学习目标
1.掌握出入量的内容，熟悉观察、记录方法。
2.掌握生命体征的概念和内容。
3.掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法、异常观察。
4.熟悉意识障碍的判断。
5.熟悉老年人常见异常情况的观察和应急处理。
第一节 出入量观察
一、出入量主要内容
出入量的观察主要是指出入人体液体量的观察，正常人液体摄入量与排出量是保持动态平衡的，一般为每日2500毫升左右。液体摄入与排出的平衡是维持人体内环境稳定的基本条件，是维持生命活动的基础。
1.摄入量
摄入量主要包括饮水量、饮食中的水量及鼻饲液、输液、输血量和摄入药物等的含水量。此外，机体每日代谢产生的内生水约300毫升左右。
2.排出量
排出量包括尿量、汗液、呕吐物、引流液、抽出液（如胸、腹水）、痰液、伤口渗出液及粪便含水量等。此外，每日经皮肤和呼吸道黏膜的不显性蒸发水分约850毫升。
二、出入量观察
1.老年人容易产生出入量失衡的常见原因
老年人摄入量不足的常见原因有：疾病因素或高龄等原因引起食欲不振，进食进水量不足；吞咽困难、呛咳等原因引起饮水不足；尿失禁或如厕不便导致老人有意控制饮水量等。
老年人发生液体丢失过多的常见原因有：呕吐、腹泻、发热、大量出汗、使用利尿剂等。
如果老年人摄盐过多而肾功能不良，则会导致水钠潴留而引起水肿。
2.老年人液体出入量失衡的观察
脱水的表现有：口渴、皮肤弹性降低、尿量减少、体重下降等；如脱水伴电解质紊乱，则有相应的症状。但老年人由于感官系统功能下降，脱水时口渴可以不明显，再加上皮肤弹性本身就不佳，难以观察其在脱水时的变化，老年人脱水症状往往不明显。因此，在日常照护过程中，应特别留意老人每天的摄入量，如食欲下降、进食量不足，或伴有腹泻、呕吐、大量出汗时，应特别注意老人的尿量。
老年人也容易发生水钠潴留而出现水肿，可表现为体重增加、皮肤紧绷感，用手指按压内踝上方皮肤，出现明显的按印。
老年人如出现明显的脱水和水肿情况，应及时与医护人员联系，明确原因，及时治疗。
3.出入量的记录方法
老年人患有严重的心、肾疾病时，常需要记录出入量，以便为正确治疗提供依据。
（1）用物准备。饮水容器应固定，并测定容量，有刻度的尿壶和量杯及标准秤等。
（2）记录方法
固体食物：用标准秤称得食物重量，参考食物含水量表即可得出固体食物含水量。
饮水或饮料记录：可用专用容器（有容量标志）测量，也可用带刻度的杯子饮用并记录。
输液、输血、静脉或肠道营养治疗时，记录实际输注液体量，粉剂药不记在内。
尿量：可用有容量刻度的尿壶或量杯量取，尿失禁者可对尿不湿或尿布称重或留置导尿来记录尿量。
各种引流液、呕吐物以及胃肠减压的液量用量杯测量并记录。
粪便量：一般一天粪便量为100～300克左右，含液体约150毫升。若为稀水样便应排入便盆，再倒入量杯测量并记录。呕吐液测量方法同上。
痰液：大量咳痰者，应记录痰量。痰液咳在固定的容器，内装已知容量的消毒水，12～24小时更换并记录一次，痰量为总量减去已知消毒水容量。
伤口渗液、汗液、尿失禁：称得湿敷料、湿床单、湿衣裤等总重量减去干敷料、床单、衣裤等重量，即得液体重量。
第二节 生命体征观察
生命体征有体温、脉搏、呼吸、血压和意识。生命体征是生命活动最基本的表现，是生命的重要征象。正常人生命体征相对稳定，有一定的范围，相互之间也有内在的联系。当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化，通过观察生命体征，从中可以发现人体存在的或潜在的一些健康问题，使之及时得到处理，以维护人体健康。
一、体温观察
1.正常体温
正常口腔温度在37.0℃左右（36.3～37.2℃），直肠温度略高于口腔温度（约高0.3℃左右），腋下温度略低于口腔温度（约低0.3℃左右）。
人体体温受环境温度、昼夜时间、性别、年龄、运动等因素的影响，可在正常范围内有一定波动，人体体温在一天时间里，一般清晨2～6时最低，下午2～8时最高，但波动范围不超过1℃。运动后体温可略高，老年人体温可略低。
2.异常体温
