感染性休克的发病机制复杂，主要由于感染灶的病原微生物及其释放的各种毒素作用：①直接刺激交感-肾上腺髓质系统。②激活凝血、纤溶、激肽、补体等系统，导致一系列血管活性物质的大量释放和弥散性血管内凝血。③直接损害组织细胞。因此，感染性休克的病理过程除具有休克的一般规律外还具有其自身特点，微循环常缺乏典型的三期变化，有时一开始即以第三期表现为主，弥散性血管内凝血较早出现，内脏器官更易发生严重损害。
感染性休克的血流动力学改变有两种类型：①高排低阻型（高动力型)：较少见，常见于革兰阳性菌感染或休克早期。特点是周围血管阻力低，血容量相对不足，机体代偿性增加心排出量。②低排高阻型（低动力型）：较常见也更严重，常见于革兰阴性菌感染或休克晚期。特点是周围血管阻力增加，心排出量降低，临床特点与低血容量性休克相似。
治疗原则
感染性休克发病机制复杂，病死率较高，治疗比较困难。原则为：休克未纠正前，在治疗感染的同时着重治疗休克。休克好转后，着重治疗感染。有时因发病灶未去除，其细菌和毒素不断释放进入血液循环，使休克难以好转或暂时好转后再度恶化，此时，必须在积极抗休克的同时及时进行手术，引流脓液，清除坏死组织，有可能使患者转危为安。
1补充循环血量，纠正酸中毒
感染性休克患者因细菌毒素的直接或间接作用，损害组织细胞，造成微循环障碍，有效循环血量减少，并且因原发病变常致发热、呕吐等使体液丧失，因此，仍然要通过输液来扩充血容量，纠正休克。在治疗过程中应注意血气分析指标和二氧化碳结合力的改变，及时用碱性液体纠正酸中毒，因酸中毒不仅可加重休克，还易影响心血管系统。
2控制感染
主要措施包括：①处理原发感染灶。②根据细菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的抗生素治疗，可联合应用抗生素，同时作用于需氧、厌氧菌；或使用第二代、第三代头孢菌素。凡有手术指征者，应及时切开引流，清除坏死组织；抗生素的使用不能替代手术引流。
3维护重要脏器功能
休克患者常有心功能改变，必须正确应用血管活性药物和强心苷。补液的量和速度要加以控制，以免发生心力衰竭和肺水肿。随时纠正体液紊乱，防治心功能不全。
对肾功能不全的患者要注意合理用药，避免药物对肾脏的损害。在恢复有效循环血量的前提下，若每小时尿量小于正常值，应使用利尿剂。
吸氧、限制入水量、用人工呼吸机呼气末加压呼吸可以防治成人型呼吸窘迫综合征。
严重感染和休克患者机体抵抗力低下，应用能量合剂、维生素、微量元素等支持治疗可保护细胞及脏器的功能。
4正确使用血管活性药物，纠正血液分布的紊乱
（1）血管收缩剂：休克时，组织器官普遍处于缺血、缺氧状态，血管收缩剂虽可暂时升压，但会加重组织缺氧，现已极少使用。常用的血管收缩剂有间羟胺和去甲肾上腺素。
（2）血管扩张剂：目前，抗休克治疗主张使用血管扩张剂，以改善微循环，增加组织灌流量和回心血量。应在血容量补足的前提下，应用血管扩张剂，以防血管容量相对增加后血压下降。
①多巴胺：是目前常用于治疗外科休克的血管活性药物，不同剂量所起的效应不同。小剂量使用能直接兴奋β受体，加强心肌收缩力和增加心排出量；通过兴奋多巴胺能受体，选择性扩张肾动脉和肠系膜动脉，常用于严重休克的治疗。慎用于缺血性心脏病者，因有引起心律失常的危险。
②其他：α受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明)；β受体兴奋剂（异丙肾上腺素)；M受体阻滞剂（硫酸阿托品、山莨菪碱)。
5凝血功能障碍的治疗
感染性休克易发生凝血功能障碍，应根据有关检验结果，结合临床表现综合分析。出现凝血功能障碍但未发现纤维蛋白溶解加速和出血的现象时，可考虑使用肝素抗凝治疗；当继发纤维蛋白溶解亢进时，可使用氨基己酸；在病情控制以及恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆、血小板等，以利凝血、纤溶之间平衡的恢复。
6糖皮质类固醇的应用
一般用于感染性休克和严重休克。它具有稳定溶酶体膜，防止细胞破坏，减轻细菌内毒素、心肌抑制因子对机体的损害，降低血管对缩血管物质的敏感性，解除血管痉挛，改善微循环的作用，并对微循环障碍引起的毛细血管渗漏也有一定的疗效。临床主张早期、大剂量、短时间应用。如地塞米松1～3mg／kg加入补液内静脉滴注，一次滴完，一般只用1～2次。
（董永华谷玲刘红）
（第四节）休克患者的护理
护理评估
