§§§第一节 急诊手术感染的护理预防
一、急诊病人的易感染因素
1．皮肤屏障功能破坏
病人手术的切口和开放性创伤破坏了皮肤的正常防御功能，致使细菌直接进入皮下组织或更深部位引起感染。
2．炎症反应异常
车祸伤、跌伤、他伤等所致的手术病人因创伤组织出血、水肿、缺血、坏死或创口内留有异物、血凝块，手术部位时间过长、组织水肿、缝合材料的使用等均可抑制巨噬细胞在这些部位向微生物趋化、聚集而致炎症反应异常，导致手术感染。
3．机体防御力下降
开放性创伤伴有大血管损伤，脏器破裂、穿孔等内、外大出血病人因血容量下降，机体防御力下降，增加了感染的危险。
4．术中用药
如术中用血管活性药物，肾上腺皮质激素可影响炎症反应。
二、急诊手术的感染途径
1．病人皮肤携带病原菌
病人因病情紧急，急需手术治疗，来不及进行术前皮肤清洁准备，皮肤上携带的寄生菌、致病菌通过切口进入组织感染。
2．感染病灶和空腔脏器病变
感染病灶的细菌通过任何接触伤口的敷料、物品向周围组织散布；手术过程中对体内的感染灶进行切开或穿刺，可使正常组织受到污染；胃肠穿孔、出血、梗阻的病人细菌极易通过术中使用的器械和敷料污染周围组织而造成感染。
3．工作人员
手术者的手是外科手术切口感染的主要病原菌来源，急诊手术时因抢救的需要，术者在有的情况下难免会不规范洗手，术中一旦刺破手套，手就成为重要菌源；术者和其他工作人员头发上的菌尘及暴露皮肤的有菌皮屑落入切口；当抢救大出血病人术中因血液、汗液浸湿手术衣时细菌更易穿透；另外麻醉人员在气管插管，各项麻醉穿刺中操作不规范，均会导致感染的发生。
4．空气
空气中的飞沫、尘埃等可能携带病原菌，带菌微粒可直接进入切口，或先落到器械、敷料等而后污染切口。人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要原因。如危重病人手术急救需较多人力、物力的多方面密切配合，人员流动性大，空气的流动性增大而增加手术感染机会。
5．器械用品
误用未消毒或消毒不彻底的器械、敷料造成严重污染，术中一次性使用物品包装破损、过期未被发现亦是感染因素；全麻过程中的气管导管、氧气湿化瓶、呼吸机管道消毒不严可直接造成病人肺部感染。
6．输液输血
急诊手术常需建立一条或多条静脉通道用于加快补液和输血。输液、输血和麻醉静脉用药时无菌技术操作不严均可导致感染。
三、急诊手术的感染预防
1．术前护理预防
手术间使用应合理分配，医院可设立急诊手术室或手术室每天预留急诊手术间。手术间由专人管理，室内物品摆放整齐、有序，备齐常用物品，过多的清出手术间。术前手术间内空气和其它物品：麻醉监护系统、呼吸机、无影灯、负压吸引器、手术床等应保持在合格备用状态，达空气培养细菌总数200cfu/m3，未检出金葡萄球菌、溶血性链球菌的合格标准。如无备用手术间，急诊手术间必须按接台手术消毒方法进行术前消毒，采用紫外线对空气进行照射消毒和2%过氧乙酸以8mL/m3的量对室内物品进行气溶胶喷雾消毒。接送病人采用双车法，病人衣物不带入手术室，巡回护士协助清除病人身上的污物和血迹，正确摆放好病人体位，尽量减少患者在手术台上的翻动，以免带菌飘浮物沉降于无菌区。给病人输液、输血时遵守无菌操作原则，防止污染。洗手护士按要求备好无菌台，注意检查无菌包是否达到合格要求，如有效期、化学指示卡、胶带及包装是否完整等。术者洗手应规范，严格执行手的消毒方法和步骤，从而达到术中手套破裂未被及时发现时，防止细菌从术者手上转移至手术部位。
2．术中护理预防
为了防止细菌落入切口和感染病灶向周围组织散布，必须把好各个关键环节，确保手术安全。术中手术间门窗应严密紧闭，防止污染空气进入。患病人员禁止参与手术。为减少空气流动，可不安排手术参观。术中所有工作人员均应注意保护无菌区，疑被污染，立即更换。洗手护士保管好无菌台面上物品不被污染，摆放及传递手术器械符合无菌技术操作要求。用过的器械及时擦净血迹，以减少细菌感染及增生。切除感染病灶或空腔脏器如胃肠的刀剪应视为污染而与其它器械分开放置。为缩短手术时间，洗手护士应密切配合手术，手术器械和用具应使术者得心应手。术者的手术衣被血液、汗液浸湿或手术中中单被血液浸湿应立即更换。有条件的医院可使用由烯族烃纺织成的布单和手术衣，其无论干湿均能防止细菌通过，能明显减少污染和术后感染发生。手术开始后通向室外的正门不再开启，室内人员应避免不必要的活动如叠单、做敷料、整理麻醉用物等。如患者置引流管，需准备合适的引流管，其放置位置应在距切口较远的体壁，以防妨碍间质细胞覆盖空腔脏器吻合，从而延迟伤口愈合，增加感染发生率。术中缝合切口前后备好碘酒、酒精棉球消毒切口周围皮肤，选择组织反应小的缝合线，缝线不宜过紧过密，缝合后不留死腔。切口敷料不宜太厚密，否则影响汗液蒸发，而温暖、潮湿的皮肤又会成为细菌繁殖的良好条件。
3．术后护理预防
重点是术后物品的处理和手术间环境的处理。器械物品的处理原则是消毒、清洁、再灭菌。用过的可回收布类、敷料入袋封闭运送洗衣房处理，一次性使用物品按规定分类处理。手术间物品采用湿液擦拭，地面、墙壁湿式清扫，基础清洁完毕开启紫外线灯进行空气照射消毒。麻醉及呼吸器械、管道亦给予相应的清洁消毒灭菌措施后备用。
§§§第二节 心脏骤停的急救护理
一、概述
心脏骤停（cardiac arrest）是心脏突然丧失泵血功能，导致循环完全停止。常见原因为各种器质性心脏病、药物中毒与过敏、电解质紊乱、酸碱失衡、手术与麻醉意外，以及电击、溺水、窒息等，其中以冠心病为最多见。一旦确诊为心脏骤停，必须迅速进行心肺脑复苏（CPCR）。严密的组织与分工可减少人为的浪费时间，使心肺复苏在最快的时间得到有序的贯彻实施，大脑对缺氧的时间只能耐受4～6min，因此抢救时必须争分夺秒。
