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第15章 肝胆病证(1)

胁痛(急性肝炎)

例1:李××,女,26岁,金川区双湾乡农民。

初诊:1998年9月24日。患者一周来,纳谷无味,右胁胀痛,继则身目发黄,逐渐加深,小便如柏汁。舌苔薄黄,舌根较厚,脉弦。肝功单报告:血清谷丙转氨酶400单位以上,脂脑磷脂胆固醇絮状试验(+++)(48小时)。麝香草酚浊度试验11.5单位,总胆红素110umol/L。

辨证:湿热薰蒸,胆汁外溢。

治法:清热利湿,佐以通腑。

处方:茵陈蒿汤加味。

茵陈30g 栀子12g 大黄10g 泽泻10g

猪苓10g 陈皮10g 佩兰10g 瞿麦10g

水煎服,每日1剂。

复诊:1998年9月30日。服上药5剂后,胃纳增加,胁痛减轻,黄疸消退。舌根厚苔渐化。以原方加减,服至10剂,症状全部消失,复查肝功恢复正常。

按:黄疸一症,主要分为阳黄与阴黄两大类。初起即黄色鲜明者多属阳黄,因湿热薰蒸肝胆,胆汁不循常道,外溢肌肤所致。久延而色泽晦暗者多属阴黄,多因脾胃虚弱,寒湿阻滞为患。本例黄疸初起,身黄亮,小便浓黄,舌根苔腻,饮食无味,皆是湿热的表现。方用茵陈蒿汤加味,症、方、药合拍,病速痊愈。

例2:张××,女,57岁,八一农场职工。

初诊:1998年8月23日。患急性无黄疸型肝炎二年余,屡经中西药治疗迁延不愈,GPT反复增高。现肝区隐痛不适,面色□白,形瘦纳少,腹部痞胀,倦怠尿黄,GPT160单位。苔根薄白腻,舌质淡红,脉濡滑。

辨证:气血两亏,郁热蕴湿。

治法:扶正养肝,佐以化湿清热。

处方:自拟方。

党参15g 白术10g 当归12g 白芍12g

首乌15g 柴胡10g 枳壳10g 香附子10g

川芎8g 陈皮10g 茵陈10g 栀子6g

焦楂12g 内金10g 元胡15g 茯苓12g

丹参15g 虎杖15g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

二诊:1998年8月28日。服上药5剂后,病情稳定,药后颇感舒适,肝区仍有隐痛板滞,舌脉同前,方宗原意加减。

处方:

党参15g 白术10g 当归10g 白芍15g

川芎10g 茵陈15g 茯苓12g 青皮10g

陈皮10g 仙鹤草15g 虎杖15g 蚤休15g

元胡15g 郁金10g 丹参15g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

三诊:1998年9月2日。服上药5剂后,肝区隐痛得减,腹部胀满渐松,尿黄转淡,GPT78单位。舌根薄腻而润舌淡尖红,脉濡小而弦。

处方:

党参15g 白术10g 茯苓10g 生黄芪20g

丹参15g 当归10g 白芍15g 元胡15g

佛手10g 焦楂15g 丹皮10g 冬虫夏草5g(冲)

茵陈15g 白蔻仁6g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

服上药15剂后,上述症状基本消失,复查肝功正常,为巩固疗效,按原方加减配制末药,每次10g,日服2次。

按:本例为迁延性肝炎反复活动,病历二年余,经中西药治疗未能获效。笔者借阅病历,得知因GPT高,医者作肝阴伤而挟湿热图治,久用苦寒、滋阴之品,碍胃伤脾,气血乏化生之源,正虚而邪恋也。肝伤及脾,气血两亏,湿重于热,遂用调补气血,养肝健脾为本,佐以化湿清热治标。调治三月余,症状消失,体力恢复,GPT连续检查3次正常。可见,对于慢性肝炎或迁延性肝炎活动之肝病,当有气虚、血虚、阴虚之别,湿热之邪亦有热重于湿或湿重于热之分,临床中当宜详审细察,不可一概而论。

胁痛(慢性肝炎)

例1:陆××,女,37岁,永昌县城关镇金川东村农民。

初诊:1998年9月13日。患肝炎迁延不愈,长达六年之久,肝区隐痛,中脘作胀,纳少便软乏力,头晕面红,舌质红苔薄白,脉弦细,肝功能TTT:18单位;TFT:+++;ZnTT:13单位;蛋白电泳:γ23.2%。

辨证:肝肾阴虚,肝阳上亢,气滞血瘀。

治法:滋阴潜阳,理气活血止痛。

处方:一贯煎加味。

生地12g 当归10g 白芍15g 沙参15g

麦冬10g 川楝子10g 元胡15g 枸杞子10g

焦楂15g 内金10g 佛手10g 甘草5g

菊花10g 牡蛎30g

水煎服,每日1剂。(本方加减服二月余)