1患者既往病史及本次发病的症状和体征，分析休克的原因。
2患者生命体征，意识改变，皮肤、黏膜色泽和温度，尿量以及中心静脉压，肺毛细血管楔压，实验室检查及其动态变化。患者有无心功能不全、成人型呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、消化道溃疡、肠源性败血症和脑水肿等多种重要脏器功能不全。
3患者及家属对疾病的心理反应，对治疗和护理的要求。
4患者治疗情况；输液量、内容、速度；用药的种类，是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有何不适和并发症；治疗效果。
5患者的自理能力，采用不同的护理系统满足其治疗性护理的需要，并及时评价护理效果。
6患者所受的各种刺激，确认其输出性行为，促进患者适应性反应。
7患者及家属是否得到有关休克的健康指导。
护理问题
1有效循环血量不足：与失血、失液、血管张力改变等有关。
2组织灌流改变：与微循环障碍有关。
3有心排血量减少的可能：与心功能不全有关。
4气体交换障碍的可能：与成人型呼吸窘迫综合征有关。
5有排尿减少的可能：与肾衰竭有关。
6体温异常：与感染有关。
护理措施
1心理护理
护士要促进患者心理上对各种不良刺激的适应性反应。当患者神志淡漠，反应迟钝时更要主动关心，加强巡视。
2扩容治疗的护理
输液扩容是抗休克的首要措施，特别对于低血容量性休克患者及时补充血容量，一般可较快恢复。
（1）按医嘱给予正确的输液量：血容量补足的依据：①动脉血压接近正常，脉压大于40kPa（30mmHg）。②尿量大于30mL/h。③中心静脉压正常。④微循环好转，如唇色红、肢端温暖等。
（2）合理安排输液顺序：先快速输入晶体液，然后可给予一定比例的胶体液以维持渗透压；出现代谢性酸中毒时尽快输入碱性液，随休克时间的延长，注意输给含相当能量的液体，以补充分解代谢增强所造成的能量消耗。
（3）随时调整输液速度：开始纠正休克时补液速度要快（心源性休克除外)，可以采用两路静脉同时输入。一路可通过大静脉插管快速输液，并同时兼做中心静脉压的测定；另一路可从周围浅静脉输入必须控制滴速的药物，如血管活性药物。两路静脉须保持通畅。根据中心静脉压、血压、尿量等情况随时调整补液速度，既要保证有效地抗休克，又要防止输液过多引起心功能不全和肺水肿。
（4）谨慎对待老年人和幼儿的输液：因其机体的代偿能力较差。
3用药护理
根据医嘱给药。因休克时用药较多，须注意配伍禁忌；由于循环不良，吸收障碍，为保证疗效及防止药物蓄积中毒，一般不宜采用肌内及皮下注射，而采用静脉给药法；及时记录输入药物的名称、输入通路、滴速及患者的情况。
（1）血管活性药物：使用时从小剂量、慢滴速开始；准确记录给药时间、剂量、速度、浓度及血压变化；保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停以防血压波动过大；患者平卧，每15分钟观察一次血压、脉搏、呼吸，据此调整滴速。使用血管收缩剂时要防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用盐酸普鲁卡因或扩血管药物局部封闭。
（2）强心苷类药物：使用前了解患者近两周内是否有强心苷类药物服用史；准确把握药物剂量；密切观察心跳的节律和速率；严防低血钾发生。
（3）抗生素：抗生素的选用须考虑对肾功能的影响；青霉素类药物使用前要询问过敏史并做过敏试验；严格按给药方法使用，保证药物在血液中的有效浓度以充分发挥疗效；注意观察使用过程中的不良反应。
4病情监测
（1)一般监测项目
①意识：意识的改变可以反映脑血液灌流情况。休克代偿期由于脑血供尚可维持，患者表现为兴奋、烦躁，以后随脑缺血、缺氧的加重，逐渐进入淡漠、迟钝，甚至昏迷状态。反之，患者意识逐渐恢复正常，说明脑缺氧改善。
②皮肤和黏膜的色泽、温度：可以反映周围组织循环情况。当发现皮肤出现淤点、淤斑时要警惕弥散性血管内凝血的发生。
③脉搏：每15～30分钟测定一次。休克早期即可出现脉搏增快，且往往早于血压的改变，脉搏增快常提示心功能代偿，注意观察脉搏的速率、节律改变，警惕心功能不全的发生。休克纠正过程中，有时血压虽低，但脉搏清楚有力，表示病情有所好转。
