妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期特有的并发症．临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。ICP发病率为0.8％～12.0％，有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高。
【ICP对母儿的影响】
1．对孕妇的影响ICP患者脂溶性维生索K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出也可发生糖、脂代谢紊乱。
2．对胎婴儿的影响由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘追、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。此外，尚有胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡。新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。
【临床表现】
1．瘙痒几乎所有患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，在30后出现，有的甚至更早，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒～般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及粘膜，这种瘙痒症状于分娩后数小时或数日内迅速消失。
2．其他症状严重瘙痒时引起失眠和疲劳，恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。
3．体征四肢皮肤可见抓痕；20％～50％患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发牛。于分娩后数日内消退。同时伴尿色加探等高胆红素血症表现，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。
【诊断】
根据典型临床症状和实验室检查结果，ICP诊断并不困难。
1．临床表现孕晚期出现瘙痒、黄疸等不适。
2．实验室检查：
（1）血清胆酸测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3：1，临床上常检测血清CG值了解血中胆酸水平，ICP患者血CG浓度在30周时突然升高至2～2.5mmol／L，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，5～8周后恢复正常。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。在瘙痒症状出现或转氨酶高前几周血清胆酸就已升高、其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆酸是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度和及时监护，处理均有参考价值。
（2）肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氯酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶轻至中度升高，为正常水平的2～10倍．ALT较AST更敏感，部分患者血清胆红素轻中度升高，很少越过85．5μmol／L。其中直接胆红素占50％以上。
（3）病理检查：ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
【鉴别诊断】
诊断ICP需排除其它能引起瘙痒、黄疸和肝脏功能异常的疾病。ICP患者尤发热、急性上腹痛等肝炎表现，患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子痫，最重要的是ICP患者症状和实验室检查异常在分娩后很快消失，否则应考虑其它原因引起的胆汁淤积症。
【治疗】
治疗目的是缓懈瘙痒症状，恢复肝功能，降低血肌酸水平，注意胎儿宫内状况的监护。及时发现胎儿缺氧并采取相应措施.
1．一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，增加胎盘血流量，给于吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸了解病情。
2．药物治疗能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善，常用药物有：
（1）考来烯胺能与肠道胆酸结合后形成不被吸收的复合物而经粪便排出阻断胆酸的肝肠循环，降低血胆酸浓度，减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后，用量4g，每日2～3次口服，由于考来烯胺影响脂溶性维生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。用药同时补充维生素A、D、K。
（2）苯巴比妥：此药可诱导酶活性和产生细胞素P450从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状，但生化参数变化不明显．用量每次0.03g，每日3次，连用2～3周。
（3）地塞米松：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氧表雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合症；瘙痒症状缓解甚至消失。一般用量为每日12mg，连用7日。
（4）去氧胆酸：服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄，用量15mg／（k·d）分3次口服，共20日。瘙痒症状和生化指标均有明显改善。
【护理特点】
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。针对性的心理安慰和行动上的支持帮助。
1．焦虑：焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤瘙痒。皮肤瘙痒一般出现在孕中晚期，经常性的瘙痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2．自责、自悲：由于ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。
3．紧张、担忧：ICP早产的发生率可高达30-60%，产时出现羊水混浊发生率为25%-43.9%。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
【分娩期的护理特点】
1.ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。
2．对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测，一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
【产褥期的护理特点】
1.防止产后出血：产后出血率高达12.6%，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K10-20mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率仅1.89%，且该患者同时合并血小板减少。
2．回乳护理：根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/日，或根据具体情况增加外敷次数，但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
【新生儿的护理特点】
ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高，故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。如：新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理，及时有效的抢救复苏（ABCDE复苏等）；持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入（氧气浓度20%-40%）；缓慢有效的补液输入（维持3-5ml/h输液泵维持）；循序渐进的喂养护理；恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护理，明显降低围产儿的死亡率。
