为患者创造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用安眠、镇静药物。大多数患者因不同程度吞咽困难而营养不良，水、电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，故术前应评估营养状况、水及电解质失衡的程度，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，仅能进食流质而营养状况差的患者，可静脉补充液体或行空肠造瘘术。
术前准备
1指导有效的咳痰方法，练习腹式呼吸和深呼吸运动。术后由于麻醉、手术创伤、切口疼痛等因素，患者往往不能有效地咳嗽、排痰，容易使分泌物阻塞小气道而引起呼吸道并发症，因此，强化咳痰训练特别重要。有效的咳嗽应尽量吸足空气，将声门紧闭，以后突然张开声门，使气道内气体冲出，咳时应短促有力，不需要剧烈的咳嗽。绝对忌烟2周，以减少支气管分泌，有呼吸道炎症者应使用抗生素控制感染。嘱患者早晚刷牙，饭后漱口，对有牙周感染和口腔内慢性炎症的患者应控制感染后方可手术。
2患者有不同程度的吞咽困难，食管内残存物对食管黏膜刺激致使食管黏膜充血、水肿，并影响术后吻合的愈合，因此术前要对食管黏膜进行消炎。从术前1周开始口服1％链霉素液10mL，每2小时1次，嘱患者缓慢咽下，以使药液与食管黏膜充分接触，达到消炎目的。食管潴留物多者术前3天及术日晨需行食管冲洗，将胃管插至梗阻上端，然后口服温生理盐水300～500mL，使用空针或负压吸引器连接胃管进行抽吸，反复冲洗，直到冲洗液清晰为止，冲洗完毕再口服1％的链霉素液10mL。
3结肠代食管患者，术前3日开始进无渣流质饮食，口服甲硝唑04g，每日3次，按医嘱应用缓泻剂，术前晚灌肠，术日晨清洁灌肠后用025％甲硝唑250mL保留灌肠，以保证肠道清洁，减少术后细菌感染。
4备皮，合血，青霉素、普鲁卡因皮试，术前晚给镇静药，术前30分钟肌注鲁米那钠01g、阿托品05mg，并置胃管。准备麻醉床，备好心电监护仪、气管切开包、负压吸引器、氧气装置以及抢救药品。
术后护理
1一般护理
（1）取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒、血压平稳后及时采取半卧位。经颈、胸、腹三切口的患者术后前3天取平卧位，以减轻颈部吻合口的张力，促进吻合口的愈合。
（2）禁食5天，期间营养由静脉补充，第6天流质60mL。每2小时1次，第7天流质120mL，每2小时1次，第8天流质200mL，每2小时1次，中间均加等量水，至第9天改全流质，半月可过渡到半流质。进食期间随时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，若出现异常应减量或停止进食，并查找原因进行处理。
2心理护理
本病多发生在40岁以上的男性，多是社会的栋梁和家庭的支柱，对所患疾病不易接受，心理负担重。术后因置多种管道、手术创伤、疼痛等原因，使患者自理受限。陌生的监护室环境及各种仪器的响声对患者均为不良刺激，易加重焦虑、恐惧心理。护士操作时应动作娴熟敏捷，关心体贴患者，主动做好生活护理，帮助患者正确认识疾病及预后，动员家属给予心理上的支持，以增强患者战胜疾病的信心。
3病情观察
（1）连接心电监护仪，密切观察血压、心律，呼吸、血氧饱和度的变化，每15～30分钟监测1次并记录，平稳后1～2小时1次。密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。
（2）观察胸腔引流管水柱的波动情况，若术后早期波动微弱或无波动说明引流管阻塞，应查找原因进行处理。观察胸腔引流液的颜色、性质及量并认真记录。正常情况下，引流量术在后第一个5小时及第一个24小时均应<500mL，若术后3小时内每小时>150mL，呈鲜红色并有较多血凝块，患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血，应在抗休克同时积极做好再次开胸的准备，若术后3～5日胸腔引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时<50mL，听诊双肺呼吸音良好，无呼吸困难，即可拔管，拔管后观察有无胸闷、气促等情况。
（3）观察并记录胃肠减压引流物的量、气味、性状。术后6～12小时内可从胃管内吸出少量血性或咖啡色胃液，以后可变为草绿色或褐色，每日300～500mL。若引流液呈鲜红色且量较多，应停止负压吸引，通知医师及时配合处理。
（4）观察有无并发症
①肺部并发症：是开胸术后常见的并发症，常见肺不张，肺炎，因术前呼吸系统慢性炎症、吸烟，加之术后不能有效地咳排痰，致痰液阻塞小气道引起。表现为发热、气促、呼吸困难、紫绀、脉速、心律失常，呼吸道分泌物多且难以咳出。应立即行鼻导管深部吸痰，或行纤支镜吸痰，病情严重应行气管切开，以保呼吸道通畅。
②吻合口瘘：吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积脓、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高，甚至菌血症。吻合口瘘多发生在术后5～10日，应密切观察有无上述症状，如出现上述症状，应立即通知医师并配合处理：嘱患者立即禁食，行胸腔闭式引流（按胸腔闭式引流护理常规护理；加强抗染治疗及静脉营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症，积极抗休克治疗；在吻合口瘘愈合之前坚持禁食，吻合口瘘再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。
③乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～3周后出现，术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多，恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使纵隔向健侧移位。患者表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，因此应密切观察有无上述症状，若诊断成立，即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用25kPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连，同时采用静脉营养支持治疗，一般主张行胸导管结扎术。
健康教育
1指导患者深呼吸和有效的咳嗽方法，利于肺膨胀，预防肺部并发症。
2指导患者进食，宜少量多餐，循序渐进，注意观察进食后的反应。食管胃吻合术后，进食后半小时内不应立即躺下，且睡眠时要将枕头垫高，防止发生反流性食管炎。术后半年内避免进硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用，避免进带骨刺的食物，以免导致吻合口瘘。
3指导锻炼，嘱患者清醒后开始做被动肩臂运功，术后第1日开始肩臂主动运动，即过度伸臂、内收或前屈上肢及内收肩胛骨，早期活动可促进血液循环，防止静脉血栓形成。
注意休息，病情严重者绝对卧床休息，根据病情取合理体位，因疼痛影响休息者给予止痛处理。在排除腹腔脏器损伤之前要禁饮食，能进食者选择高蛋白、高维生素、高热量饮食，以促进创伤的修复。
病情观察
1严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动情况等，警惕复合伤。
2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，患者出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀，应给予吸氧，氧流量为2～4L／min。血压平稳者取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3密切观察体温的变化，高热患者给予物理或药物降温。
4观察痰液的性质，如痰中带血，提示为轻度肺、支气管损伤。咯血或咳大量泡沫样血痰，呼吸困难加重，胸腔闭式引流有大量气体溢出，常提示肺、支气管严重损伤。要积极配合医师做好治疗和护理。
治疗护理
1保持呼吸道通畅，如患者窒息，应清除呼吸道分泌物或异物，必要时行口对口吸痰。
2如患者出现出血性休克，应立即建立两个或两个以上的静脉通道，供输血补液，抽血标本送查血常规及交叉配血，尽快输血。
3给予氧气吸入。
4在排除食管或腹部脏器损伤之前，禁忌给患者饮水。
5发现有张力性气胸，立即用粗针头在锁骨中线第二肋间刺人排气，并根据情况行胸腔闭式引流术。
6如发现患者有浮动胸壁，可用大棉垫胸外固定该部胸壁，减轻反常呼吸运动。
7协助医师做床旁X线胸片及心电图检查。
8经补充血容量和抗休克处理后，病情无明显好转，若出现下列征象，应考虑胸膜腔内有活动性出血，需迅速做好剖胸止血术的准备。
（1)脉搏逐渐增快，血压持续下降。
（2)血压虽有短暂回升，又迅速下降。
（3)血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。
（4)胸穿抽出血很快凝固或因血凝固抽不出血液。X线显示胸膜腔阴影继续增大。
（5)胸腔闭式引流抽出血量>200mL／h，并持续2～3小时以上。
9行胸穿和胸腔闭式引流术患者，按胸穿或胸腔闭式引流常规护理。
心理护理
患者由于意外创伤的打击，对治疗效果担心，对手术恐惧，护士应加强与患者的沟通，做好心理护理及病情介绍，解释全身疲乏、疼痛、呼吸困难等不适的原因、持续时间及预后情况，说明各项诊疗、护理操作及手术的安全性和必要性，帮助患者树立信心，配合治疗。
健康教育
1说明吸氧、胸腔穿刺、心包穿刺、持续胸腔闭式引流的意义及注意事项。
2指导患者腹式呼吸及有效咳嗽排痰的方法。
3鼓励患者早期活动并说明其意义：①有利于肺复张；②增强胃肠蠕动，促进食欲；③增强体质，利于康复。
（第三节）肺癌
肺癌是常见的恶性肿瘤，多发生在40岁以上的男性，早期可无症状，随着肿瘤的增长，可出现不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、气急及发热等，晚期侵犯周围脏器可出现相应的症状，如喉返神经受累时出现声音嘶哑。必须早期诊断，尽早手术。
术前护理
1注意休息，咳嗽频繁者给予镇咳药、镇静剂，以保证睡眠。由于感染、发热及肿瘤异常增生，导致机体消耗过大，全身状况较差，需指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充。
2鼓励并指导患者做腹式呼吸和有效咳嗽，因胸痛影响咳嗽者给予镇痛处理。
3吸烟患者手术前半个月应忌烟，以减少支气管分泌物，预防术后并发症。
4有呼吸道感染和感染倾向者，如肺癌阻塞性肺炎要做痰培养和药敏试验，根据结果选择足量有效的抗生素控制感染，待体温和血象恢复正常后方可手术。
