6岁以下的婴幼儿在行走过程中，在膝关节屈曲的同时发生足的外旋，可产生胫骨螺旋形骨折，但腓骨没有骨折，偶因跌倒也发生此型骨折。Dunbar于1964年首次以Toddler骨折名称描述这种儿童的特殊类型骨折。通常没人看到儿童发生外伤或只有很轻外伤，例如行走和慢跑时或者踩到玩具绊倒。Dunbar报道一组76例Toddler骨折，其中63例年龄小于2.5岁，平均年龄27个月，男性多于女性儿童，右侧受累多于左侧。Oujhane研究了500例罹患急性跛行婴幼儿的X线片，发现100例（20%）Toddler骨折是跛行的原因，56例为胫骨骨折，平均年龄为2—3岁，胫骨远端干骺端骨折是最常见的骨折部位，12例为胫腓骨远端双骨折，只有1例骺板损伤。
临床上以骨折一侧的下肢拒绝负重、跛行或疼痛为主要症状，局部没有明显的肿胀、瘀斑和畸形。因此，临床检查应该从正常侧下肢开始，而检查患侧下肢时依照髋关节、大腿、膝关节的顺序，最后检查小腿及足部。局部通常有压痛，有时皮肤温度轻度增高。
在X线片上可见胫骨有明显的螺旋形骨折。如果常规正侧位X线片上没有显示骨折，采取内旋位X线片比外旋位X线片更容易显示骨折。
有时需要系列不同程度的旋转位X线片，即两个内旋和两个外旋位X线片才具有很大的诊断价值。通常在伤后7—10天，在X线片不仅有新骨形成，还可显示骨折线。在极少见的情况下，可能一直看不到骨折线，只能根据骨膜下有新骨形成作出Toddler骨折的诊断，这种骨膜反应有时很轻微或很丰富。
如果在X线片上看不到骨折，但患者持续性跛行，采取核素骨扫描，则有助于确定诊断。胫骨螺旋形骨折往往有弥漫性摄入量增加，有时需要与感染相鉴别，但后者只有局部示踪剂增加。Halsey报道39例儿童怀疑Toddler骨折，初次X线片完全正常。16例（41%）在随访的X线片中证明为Toddler骨折。
儿童Toddler骨折的治疗，通常需要用长腿管型石膏固定2—4周。如果在伤后2周以后才发现骨折，局部没有压痛，X线片上有丰富的骨痂，一般不需要用石膏固定。
四、浮膝损伤
儿童胫腓骨近端干骺端骨折伴有同侧股骨远端骨折导致膝部处于连枷状态，称为浮膝损伤。经股骨远端骺板和同侧胫骨近端骺板的骨折，也可产生浮膝损伤。这种严重的损伤通常为高能量创伤所致，多见于机动车事故。因此，开放性骨折也比较多见，或者伴有其他部位损伤。1991年Bohn和Durbin报道42例儿童发生44例次浮膝损伤，30例获得平均5.1年的随访，24例为男性儿童，6例为女性儿童，平均年龄10.5岁（3.6—16.6岁）。在这组浮膝损伤可分成3种类型胫骨和股骨均为骨干骨折、两处均为邻近关节的干骺端骨折，以及两处骨骺骨折，其中12例有1处以上的开放性损伤，17例还有其他部位的骨折，15例伴有其他系统损伤，非手术治疗两处骨折18例，手术治疗两处骨折10例，手术治疗其中1处骨折10例，19例有完整资料，只有7例完全恢复正常，另12例却出现肢体不等长、成角畸形和膝关节不稳定等并发症。
在过去多采取牵引和石膏固定治疗浮膝损伤，但往往导致持续性的功能障碍。1975年Blake采取非手术治疗8例儿童浮膝损伤，4例出现肢体明显的不等长或畸形愈合。1986年Letts治疗15例儿童浮膝损伤，发现在治疗上遇到很多困难。采取非手术治疗胫骨和股骨骨折这两处骨折，因很难控制相邻的两处骨折，其结果却很不理想，该作者强调至少需要对一处骨折用外固定器、加压钢板或髓内钉实施坚强的内固定。