通过护理人员对ICP患者有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和支持，使ICP患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深专科理论新知识的掌握，而且可以拓宽护理人员的思路，同时更懂得整体的、动态的、个体化的为患者提供更全面、更完善地ICP患者的护理，保证母婴安康。
急性病毒性肝炎
病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前已经确定的肝炎病毒有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HI）V）及戊型（HEV）。此外，最近还发现第6型和第7型肝炎病毒。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。国内外报告孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8％～17．8％。在妊娠这一特殊的生理时期，肝炎不仅使病情复杂化，也对胎儿产，丰定的影响。重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
【妊娠期肝脏的生理变化】
妊娠期肝脏组织学无明显异常，大小形态亦无改变。胎盘循环的出观使肝血流量相对减少，孕晚期肝功能检查血清总蛋白值因血液稀释，约半数低于60g／L。白蛋白降低，球蛋白轻度增加，白蛋白／球蛋白比值下降。球蛋白增多的原因系网状内皮系统功能亢进所致。血清丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶多在正常范围，少数在妊娠晚期略有升高。碱性磷酸酶（ALP）升高，其升高可能主要来自胎盘。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、IX、X均增加，纤维蛋白原约增加50％。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及a、B脂蛋白均有增加。妊娠期雌激索水平升高．部分孕妇出现肝掌、“蜘蛛痣”，并随妊娠进展加重，分娩后4～6周消失。
【妊娠对病毒性肝炎的影响】
多数学者认为，妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性。而妊娠的某些生理变化确可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重，某些妊娠并发症使病毒性肝炎病情复杂化，增加诊断和治疗的难度。例如①妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；②妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；③妊娠期肾上腺皮质，卵巢、胎盘等产牛多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；④胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；⑤分娩时体力消耗、缺氧，酸件代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；⑥并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。
【病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响】
1.妊娠合并症发生率高急性病毒性肝炎发生于妊娠早期，可加重早孕反应。发生于妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高．可能与肝炎时固酮的灭活能力下降有关。分娩时因凝血因子合成功能减退，容易发生产后出血。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。
2.重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高尤其妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。有资料报道，重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍。在肝功能衰竭基础，以凝血功能障碍所致的产后大出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，是孕产妇死亡的主要原因之一。
3.围生儿患病率、死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。有资料报道，肝功能异常的孕产妇，其围生儿死亡率高达46‰。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。近年连续研究指出，病毒性肝炎与唐氏综合征（Down’ssyndrome）的发病密切相关。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母罂传播率较高。婴儿细胞功能尚未完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。围生期感染的婴儿，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。
4.母罂传播
（1）甲型病毒性肝炎：由甲型肝炎病毒（HAV）引起，经粪口途径传播。HAV不能通过胎盘传给胎儿，故孕期患病不必人工流产或引产。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染町使新生儿感染。
（2）乙型病毒性肝炎母罂传播是HBV传播的主要途径之一。母婴传播引起的HBV感染在我国约占婴幼儿感染的1／3。母婴传播有3种途径：
1）宫内传播：应用分子杂交法在引产胎肝、牌、肾、胎盘等组织中均检出HBVDNA，证明宫内感染的存在。近年研究证明．HBV宫内感染率为9.1％～36.7％。宫内传播的机制尚不清楚．可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。
2）产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40％～60％。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中于宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。只要有10ml母血进入胎儿体内即可使胎儿感染。
3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。据报道，当母血HBsAI、HBeAg、抗HBc均阳性时母乳HBVDNA出现率为100％。
（3）丙型病毒性肝炎：已证实HCV存在母婴传播。晚期妊娠患内型肝炎时约2／3发生母婴传播，受感染者约1／3将来发展为慢性肝病；但近年的国外文献报道丙型肝炎病毒在母婴问垂直传播的比率为4％～7％，仪当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过10拷贝／mL）时．才发生母婴传播，且有许多发生宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。
（4）丁型病毒性肝炎HDV是种缺陷性RNA病毒，必须依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播。与HBV相比。母婴传播较少见。
（5）戊型病毒性肝炎：目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15％－25％，其抗原检测较困难，而抗体出现较晚．因此在疾病的急性期有时难以诊断．即使抗体阴性也不能排除诊断。
【诊断】
妊娠期病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。发生在妊娠与早期，可因早孕反应而忽视肝炎的早期检查与诊断。发生在妊娠晚期，因可伴有其它因素；引起的肝功能异常。
不能仅凭转氨酶升高做出肝炎诊断，应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查进行综合判断。
l.病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。