（1）体温升高 37.4～38℃为低热，38～39℃为中度发热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾等各种感染性疾病，以及甲状腺功能亢进、中暑等。
（2）体温低于正常 见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺功能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
3.体温测量
（1）体温计的消毒与准备 将体温计放于0.5%过氧乙酸溶液中浸泡消毒30分钟，用清水冲净擦干备用。家庭个人单独使用的体温计，每次使用后用冷水清洗干净后凉干或擦干备用即可。测量前检查体温表有无破损，用手腕力量将水银柱甩到35.0℃以下。
（2）体温测量部位 由于外界环境的影响，人体内部温度要略高于人体体表温度。测量体温的常用部位是口腔、腋下和直肠（通常说的肛门测量），一般腋下温度略偏低，直肠温度接近于人体内部温度。一般情况下采用口腔测量或腋下测量。
（3）体温测量方法 口腔温度测量，将口表的汞端斜放于舌下，即舌系带两侧，闭嘴用鼻呼吸，勿咬牙。
腋下测量体温，先擦干汗液，将体温表汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温表。
直肠测量体温，侧卧或俯卧，将肛表汞端涂凡士林或肥皂液，使之润滑，轻轻插入肛门内约3～4厘米。
口腔、直肠温度测量3分钟，腋下测量10分钟。
4.体温测量注意事项
（1）测量前一定要检视体温计，看看水银柱是否在35.0℃以下，否则测出的体温可能仍是上一次测量的体温值。
（2）鼻塞、呼吸困难、精神异常者不宜进行口腔测量体温。
（3）进食、喝水、脸部热敷或冷敷者须在停止30分钟后再测量口腔温度。进食热的食物、喝热水、脸部热敷时测量口腔温度会使测得的温度比实际体温高，反之，进食冷的食物、喝冷饮、脸部冷敷时测量口腔温度可使测得的体温比实际体温低。
（4）腋下测量时体温表要夹紧，旁边有冰袋或热水袋时应撤除半小时后再测量。
（5）腹泻、肛周有伤口时不宜测量肛温，同样，旁边有冰袋或热水袋者应撤除半小时后再测量，坐浴后过半小时再测量。
（6）体温表切忌用热水泡，否则体温表会爆裂损坏。
（7）测量口腔温度时，发生咬断体温表时的处理：首先将口中碎玻璃吐出，并用清水漱口，如已吞下玻璃渣，吃一些含纤维素多的蔬菜，如韭菜、芹菜等，使玻璃被蔬菜纤维包住，随大便排出，同时服牛奶1杯，或1只生鸡蛋清，使水银与牛奶或蛋清结合后排出体外。吞下的水银不会引起水银中毒，因为金属汞不溶解于胃肠液，它的比重又大，到胃里后容易经过肠道而随粪便排出。如出现腹痛，应及时去医院就医。
二、脉搏观察
1.正常脉搏
成人脉率正常值为每分钟60～100次，平均每分钟72次，老年人较慢。
脉搏白天较快，夜间睡眠时较慢，活动后或情绪激动时增快。
2.异常脉搏
（1）脉率异常
1）脉率增快：每分钟大于100次。见于发热、贫血、大量失血、甲状腺功能亢进、心肌炎等。
2）脉率减慢：每分钟在60次以下。见于伤寒、颅内压增高、心脏房室传导阻滞等疾病。一些运动员在安静时心率每分钟小于60次，无任何不适症状，属于正常，这是由于长期锻炼使心脏的贮备功能增加所致。
（2）脉搏节律异常
1）早搏：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏称早搏。常见于各种心脏疾病。正常人在过度疲劳、精神兴奋等情况下也偶尔会出现。
2）脉搏短绌：指单位时间内脉率少于心率，见于心房颤动，由于病人心律绝对不规则，造成有时心脏搏动时血液搏出量很少，以致在心脏搏动时不能测到相应的脉搏，而造成脉搏短绌现象。房颤病人的脉搏强弱、快慢绝对不规则。
（3）脉搏强弱异常
1）洪脉：脉搏强大有力。见于高热、甲状腺功能亢进、心脏瓣膜病变等。
2）丝脉：脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大失血、休克及心脏疾病等。
3.脉搏测量
（1）脉搏测量部位 最常用的测量部位是桡动脉，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、股动脉等，见图51所示。