2000年Yue将29例儿童30例次的浮膝损伤的治疗分成非手术治疗组和手术治疗组进行比较研究，平均随访8.6年（1.1—18.6年）。非手术治疗组16例次，采取股骨牵引治疗股骨骨折，闭合复位和石膏固定治疗胫骨骨折。手术治疗组14例次，采取切开复位和内固定治疗股骨或胫骨骨折。两组采取Bohn和Durbin的评定标准，发现在住院时间（20.134.9天）、不负重时间（16.822.3周）和并发症方面都有明显的差异。非手术治疗的9岁以下儿童产生肢体不等长、遗留成角畸形、需要再次矫形手术明显高于手术治疗者。因此，作者认为至少对其中股骨采取切开复位和内固定，最好对股骨和胫骨骨折都采取手术治疗。
虽然上述资料都主张采取切开复位和内固定治疗儿童浮膝损伤。但在选择治疗方法时，还需要考虑患者年龄、多发性损伤、闭合性还是开放性骨折以及医生的经验等因素。
2岁以上儿童的浮膝损伤，允许对股骨骨折采取牵引，胫骨骨折闭合复位后，用管型石膏固定。6岁以下儿童的浮膝损伤，使用外固定器治疗股骨骨折。6岁以上儿童的浮膝损伤，使用外固定器、弹性髓内钉治疗股骨骨折，也可以采取切开复位和钢板螺丝钉固定治疗股骨粗隆下、髁上骨折。12岁以下儿童的胫骨骨折，在股骨骨折复位和固定之后，采取闭合复位和短腿管型石膏固定。对年长儿童的胫骨骨折，在股骨骨折用髓内钉固定或用外固定器固定后，如果胫骨为开放性骨折，骨折复位后使用外固定器固定。年长儿童的胫骨远端干骺端骨折，最好采取钢板螺丝钉固定。
五、儿童肌肉麻痹的胫骨骨折
脊髓灰质炎后遗症曾经是儿童下肢肌力减弱的最常见原因，因为患者的感觉正常，所以能够及时发现骨折。然而，儿童神经系统疾病的类别已发生了显着变化，1958年在马萨诸塞州实施的一项研究证明，1岁以内儿童的死亡原因，90%—95%为脊髓脊膜膨出，而且都与神经外科手术的并发症有关。随着神经外科、泌尿外科技术的进展，明显增加了脊髓脊膜膨出儿童的寿命，使其目前死亡率已下降至3%—5%。因此，矫形外科医生有更多的机会，处理存在感觉缺失儿童的骨折。
由于脊髓脊膜膨出的儿童缺乏感觉，胫骨骨折后因没有疼痛，因此，容易遗漏骨折的诊断。Gillies和Har-tung早在1938年首先注意这个问题，发现2例脊髓脊膜膨出儿童发生胫骨近端骨折，因为局部张力大，皮肤充血和皮肤温度增高，在X线片上有大量的新骨形成，与恶性肿瘤有相似的X线征象，为了明确诊断，还做了活组织检查。罹患下肢肌肉麻痹的儿童，所发生的病理性骨折多位于膝关节周围，可能与下肢比较长、伴有肌肉挛缩有关。迟缓性瘫痪儿童的骨折也比痉挛性瘫痪儿童的骨折更为多见。
一般以下肢局部肿胀、温度增高和红斑为主要的临床表现。当骨折累及生长板时，与骨髓炎有很相似的X线征象，特别是陈旧性骨折，在X线片上有大量骨痂形成，则很难与慢性骨髓炎或成骨肉瘤鉴别。Jame在122例脊髓脊膜膨出的儿童中，发现22例儿童发生44处骨折。多为3—6岁儿童，而且多见于迟缓性瘫痪的肢体。
