2.临床表现孕妇出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐，腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄，孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。
3.实验室检在血清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上）、持续时间较长时，如能除外其它原因，对病毒性肝炎有诊断价值。血清胆红素在17mol／L以上、尿胆红素阳性、凝血酶原时间的测定等均有助于肝炎的诊断。
4.血清病原学检测及意义
（I）甲型肝炎：潜伏期为2～7周（平均30日），在潜伏期后期和急性早期可使用免疫电镜检删粪便中HAV颗粒，或用cDNA-RNA分子杂交技术和聚合酶链反应（PcR）技术检测血清或粪便中HAV－RNA。用放射免疫分析法RIA和酶免疫分析（EIA）检测血清中抗HAV抗体。急性期患者血清中抗HAV-IGM在发病第1周即可阳性，1～2个月抗体滴度和附性率下降，于3～6个月后消失，对早期诊断十分重要，特异性高。抗HAv-IgG；在急性期后期和恢复期早期出现，持续数年甚至终身，属保护性抗体有助于了解既往感染情况及人群免疫水平。
（2）乙型肝炎：潜伏期为l.5～5个月（平均60日），人体感染HBV后血液中可出现一系列有关的血清学标志物。常用的标志物有：
1）HBSAg：阳性是HBV感染的特异性性标志，其确定度随病情恢复而下降。慢性肝炎，无症状携带者可长期检出HBsAg，但HBsAg滴度与病情无平行关系，其本身无传染性。血清中抗HBs抗体阳性提示有过HBV感染，是保护性抗体，表示机体有免疫力，不易再次患乙型肝炎。此外．己型肝炎预防接种后．检测抗HBs抗体是评价疫苗效果的标志之一。
2）HBcAg：是核心抗原的亚成分．其阳性和滴度反映HBV的复制及传染性的强弱。急性乙型肝炎时HIkAg短暂阳性，如持续阳性提示转为慢性。在慢性HBV感染时HBeAg阳性常表示肝细胞内HBV活动性复制。当HBcAg转阴伴有抗HBc抗体出现时，常表示HBV复制停止。抗HBe抗体出现于急性乙肝恢复期，可持续较长时期。抗HBe抗体的出现，意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。
3）HBcAg：为乙肝病毒的核心抗原．其相应的抗体为抗HBc抗体。一般血清中无游离的HBcAg，但可在病毒颗粒中检测到。应用电镜和酶免疫技术可检出肝细胞内的HBcAg。HBcAg阳性表示HBV在体内复制。抗HBc抗体包括HBc总抗体、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。
抗HBc-IgG抗体出现于急性乙型肝炎的急性期，恢复后可持续数年或更长。慢性HBV感染者抗HBc抗体持续阳性。急性乙肝患者血清中可检测到高滴度的抗HBc－IgM，特别对HBsAg已转阴的患者，抗HBc-IgM阳性可确诊为急性乙肝。抗HBc-IgG主要见于恢复期和慢性感染。
4）应用DNA分子杂交和PCR技术检测HBVDNA和DNA多聚酶，阳性为HBV存在的直接标志，表示体内病毒在复制。
（3）丙型肝炎：潜伏期为2～26周。目前尚无检测HcV抗原的方法。血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。PcR技术检测HCv-RNA阳性是病毒血症的直接证据。
（4）丁型肝炎：潜伏期为4～20周。下列情况应考虑丁型肝炎的町能：HBsAg携带者急性肝炎发作；乙型慢性活动肝炎面无乙肝病毒复制；原有乙型肝炎发展为重型肝炎或肝衰竭。急性感染时HDV一IgM出现阳性．一般持续2～4周，随后抗HDVIgG阳性。慢性感染叫HDVIgM持续阳性。测定HDVIgM不仅有助于早期诊断，其滴度的下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。另外，分子杂交技术、核酸印迹试验及PcR技术可测定血清或肝脏HDV-RNA的存在。
（5）戊型肝炎：潜伏期为2～8周。潜伏期末期和急性期初期的患者粪便、急性期和恢复期血清处理后，可用免疫电镜榆测到27～34nm病毒样颗粒。急性期血清内可检测出高滴度的HEV一lgM，恢复期血清内可检测出低水平的HEv-IgG。
5.妊娠合并重症肝炎的诊断要点有助于妊娠合并重症肝炎诊断的临床表现有：1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐腹胀．出现腹水。②黄疽迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L（10mg／dL）。③出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离白，球蛋白比倒置。④凝血功能障碍，全身出出血倾向。⑤迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。⑥肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
【鉴别诊断】