④血压：每15～30分钟测定一次。血压下降是休克的重要表现，血压的变化是相对于个体正常时而言，因此必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况。如有些高血压患者，收缩压下降到160kPa（120mmHg)时就已出现组织灌注不足的现象。一般来说，收缩压小于120kPa（90mmHg)，脉压小于267kPa（20mmHg)时，应考虑休克存在。
⑤呼吸：休克早期有过度呼吸现象，这是因组织缺氧、二氧化碳蓄积、代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引起。应采取措施确保患者呼吸道通畅，在观察呼吸时要注意频率、节律，有无呼吸困难的表现。有时成人型呼吸窘迫综合征在休克好转后出现，要引起重视。发现患者呼吸困难时，还须听诊肺底部有无湿啰音，是否咳粉红色的泡沫痰，以防止因输液过多导致心功能不全、肺水肿。
⑥体温：定时测量。低血容量性休克患者因外周血管收缩，体温可以偏低，而感染性休克患者往往会有高热，严重时体温不升。
⑦尿量：尿量的多少直接反映肾血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感的指标，在临床上有重要意义。休克时须留置导尿，观察每小时尿量并定期测尿相对密度。尿量减少除提示血容量不足还需考虑有无肾衰竭的发生，两者应区别对待。
（2）特殊监测项目
1)中心静脉压（CVP)：①正常值：059～118kPa（6～12cmH2O)。②临床意义：结合血压的改变，反映右心房内静脉回流量、血容量、心脏排血功能、静脉血管张力等情况。若小于049kPa（5cmH2O)时表示血容量不足，高于147kPa（15cmH2O)且同时有血压下降，提示心功能不全（表51)。
表51中心静脉压与血压监测的临床意义
中心静脉压血压原因处理原则低低血容量不足加速输液低正常血容量相对不足适当输液高低心功能不全减慢输液，用强心药高正常容量血管过度收缩用扩血管药物正常低心功能不全或血容量相对不足补液试验后用药*补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高029～049kPa（3～5cmH2O)，则提示心功能不全。
2)肺毛细血管楔压（PCWP)：①正常值：106～160kPa（8～12mmHg)。②临床意义：了解肺静脉、左心房和左心室的压力，借此反映肺循环情况和左心功能。可帮助估计血容量，是监测输液速度、防止肺水肿的良好指标，大于40kPa（30mmHg)提示有肺水肿。由于使用时有一定的并发症，一般在抢救严重休克患者时采用。导管留置时间应小于72小时。
3)实验室检查：检查项目如前所述，应正确采集各类血标本，动态观察实验室检查结果以了解病情、判断预后。
5一般护理
（1）卧位护理
可采用平卧位或头部和躯干部抬高10°～20°、下肢抬高20°～30°的休克体位，休克卧位可增加回心血量，防止脑水肿，且有利于呼吸的通畅。两种体位可交替使用。由于生命体征不稳定，尽量少搬动患者。对患者及家属说明体位安置的重要性，根据自理能力帮助或让患者独立完成。
（2）维持正常体温的护理
根据不同的情况实施保温或降温措施。休克患者常由于组织灌注不良，可有体表温度偏低、畏寒现象，要给予适当的保温措施改善其微循环，增加组织灌流量，如调整室温在20℃左右，或给患者加盖被褥。但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部氧耗，加重组织缺氧。对感染性休克患者的高热，应采取积极的降温措施，如物理降温、药物降温等，并做好相应的护理。
（3）呼吸道护理
①保持呼吸道通畅：鼓励或协助患者排出呼吸道分泌物。
②吸氧：休克时患者全身组织缺氧，应常规吸氧提高动脉血中氧含量，一般给予6～8L/min的氧流量，情况好转后可间歇进行。对心功能不全、肺水肿的患者用乙醇湿化给氧，可改善通气。
③若血压平稳可给予半卧位以利呼吸，指导患者做深呼吸以增加肺泡通气量。
④使用呼吸机辅助呼吸时应做好相应的护理。
（4）加强基础护理
患者因自理能力低下，常需护士应用护理系统给予补偿，以满足其需要，注意做好皮肤和口腔护理。由于病情危重，抢救时要充分重视无菌原则和规范操作，尽可能杜绝医源性感染的发生。
健康教育
1避免接触易引起过敏的物质，使用某些药物前要做过敏试验。
2积极治疗原发疾病，如胆道感染、胃溃疡、严重心脏疾病等。
3加强自身防护以减少意外损伤的发生。
4针对引起休克的病因做好相应的康复指导，如烧伤患者强调功能锻炼、心理指导。严重胆源性感染患者强调门诊随访、饮食指导及劳逸结合。