股四头肌肌力正常者，只有6.6%发生骨折，但股四头肌麻痹的儿童，骨折的发生率则为19%。痉挛性瘫痪儿童的骨折发生率为12.5%，股骨和胫骨是常见的骨折部位。在30例胫骨骨折中，12例是胫骨干骨折，13例是胫骨远端干骺端骨折，5例为胫骨近端干骺端骨折。Parsch和Rossak在一组120例脊髓脊膜膨出儿童中发现31例骨折。他们强调骨折通常可迅速愈合，早期站立和行走可防止再骨折。Drennan和Freehafer在84例脊髓脊膜膨出儿童中，发现25例儿童发生58例次骨折，9例骨折位于胫骨干，1例为胫骨近端骨骺骨折，11例在拆除石膏后发生再骨折。采取非手术治疗，允许骨折迅速愈合，但长时间固定往往加剧骨质疏松。
罹患肌肉麻痹儿童的胫骨骨折，通常预后良好，很少产生严重的并发症。采取石膏固定产生的压迫疮，是常见的并发症，而缺乏良好的衬垫是主要原因。如果是累及骺板的骨折，可能因早期发生骺板闭合，导致肢体不等长。Golding报道1例脊髓脊膜膨出儿童发生累及胫骨远端骺板的骨折。Stern报道1例脊髓脊膜膨出儿童，发生双侧胫腓骨远端骺板骨折。Gyepes在7例脊髓脊膜膨出儿童病例，发现累及骺板的干骺端骨折，其X线表现具有特征性，包括骺板增宽伴两侧密度增高，并有骨膜下新骨形成。
创伤是产生这些复杂的临床、X线表现的主要因素，由于痛觉减退或消失，容易发生反复的显微创伤，导致干骺端骨梗死、骨膜下血肿，或者出血进入了骺板。继之，骨膜和骨内膜下新骨形成为骨愈合的表现，也有因石膏固定而产生某种程度的骨质疏松。骨折出血进入骺板内，造成干骺端生理性吸收机制紊乱，从而导致骺板增宽。干骺端骨梗死也可产生干骺端吸收机制紊乱。
瘫痪儿童骨折的治疗，因这种骨折很少发生移位，而且能够迅速愈合，适应于非手术治疗。如果骨折发生移位，应该进行闭合复位，恢复正常的解剖力线。采用较厚的衬垫或塑型良好的石膏后托固定，外固定时间限于3—4周。拆除石膏托后，需要用矫形器保护小腿，尽早开始借助拐杖站立和行走。骺板损伤需要较长时间的石膏固定。根据肿胀消退、皮肤温度恢复正常，X线片上恢复了正常宽度，表明骺板损伤已经愈合。
由于瘫痪儿童的胫骨骨折，通常没有创伤或只有轻度创伤的病史，多数继发于矫形手术后的髋人字石膏固定。因此，对髋人字固定的儿童，应该在病房拆除石膏，然后采取Russell牵引，并作物理理疗，增加关节活动。
至少在拆除石膏后的10—14天内不允许爬行。
六、病理性骨折
儿童胫骨的良性和恶性肿瘤，因为削弱了骨骼的强度，相对的增强了外力的作用，因而容易发生骨折。通常在轻微外伤后导致胫骨骨折。胫骨的病理性骨折往往为完全性骨折，需要坚强的固定。而腓骨的病理性骨折的固定只是出于保护或为了舒适。许多儿童期常见的疾病，包括良性和恶性病变可累及胫腓骨，如非骨化纤维瘤、孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿，一般都因胫腓骨发生病理性骨折产生的疼痛是这些疾病初期的主要临床表现，或者因为发生了病理性骨折才对原发性疾病作出诊断。病理性骨折的类型也存在很大的差异，其差异可从无移位的线形骨折到完全移位的骨折。
胫腓骨病理性骨折的治疗应该根据X线特征、病变部位、移位程度进行个体化治疗。为了明确诊断，往往需要做切开活组织检查。胫骨切开活组织检查后，也可发生病理性骨折，特别是手术后曾进行放射治疗的Ew-ings肉瘤。
