（3）透析患者进入透析室穿病员服，换拖鞋。陪护人员不得随意进入透析间。
（4）透析室每日晨通风换气15m），地面每日湿式擦拭3遍，床边每日用500mg/L含氯消毒液擦拭一次。如有污染用1500mg/L含氯消毒液擦拭。
（5）透析机表面保持清洁干燥，毛巾专用，每班擦拭，用后消毒，清洗备用。
（6）治疗室、透析间每日紫外线消毒30m），并记录。紫外线灯管每周一用75%酒精擦拭一次。紫外线灯管照射强度每半年监测1次。
（7）传染病患者专机专用，其用物严格按传染病的消毒隔离制度执行。
（8）医疗废物分类收集，标识清晰，每日送焚烧并记录。
（9）严格执行消毒程序，准确配置添加各种消毒液。
（10）被服一人一用一更换，病员服用后放到指定地点，统一消毒处理。
（11）严格执行重复使用透析器管理制度。
（12）水处理系统和透析机严格按要求进行消毒处理并作记录。
（13）每月做好本科室的各种微生物监测。
5.库房管理制度
（1）血液净化中心应在清洁区设立库房，要求通风干燥，清洁整齐，物品标识清楚、分类存放。
（2）血液净化中心库房应设置储存无菌透析耗材、一般医疗用品以及办公用品的干库房；还应设置储存浓缩透析液或透析干粉的湿库房。
（3）库房物品应根据物品类别分别放于物品架、陈列柜、液体架或储物柜中，要求物品距地面20cm，距墙壁5cm。
（4）贵重耗材应专人负责，建立出入库登记制度，定期清点补充，保证物资合理使用。
（5）一般医用耗材可定基数管理，每班次清点、登记。
6.医院感染监测和报告制度
（1）透析室、治疗室、手术间物体表面和空气监测、医务人员手的微生物监测：每月对透析室、治疗室、手术间的空气、物体表面、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始化验单，将监测结果每月上报医院感染管理科。
（2）透析液、透析用水监测：每月对透析液、透析用水、复用用水进行病原微生物的培养监测，每季度进行内毒素监测，将监测结果每月上报医院感染管理科。
（3）透析患者传染病病原微生物监测：
1）对于第一次透析的新人患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。
2）对长期透析的患者每6个月检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物1次，保留原始记录并登记。
3）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
（4）传染病报告。血液净化中心如发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应及时报告医院感染管理科。
（贾翠梅）
（第五节）血液净化中心的护理质量考核标准
（贾翠梅）
（第六节）血液净化中心安全管理目标与措施
血液净化技术在我国发展尚不平衡，人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多安全隐患，因此，制订规范、科学、系统的安全管理目标与措施是确保血液净化治疗安全管理的根本保证。
一、十大安全目标及护理措施
目标一一确保透析用水的安全管理。
目标二一严格执行透析液配制常规和使用流程。
目标三一确保血液透析机器的安全运作。
目标四一规范传染性透析患者的管理，防止交叉感染。
目标五一落实血液透析器复用操作规范。
目标六一降低血液透析留置导管相关感染的发生率。
目标七一最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命。
目标八一提高抗凝剂的用药安全。
目标九一一提高血液透析中应急事件的处理能力。
目标十一规范血液透析护士准入培训和管理。
（一）确保透析用水的安全管理护理措施：
（1）每班两次检查、记录反渗水的电导率，观察反渗机的运转、各种参数是否处于正常状态。
（2）定期进行水质监测。（1）每月进行透析用水细菌培养，结果<100Cfu/ml。（2）每季度测定透析用水内毒素，结果<2eu/ml。（3）每年测定透析用水化学污染物，结果符合《中华人民共和国医药行业标准（YY0572一2005）》。
（二）严格执行透析液的配制和使用规程护理措施：
（1）购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。
（2）透析液的配制严格遵循透析液配置常规，符合无菌要求，有相应的过滤装置。
（3）定期进行透析液质量监测。（1）每月进行透析液细菌培养，结果<200cfu/ml。（2）每季度测定透析液内毒素，结果<2eu/ml。
（三）确保血液透析机器的安全运作护理措施：
（1）每台血透机设有血透机使用登记本，每班责任护士如实做好记录。护士长每周检查记录。
（2）护士熟练掌握血透机的性能及操作流程，能独立处理各种机器报警并协助工程师排查各种机器故障情况。
（3）制订并落实护士岗位职责，及时巡视并观察病情、机器运转情况，防止管道脱落。
（4）每班进行血透机的清洁与消毒，并在下一班治疗前进行机器的自检。
（5）透析机监测。透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须<1ppM（0.001%），或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。