1．妊娠剧吐引起的肝损害妊娠早期因反复呕吐和长期饥饿，导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至肝肾功能受损。出现黄疸，血清胆红素轻度升高<68.4mol/l（4mg／dl）、ALT轻度升高，尿酮体阳性，低钾低钠性碱中毒。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转肝功能完全恢复。肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。
2.妊娠期高血压疾病引起的肝损害在高血压、蛋白尿和肾功能受损的基础上合并肝损害。ALT和胆红素轻度或中度升高。但胃肠道症状不明显，结束妊娠后迅速恢复。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症，往往足在妊娠期高血压疾病的基础上伴自溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。有妊娠期高血压疾病的同时，表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊，有时并发子痫抽搐、牙龈出血、呕吐、消化道出血或便血等。有血管内溶血的特征，外周血涂片见破碎红细胞。总胆红素升高，以间接胆红素为主。血细胞比容<O.30。
3.妊娠期急性脂肪肝为妊娠晚期特有的疾病表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。多见于妊娠30周以后，以初产妇居多。临床表现与重症肝炎极其相似。早期仅有恶心、乏力不适等一般症状。1～2周而病情迅速恶化出现少尿、DIC、肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷和休克，实验室检查有白细胞明显升高，血小扳减少，凝血酶原时间延长，严重低血糖等不同表现。血清胆红素升高，但尿胆红素阴性，可能与肾小球基底膜增厚、胆红素不能滤过有关。ALT升高但一般不超过500μ／L，而重症肝炎常在1000Μ／L左右。B型超声检查可见肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。确诊应行肝脏穿刺行组织学检查，如有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性则可以明确诊断。
4.药物性肝损害孕妇因服药发生肝损害或黄疸较非孕期多见。可能与孕期肝脏负担较重有关。易引起肝损害的药物有氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、氟烷等麻醉药、红霉素、异烟肼、利福平等。药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。停药后多可恢复。
护理特点：肝炎患者原则上不宜妊娠。已经怀孕不能终止者，需与内科配合处理，加强高危门诊咨询指导，保证休息、加强营养、配合保肝措施、预防体力消耗及产后出血。
孕期：
早孕时期应行人工流产，重症者积极治疗肝炎，病情好转后再考虑人工流产。
妊娠中、晚期，一般不宜终止。需积极保肝治疗，例如保证休息，补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K1。选有护肝药物，避免应用可能损害肝脏的药物，禁用四环素等，同时需要严密监护病情，预防早产及妊娠高血压综合征的发生。
严格消毒隔离措施，患者用物应定期紫外线照射后，再用2～4‰过氧乙酸浸泡，护理患者后需用1‰过氧乙酸浸泡双手5分钟后再护理新病人。
临产及分娩期：
医院应设有隔离待产室及分娩室，主动热情护理肝炎孕妇，消除其孤独和自卑心理，促进产程正常进展。
无特殊情况选择阴道分娩方式为宜，严密观察产程进展、监护胎心变化，产时严格消毒，使用对肝脏损伤小的抗生素，预防产道及肠道中细菌扩散。
有出血倾向者，静脉给予维生素K、止血芳酸等，必要时输新鲜血。
减少孕妇体力消耗、尽量缩短第二产程及时使用宫缩剂，减少产后出血。
分娩过程所用物品，应严格消毒，并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。
重症肝炎患者需配合内科监护治疗，警惕DIC的临床体征。需用肝素治疗时，必须补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ，用药剂量按病情及凝血功能调整。临产间及产后12小时内不宜使用肝素，以免发生致命性创面出血。
产妇应在隔离房间分娩，如条件不允许，分娩结束后要进行房间空气消毒。即用1～2%过氧乙酸空气喷雾法，剂量为0.16%g/m2，喷雾时间为10～15分钟，密闭30分钟；房间的门窗和床及所接触的其他用具，可用1～3%来苏或5%漂白粉刷洗、浸泡或喷洒。
产褥期：
按肝炎病员护理外，需加强产后护理，保持外阴清洁，观察子宫复旧情况，发现情况及时与医师联系配合处理。
严格卧床休息，直到症状与肝功能明显好转。住隔离房间，行床边隔离及胃肠道隔离，至少40天。
提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量维生素的饮食，忌用洒精饮料。肝功能严重障碍，可能出现肝功能衰竭者，给予低蛋白饮食，以预防氮血症的发生，并遵循少量多餐原则。
肝炎患者停止哺乳以减少母体消耗，回奶时避免使用雌激素类制剂。
严密观察病情变化，预防并发症，如有肝昏迷前驱症状，及时与医师联系。做好床边护理，必要时加用床栏。
帮助患者落实避孕措施。
【预防】
l.加强围生期保健重视孕期监护，加强营养．摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。