（2）测量方法 测量者用示指、中指和环指（无名指）的指端放在相应动脉的体表，调整施加的压力，以能清楚地触及脉搏为宜，测量半分钟，将所测脉搏数值乘以2，即为一分钟脉搏值。
4.脉搏测量注意事项
脉搏测量时注意保持安静，心理放松，如剧烈运动后应休息20分钟再测量。测量时不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易于和测量者的脉搏相混淆。如为偏瘫者测脉搏，则应选择健侧肢体测量。
三、呼吸观察
1.正常呼吸
呼吸是人体吸入氧气，排出二氧化碳的过程，是人体与外界环境之间的气体交换。呼吸运动是靠膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的。
（1）胸式呼吸 以肋间肌的运动为主，呼吸时以胸廓的起伏为主要表现。
（2）腹式呼吸 以膈肌运动为主，呼吸时以胸廓下部及上腹部的起伏为主要表现。
正常人胸式呼吸和腹式呼吸均不同程度地同时存在，男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主，女性的呼吸则以胸式呼吸为主。
某些疾病可使呼吸运动发生改变，胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎等可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。
正常成人呼吸约每分钟16～20次，安静时呼吸运动平稳、节律均匀。
呼吸频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变，小儿较快，老年人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时呼吸较慢。呼吸节律一定程度上可受意识支配。
老年人进行腹式呼吸的锻炼，可增强呼吸功能。
2.异常呼吸
（1）呼吸频率异常
1）呼吸过速：指呼吸频率大于24次/分。常见于发热、疼痛、肺和胸廓疾病、心力衰竭、贫血等疾病。一般体温每增高1℃，呼吸大约增加4次/分。
2）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/分。常见于安眠药中毒、颅脑疾病、临终状态等。
（2）呼吸节律异常
1）潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸的周期约30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒。
2）间断呼吸：表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即呼吸与呼吸暂停现象交替出现。
此两种周期性呼吸节律变化是由于呼吸中枢兴奋性降低，呼吸调节系统失常所致，常见于疾病的严重阶段和临终病人。
有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。
（3）呼吸深浅度异常
1）呼吸深快：是一种深长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，亦可出现呼吸深快。
2）呼吸浅快：是一种浅快而规则的呼吸。见于腹水、肥胖以及肺炎、胸腔积液、气胸等肺和胸廓疾病。
（4）呼吸困难
呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度异常，伴缺氧的表现。病人自觉空气不足，感胸闷、呼吸费力、不能平卧，出现烦躁、口唇和指端发绀、鼻翼扇动等体征。常见于心肺疾患。
如果病人吸气费力，吸气时间明显长于呼气，并在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或胸骨下窝，则为吸气性呼吸困难。常见于气管、喉头异物或喉头水肿。
呼气性呼吸困难，则表现为呼气费力，呼气时间显着长于吸气，常见于哮喘病人。
3.呼吸测量
观察呼吸主要是看胸廓的起伏，胸廓起伏一次即为一次呼吸，测量一分钟。同时注意呼吸的节律是否均匀、呼吸深度是否一致，口唇、指端有无发绀，有无鼻翼扇动、张口呼吸等。