二、检查诊断
1．病史采集
心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
2．必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；
3．心电图检查及进行心电监护。
三、抢救要点
心脏骤停常迅速伴有呼吸骤停，因此一般应心肺复苏同时进行。即首先是建立人工循环，再疏通气道以及人工呼吸。如有条件还应再加上电除颤，理由是心脏骤停大多数是心室颤动，除颤是最积极的心脏复苏手段。
（1）恢复有效血循环：①胸外心脏按压，先拳击前胸2～3次，如无心跳立即胸外心脏按压。要点是：病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1／3交界处，使胸骨下段下陷4cm左右，频率70～80次／min。②心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。③肾上腺素：首先静注，如来不及建立静脉通道则可心内注射或气管注入。④如一时难以电除颤，或电除颤一次不复律，可选用利多卡因75～100mg、或溴苄胺250mg、或普鲁卡因胺100～200mg静注，药物除颤与电除颤同时交替使用，能提高复苏成功率。⑤如心电监测是心室静止，可加用异丙肾上腺素0.5～lmg静注，3min后可重复。⑥如心室静止用药无效，尽快行胸外心脏起搏，或经静脉心内临时起搏。⑦复苏20min仍无效，应开胸心脏按压，并继续用药，直到无望。
（2）呼吸停止时立即疏通气道及人工呼吸：①将病人头后仰，抬高下颏，清除口腔异物。②紧接口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，吹气12～16次/min，人工呼吸要与胸外心脏按压以1∶5或2∶10交替进行。③吸氧。④15min仍不恢复自动呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。
（3）纠正酸中毒：过去常规早期大量使用碳酸氢钠，而现代主张使用原则是：宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过。如果10min仍不复苏，而且血气pH<7.20时，可小量用5％碳酸氢钠100mL缓慢静注，15min后可重复半量，维持pH≥7.25即可，不必过度。
（4）院外发生心脏骤的处理：如果心脏骤停患者发生在院外现场，应先就地进行徒手复苏操作，并尽快设法边急救边护送至附近医疗单位作二期复苏。
四、复苏后期的护理
1．维持循环功能：心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补容并用血管活性药，维护血压在正常水平。
2．积极进行脑复苏：如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损害，表现为意识障碍，遗留智力与活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是后期的重点。①如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；如血压稳定还可人工冬眠，常用氯丙嗪和异丙嗪各25mg，静脉滴注或肌注。②防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。③改善脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱等。④氧自由基清除剂。⑤高压氧舱治疗。
3．维持有效通气功能：继续吸氧，如自主呼吸尚未恢复，可继续用人工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗莱碱或回苏灵肌注或静脉滴注；还要积极防治呼吸系统感染。
4．心电监护：发现心律失常酌情处理。
5．保护肾功能：密切观察尿量及血肌酐，防治急性肾功能衰竭。
6．加强基础护理：严密观察病人的意识形态、生命体征，定期监测电解质水平及血气分析结果。保证病人摄入足够的热量和营养。预防压疮、呼吸系统感染和泌尿系统感染等并发症。
§§§第三节 呼吸衰竭的急救护理
一、病情观察
1．密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副（尤其是呼吸兴奋剂）。
2．密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。
二、检查诊断
1．病史采集
病因包括任何能损害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
2．体格检查
全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。
专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
3．诊断
根据患者有基础病史，有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现，结合有关体征、血气分析即可确诊。
