3羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量测定开放性神经管缺损的胎儿，AFP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血清AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。
【对母儿的影响】
1对孕妇的影响羊水过多的孕妇，妊娠高血压综合征的发病风险是正常妊娠的的3倍。由于子宫肌纤维伸展过度，可致宫缩乏力、产程延长及产后出血增加；另外胎膜早破、早产的机率也比正常的多。
2对胎儿的影响羊水过多常并发胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫及早产引起的新生儿发育不成熟，还易合并胎儿畸形。
【治疗】
对羊水过多的处理，主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊水过多的严重程度而定。
1羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。
（1）慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～100mg引产。