二诊:1998年11月18日。服上药后,肝区痛胀改善,心烦头晕面红亦好转,仍口干,脉弦细,舌质红。肝阴损伤已久,治法继续滋阴养肝。

处方:

生地15g 女贞子12g 山药15g 丹皮10g

茯苓10g 泽泻10g 柴胡10g 白芍15g

川楝子10g 元胡15g 白蒺藜10g 合欢花10g

牡蛎15g 黄芩10g 栀子6g 兰根15g

水煎服,每日1剂。(本方加减服一月余)

三诊:1998年12月20日。服上药后,右胁疼痛明显减轻,心烦面红消失。近感胃痛泛吐酸水,舌脉同前。治以滋肾养肝,佐以清胃制酸。

处方:

沙参15g 麦冬10g 元参12g 生地12g

枸杞12g 川楝子10g 白芍15g 当归10g

柴胡10g 枳壳10g 吴萸3g 黄连5g

瓦楞子15g 丹皮10g 公英30g 甘草6g

水煎服,每日1剂。(本方服半月余)

四诊:1999年1月10日。服上药后,胃痛泛酸已愈,肝区时或隐痛,略有头晕乏力,脉细舌淡红,仍宜滋阴舒肝。依原方加减配制末药继服。

五诊:1999年4月15日。服末药后,肝区痛未发,腰酸头晕均见好转,偶有腹胀,肝功能恢复正常,脉小弦苔薄。再守前法,以固疗效,仍配制末药服之。

处方:

生地80g 当归60g 白芍120g 丹参100g

太子参80g 生黄芪180g 焦楂60g 神曲40g

山药60g 郁金40g 泽泻40g 兰根100g

茵陈60g 虎杖100g 僵蚕30g 黄精80g

鳖甲100g 丹皮80g 冬虫草30g 灵芝60g

三七40g 蚤休60g 栀子30g 内金40g

佛手40g 寄生40g

共为细末冲服,每次10g,每日3次。

按:本例为慢性肝炎迁延6年不愈,主证为右胁隐痛,脘腹胀,兼见头晕,面红,纳少乏力等症,舌红而脉细弦,此为肝肾阴虚,气滞血瘀之证,治肝病不外甘缓、辛散、酸泻三法,凡胁痛,药忌刚燥,以肝为刚脏,宜以柔济之。故本例先以一贯煎滋阴柔肝养血,酸甘化阴,滋水涵木,行气活血,疏肝解郁止痛;故无刚燥耗液伤气之弊。调治半年有余,使迁延六年之肝病趋愈,肝功能恢复正常,愉快地重返农田。

例2:王××,男,28岁,红山窑乡毛卜喇村农民。

初诊:1997年9月12日。患者于1994年春天患无黄疸型传染性肝炎,至今未愈。两胁胀痛,乏力身重,厌食油腻,甚则恶心呕吐,不能进食。谷丙转氨酶持续在400单位以上,曾5次住院治疗,无明显效果。1997年9月,劳累之后,昏倒于地,高热3天,热退之后,恶寒不解。室温38℃,仍身着棉衣,夜盖棉被,精神倦怠,嗜睡,大便溏薄,小便清长。舌苔白腻,质淡,脉象弦滑。

辨证:湿浊内困,脾阳不振。

治法:疏通表里,化湿通阳。

处方:柴胡桂枝汤加味。

柴胡12g 半夏10g 黄芩10g 桂枝10g

赤芍10g 丹参15g 木香6g 陈皮10g

白芷10g 藿香10g 焦三仙各10g 菖蒲6g

甘草6g 生姜3g 大枣3枚

水煎服,每日1剂。

二诊:1997年9月15日。服上药3剂后,怕冷减轻,肝区觉痛。原方加入香附子10g、元胡15g,再进3剂。

三诊:1997年9月18日。服上药后,怕冷又有减轻,肝区疼痛,夜寐不安,腻苔渐化,脉弦滑。查肝功谷丙转氨酶仍在400单位以上。上方加入板蓝根15g、茵陈12g、五味子10g、夜交藤30g,嘱服10剂。

四诊:1997年9月28日。服上药后,怕冷已减,精神渐复,夜寐较安,肝区时有隐痛。苔腻渐化,脉弦滑。仍守前法。

处方:

柴胡12g 半夏10g 黄芩10g 桂枝10g

赤芍10g 太子参10g 丹参15g 茵陈12g

兰根15g 五味子10g 公英15g 夜交藤30g

甘草6g 生姜3g 大枣3枚

水煎服,每日1剂。

五诊:1997年10月4日。服上药5剂后,症状基本消失,肝功能恢复正常,舌苔白腻,脉小弦。

处方:

