二、糖尿病的病因
（一）病因
不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果。
（二）糖尿病发病的危险因素
1型糖尿病及2型糖尿病均有遗传及环境因素参与。近年糖尿病患病率剧增主要是指2型糖尿病的患病率快速增加。体力活动减少及（或）能量摄入增多而致肥胖病（总体脂或局部体脂增多）。肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素。糖尿病的危险因素见表2-3。
糖尿病常见危险因素
1型糖尿病2型糖尿病
遗传易感性遗传易感性
自身免疫体力活动减少及（或）能量摄入增多
病毒感染肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）
牛乳喂养胎儿及新生儿期营养不良
药物及化学物中老年
吸烟、药物及应激（可能）
三、糖尿病的发病机制及病理改变
糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷可由于胰岛细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。
四、糖尿病的防护
糖尿病的防护目前主要是按照三级预防执行的。
（一）糖尿病的一级预防
是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。
一级预防的目标：①纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率；②提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。
（二）糖尿病的二级预防
即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。
1．代谢控制和治疗的目标对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。
在糖尿病治疗方面，应该强调：
（1）非药物治疗的重要性。无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。
（2）对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。
（3）对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛细胞功能。
（4）必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。
（5）加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。
（6）加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。
2．糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：
（1）眼。视力、扩瞳查眼底。
（2）心脏。标准12导联心电图、卧位和立位血压。
（3）肾脏。尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。
（4）神经系统。四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。
（5）足。足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。
（6）血液生化检查。血脂（总胆固醇、甘油三酯等）、尿酸、电解质。
（三）糖尿病的三级预防
糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT 试验和UKPDS 试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。
需特别强调的是：
（1）糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。
（2）糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。
五、糖尿病的治疗
（一）糖尿病的治疗原则和代谢控制目标
从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者的不良生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中，提高患者生活质量和保持患者良好心态也是糖尿病重要的治疗目标。
糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。糖尿病的控制目标见表5-1。
糖尿病的控制目标（亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组）
理想良好差
血糖（mmol/L）空腹4．4~6．1≤7．0>；7．0
非空腹4．4~8．0≤10．0>；10．0
HbA1c（%）<；6．56．5~7．5>；7．5
血压（mmHg）<；130/80130/80~140/90≥140/90
BM（I kg/m2）男性<；25<；27≥27
女性<；24<；26≥26
TC（mmol/L）<；4．5≥4．5≥6．0
HDL －C（mmol/L）>；1．11．1~0．9<；0．9
**（mmol/L）<；1．51．5~2．2>；2．2
LDL －C（mmol/L）*<；2．62．6~3．3>；3．3
数据源自2003年美国糖尿病学会临床指南
（二）生活方式的干预
1．饮食治疗是糖尿病综合治疗中最基本的措施，在糖尿病病程的任何阶段均至关重要。只有通过饮食治疗将饮食中所含有的碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质三大营养素调配合理，并保障必要的维生素和矿物质供给，才有利于控制好血糖，使药物治疗发挥其应有的作用，以减少高血脂、肥胖、高血压等心血管危险因素。
（1）饮食治疗的目的。①纠正代谢紊乱。通过摄入有针对性的合理饮食，可以达到控制血糖、血脂、补偿蛋白质及其他营养成分的目的，从而纠正糖尿病的代谢紊乱。②减轻胰岛负荷。糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者，由于存在不同程度的胰岛素抵抗，使胰岛负荷明显增加，合理的饮食可以使胰岛细胞得到适当的休息，减轻其负荷，部分恢复其功能。③改善整体的健康水平。对于青少年、孕妇期和哺乳期妇女，应满足其代谢增加的需要，并保证患者充沛的体力。④有利于减肥。肥胖是糖尿病的主要危险因素，低热量饮食可以促进自身消耗，减少过剩的脂肪，增加胰岛素敏感性和降低血脂。⑤降低餐后高血糖。合理进食富含纤维素的饮食，有利于减低餐后高血糖，从而减轻对胰岛的刺激，有利于胰岛功能的恢复。⑥有利于防治并发症。通过改善血糖控制水平，降低血脂等环节而有利于防治糖尿病并发症。
（2）饮食治疗的目标和原则。①控制体重在正常范围内。②单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（包括血糖、血脂、血压），有利于对糖尿病慢性并发症的预防。③饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。④膳食总热量的20%~30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dL（2．6mmol/L），应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<；300mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dL（2．6mmol/L），食物中的胆固醇含量应减少至<；200mg/d。⑤碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%~65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。⑥蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0．8~1．0g/kg 体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0．8g/kg 体重。⑦限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。⑧可用无热量非营养性甜味剂。⑨食盐限量在6g/d 以内，尤其是高血压患者。⑩妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000~1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。