第二十章儿童足部骨折与脱位儿童足部骨折是相对少见的损伤，偶遇严重的足部损伤，矫形外科医生需要在保留儿童足的功能，还是做截肢手术的两难之间作出选择。在鉴别相对轻微的损伤与解剖变异有时也会有一定的困难。
儿童年龄越小，其足的柔韧性越大，所以年幼儿童极少发生足部损伤，特别是严重的损伤。儿童足富有柔韧性和弹性，以至于作用在足部的外力通常向肢体近端传导，从而产生肢体近端骨折，而不发生足部骨折与脱位。儿童足部损伤多见于机动车事故、农用机械和重物压砸所致。在儿童生长发育期间，足部骨骼逐渐骨化也增加了骨折的发生率，但是严重的损伤仍然少见。美国俄亥拉荷马（Oklahoma）儿童纪念医院统计5年住院病例，只有2例距骨骨折，1例跟骨骨折，为骨骼发育未成熟儿童的足部损伤。在同一期间，却收治了150例儿童股骨干骨折。1991年Crawford对175例儿童足部骨折的分布进行分析，跖骨骨折最为常见，占90%，其中第2—5跖骨骨折占66%，单纯性第5跖骨基底骨折占25%，单纯性第1跖骨基底骨折占9%；趾骨骨折占18%，其中近节趾骨骨折占64%；足舟骨骨折占5.1%、距骨骨折占2.3%，骰骨骨折占1.1%。
（第一节）足部的应用解剖
足是人体与地面、物体表面直接接触的主要负重结构，也是重要的运动器官。虽然足不具备手一样的复杂精细运动或动作，足部却是需要一定的柔性和刚性。在步态周期中，足部触地时需要柔性，而在足离地时又需要“钢”性。任何结构上的畸形，例如距下关节固定手术后可使足丧失这种柔性，将改变站立期足部受力的正常分布。正常肌肉和足骨骼构筑的联合作用为足离地提供“钢”性。累及后足肌腱的损伤可明显削弱这种作用。
足共有26个骨骼和数量不等的籽骨及副骨，由关节囊、韧带将这些骨骼连接，并形成其特殊的构筑。前足有5个纵列，每一列包括1个跖骨和3个趾骨，但第1列只有2个趾骨。在内侧3列的基底部与相应的楔骨相连接，第4列及第5列的基底部与骰骨相连接。足舟骨介于距骨头与内侧3个楔骨之间。距骨偏坐在跟骨的上方，因此，距骨中轴线与第1列中轴线相重合，跟骨中轴线与第4列中轴线相重合。
在胚胎的第4周、第5周开始出现肢芽，以先近端后远端的顺序发生。但是，骨化则是从足趾远端开始向足的近端发展，一般在胚胎第7周开始骨化。跟骨是第1个骨化的骨骼，通常在胚胎第5个月开始骨化。距骨可能早在胚胎第8个月，或在出生后才开始骨化。足部骨化中心出现和融合的时间有一定的时间规律，但存在很大的个体差异。
足部骨骼可提供稳定，足部软组织也是重要的结构。足跖侧的皮肤处于人体与地面的交界面上，特别适于负重和具有耐受磨擦的功能。足部浅筋膜较厚，并与小腿的浅筋膜相延续。在足跖侧面、跖骨远端水平，浅筋膜与深部组织相互融合，围绕在跖骨和趾总神经的跖侧。足背只有一层筋膜组织，而且薄如膜状。足跖侧的深筋膜相当于手的掌腱膜，中央部分为很厚的腱膜组织，称为跖筋膜，内外侧变薄并覆盖趾和小趾的内在肌。
Serrafian认为跖筋膜起着拉杆作用，由骨骼形成两个支柱或梁状结构，跖筋膜位于两个骨柱的基底。当足部负荷时，跖筋膜承受张应力，因此，使骨骼结构免遭张力负荷。