2.甲型肝炎有甲型肝炎密切接触史的孕妇，接触后7日内可肌注丙种球蛋白2～3ml。其新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。
3.乙型肝炎预防HBV的母罂传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年．最好2年后怀孕。夫妇一方患肝炎者应用避孕套以免交叉感染。对所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg、进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及H&Ag阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘追、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不太。
为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先可以进行孕妇的己副肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射，主要针对乙肝病毒阳性的孕妇，于妊娠28周起每四周进行一次HBIG（200Iμ）肌内注射，直至分娩，可以起到较好的宫内阻断作用；但关于宫内阻断的价值目前尚有争议，有学者提出即使不经过宫内阻断治疗，对新生儿出生后严格进行联合免疫也可以起得同样的效果。
（1）主动免疫：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30g，生后1个月、6个月再分别注射10Μg。新牛儿对疫苗的免疫应答良好，体内产牛抗HBs，可有效保护肝脏不受HBV的感染免疫率达75％。
（2）被动免疫：新生儿出生后立即注射HBIG0．5m1，生后1个月、3个月再各注射0.16ml／kg。特刖对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿，可减少或阻止HB，进入肝脏，免疫率达71％。
（3）联合免症：新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注lmlHBIG，乙型肝炎疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率最高，可达95％。
一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳；乳汁HBVDNA阳性者不宜哺乳；目前主张只要新生儿接受免疫．仅HBsAg阳性母亲可为婴儿哺乳。
4．丙型肝炎尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HcV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。
【治疗】
1．妊娠期轻症肝炎妊娠期处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物．积极进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物（如镇静药、麻醉药、雌激素等）。注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
2．妊娠期重症肝炎
（1）保护肝脏．高血糖素胰岛素一葡萄糖联合麻用能改善氧基酸及氧的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。高血糖素l～2mg、胰岛素6～12Μ，溶于10％葡萄糖液500ml内滴注，2～3周为一疗程。人血白蛋白10-20g，每周l～2次，静脉滴注能促进肝细胞再生。新鲜血浆200~400mI，每周2～4次，能促进肝细胞再生和补充凝血因子。
（2）预防及治疗肝昏迷：为控制血氨．蛋白质摄人量每日应<0.5g／kg，增加碳水化台物，使热量每日维持在74312K3（1800keaD以上。保持大便通畅，减少氧及毒素的吸收。口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。传统的脱氨药物谷氨酸钠（钾）等-易透过血脑屏障，且易碱化血液，反而加重肝性脑病，目前趋于不用。代之多用醋谷胺，日量600mg溶于5％葡萄糖液中静滴或精氪酸15~20g静脉滴注以降低血氨，改善脑功能。六合氨基酸注射液250ml，加等量10％葡萄糖液稀释后静滴，每日1～2次，能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者清醒。每日给予辅酶A50Μ、三磷腺苷20mg加入输液中以保肝。
（3）预防及治疗DIC：DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因，特别在妊娠晚期，应进行凝血功能检查。若有异常应补充凝血因子，如输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶和维生素K等。有DIC者可在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗。肝索钠用量宜小不宜大，可先用3750单位（25rag）静脉滴注，根据病情和凝血功能调整剂量。产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素，以免发生产后出血。