茵陈15g 兰根15g 土茯苓15g 佩兰10g

藿香10g 陈皮10g 白术1魄 太子参10g

焦三仙各10g 杏仁10g 甘草3g

水煎服,每日1剂。

按:活动性肝炎,一般辨证属于湿热者居多。本例则偏于湿浊内困、寒热交错,因此不能单纯用清热化湿的方法治疗。患者肝炎病史已三年余,初诊时畏寒,嗜睡,便溏,尿清,苔白舌淡,类似阳虚症候。但脉未见沉、迟,故不作阳虚论治。舌苔白腻,便溏,困倦,嗜睡,是湿浊内困,阳气不能伸展所致。因湿浊内困而阳气不能伸展者,不当同于阳虚,于是不用温阳而用疏通表里,化湿通阳的方法治疗。至第三诊怕冷减轻,腻苔渐化,说明阳气有宣展趋势,湿浊渐化。因血清谷丙转氨酶仍在400单位以上,所以在以后各诊进一步选用茵陈、公英、土茯苓、板蓝根等清热解毒,凭借了阳气已通,湿浊分化之势,发挥作用,克奏全功。

胁痛(早期肝硬化)

胁痛是一侧或两侧胁肋疼痛的症状。因肝居胁下,其经脉布于两胁,故胁肋疼痛是肝病的主症。早在《内经》中就有胁痛的记载,《灵枢·五邪》篇:“邪在肝,则两胁中痛”。《素问·藏气法时论》:“肝痛者,两胁下痛引少腹”。胁痛的病因,《内经》认为有寒、热、瘀等方面,《诸病源候论》提出主要在于外邪侵袭,《景岳全书》分为外感与内伤两大类,并提出以内伤者多见,对内伤发病的原因归纳为郁结伤肝,肝火内郁,痰饮停阻,外伤瘀血以及肝肾亏损等。

胁痛可见于西医学的急、慢性肝炎,急、慢性胆道疾病,肝硬化,肝癌及其他原因造成的肝脾肿大等疾病。

基础处方:

柴胡10g 青皮10g 白芍15g 川芎8g

陈皮10g 香附子10g郁金10g 丹参15g

黄芪20g 茵陈15g 内金10g 鳖甲15g

土鳖虫10g山甲10g 连翘10g 甘草5g

肝肿大者加三棱、莪术各10g;肝区胀痛严重者加元胡、川楝子各12g;上腹胀者加莱菔子、枳实各10g;气虚重者加黄芪30~50g、党参20g;转氨酶高者加五味子15g;大便溏泄者加山楂12g。

例1:李××,女,45岁,红山窑乡农民。

初诊:1996年3月。患肝硬化腹水二年余,住院二次,出院后常觉右胁肋肝区胀痛,大便干燥,小便黄,乏力,面色晦暗,舌边有瘀点,脉弦。用基础方加大腹皮6g、三棱10g、莪术10g、大黄6g、栀子6g,水煎服,每日1剂。连续服药7个月,肝硬化腹水消失,腹胀消失。

二年后随访,病未见复发。

例2:安××,男,56岁,肃南县皇城区马营乡牧民。

初诊:1996年8月。患急、慢性肝炎数年,近期一直肝区胀痛,乏力,纳食差,不能劳务,前来医院就诊,经B超检查,肝脾均肿大,肝区中等硬化。肝功能检查各项均异常。服基础方加减,连续半年余,复查B超,肝扫描,肝缩小到正常范围,肝功能基本正常,全身症状消失。

一年后随访,已能参加劳务工作。

按:本方有益气、养血、散瘀行气止痛的功效,主治慢性或迁延型肝炎,病毒性肝炎,早、中期肝硬化,肋间神经痛。证见胁痛、腹胀,大便不调,倦怠乏力,食欲不振,面色晦暗,舌质淡暗或有瘀点,苔薄腻,脉弦细。查体:肝区压痛或叩击痛,肝大质软或中等硬度,或见蜘蛛痣,毛细血管扩张或肝掌,肝功能正常或反复异常等,均可应用本方。

例3:赵××,男,34岁,司机。

初诊:1995年4月28日。患者素有肝病多年,近年来肝区胀痛,神倦纳呆,面色灰黄,畏寒肢冷,盗汗,经B超检查,诊断为早期肝硬化。肝功能检查各项均异常。苔白滑,脉沉细无力。

辨证:肝气虚,脾阳弱,气血不足。

治法:温阳而补气血。

处方:经验方。

制附子10g 白术10g 桂枝6g 白芍15g

当归10g 丹参15g 青皮10g 陈皮10g

元胡15g 生黄芪20g 牡蛎15g 炙甘草6g

水煎服,每日1剂。

二诊:1995年5月3日。服上药5剂后,肝区疼痛得减,畏寒肢冷依然,汗少,面色微黄,神疲,纳增,苔白润,脉细。方药合拍,仍守前法再进,前方减去青皮、牡蛎,加入红花6g、桃仁10g、水蛭6g、鳖甲15g,嘱服10剂。

三诊:1995年5月14日。服上药后,病情又见好转,再守上方加入党参、郁金、川芎、内金、山楂配制末药,服之三月后,来院复查,肝区胀痛得除,形寒肢冷转温,面色红润,肝功、B超均已正常,并重返工作岗位。

此后,随访年余,症情稳定,未见复发。

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