（1）患有损害呼吸功能的疾病。
（2）呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸；呼吸浅快或不规则；点头或提肩呼吸。
（3） 口唇、指甲出现紫绀，贫血者可不明显或不出现。
（4）精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状，进一步加重出现“肺性脑病”，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
（5）血液循环系统，因长期缺氧、肺动脉高压，发生右心衰竭，出现颈静脉充盈，肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉，还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。
（6）严重呼衰影响肝、肾功能，能引起消化道溃疡、糜烂及出血。
（7）血气分析：PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
三、治疗护理原则
1．建立通畅的气道：
（1） 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。
（2）扩张支气管：0.5%沙丁胺醇溶液0.5mL加生理盐水2mL，以氧气驱动雾化吸入；静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g；必要时给予糖皮质激素。
（3）上述处理无效，则作气管插管或气管切开，以建立人工气道。
2．氧疗
（1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧（35～50%）或高浓度氧（＞50%），吸氧浓度＞60%至100% 仍不能纠正缺氧时，予机械通气氧疗，使PaO2＞8.0kPa，并结合病情调低吸氧浓度，以防止氧中毒。
（2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则（指慢性阻塞性肺病）为低浓度（〈35%）持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。
3．增加通气量改善二氧化碳潴留：
（1）呼吸兴奋剂：对低通气以中枢抑制为主者，呼吸兴奋剂疗效较好，其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375～0.75g静推，随即以3～3.75g加入500mL液体中静滴，4～12小时无效或有严重副反应时停用。
（2）机械通气：经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，予机械通气。主要判断指标包括：
① 有肺性脑病的表现；
② 无自主排痰能力；
③ 呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分；
④ 潮气量＜200～250mL；
⑤ PaO2＜4.66～6kPa（35～45mmHg）、PaCO2＞9.3～10.6kPa（70～80mmHg）需参考缓解期的水平），若呈进行性升高更有意义；
⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒，pH＜7.20～7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式（CMV）、间歇强制通气方式（IMV）或压力支持通气（PSV）。
4．纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：
（1）严重酸中毒pH＜7.25，在设法改善通气的同时，给以碱性药物，碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3～1/2，然后再根据血液气体分析结果调整用量；也可用三羟基氨基甲烷静滴。
（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应避免CO2排出过快和补充减性药物过量，并给予氯化钾。
5．抗感染
呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭，应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果，选用有效抗生素治疗。
6．治疗肺动脉高压和心功能不全
利尿剂可用双氢克尿塞等口服，同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后，仍有心衰表现者，可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。
二、具体护理要点
1．对症护理
（1）保持呼吸道通畅
①鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
②危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化吸（3）神志清醒者可每日2—3次做超声雾化，喷雾吸入，每次10～20min。
（2）根据血气分析和临床情况合理给氧。