（四）规范传染性疾病患者的管理，防止交叉感染护理措施：
（1）患者首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、艾滋等传染病实验室检查，以后HCV、HBV每6个月检查一次。
（2）传染性疾病患者必须隔离治疗，透析机、治疗车、血压计必须固定使用，不得与正常患者交叉使用，同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用，治疗后机器应彻底消毒。透析器一次性使用。
（3）贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触患者前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触患者体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从患者脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械）后。
（4）配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（5）杜绝经由血液透析机内部的污染传播。严格执行透析机的消毒，如班次之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。
（6）杜绝经由血液透析机外部污染的传播。每班治疗结束后做好透析机表面的彻底清洁与消毒，当有血液污染时及时按要求做好特殊、有效处理。
（五）落实血液透析器复用操作规范
护理措施：
（1）严格执行卫生部2005年颁发的《血液透析器复用操作规范》。
（2）使用的透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号且有国家药品监督管理局颁发的注册证。
（3）根据科室实际情况严格制订复用透析器的复用流程和透析器废弃流程。
（4）透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用透析器。
（5）复用前对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。
（6）按《血液透析器复用操作规范》要求设立血液透析器复用手册、复用事件登记本和复用技术员培训及其考核记录。
（7）患者签署复用知情同意书。
（8）复用透析器使用前进行消毒液有效浓度及残余浓度测定。
（9）血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。
（10）复用透析器单个按要求储存。
（六）降低血液透析留置导管相关感染的发生率护理措施：
（1）制订并落实留置导管护理操作规程。
（2）进行血液透析留置导管的相关护理操作过程中（接管、封管液的配制、封管、调整导管位置等），必须严格遵循无菌操作原则，确保操作安全。
（3）指导患者及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。
（七）最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命护理措施：
（1）指导患者内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。
（2）严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。
（3）有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。
（4）进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。
（5）有效识别内瘘的异常情况并及时处理。
（八）提高抗凝剂的用药安全护理措施：
（1）护士应掌握透析常用抗凝剂的种类、作用机理与方法。
（2）正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。
（3）密切观察患者的出血情况，减少或停用抗凝剂。
（4）指导患者透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。
（九）提高血液透析中紧急事件的处理能力护理措施：
（1）制订和落实《血液透析应急管理预案》，提高护士的应急能力。
（2）透析过程中，密切观察患者的病情，做好各项防范措施，严防患者因躁动等导致脱管或坠床，严防脱针或出血。
（3）准确识别患者身体状况和情绪反应，能预见性地进行有效防范，最大限度地避免跌倒、自杀等意外事件的发生。
（十）规范血液透析护士准入培训和管理护理措施：
（1）新入科护士必须接受至少3一6个月的岗前培训，方可独立在科内、床边独立上岗。
（2）做好护士分层次管理，开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。
二、透析过程中的安全管理措施
1.透析前治疗开始前首先检查机器是否通过自检程序，检查透析液浓度、温度是否在正常范围，透析管路连接是否正确、紧密，有无破损，脱水量及治疗时间设置是否正确；核对患者姓名、透析器型号、消毒有效期，根据患者病情调整透析条件（合适的体重、透析时间、血流量、抗凝药物的种类和剂量等）。
2.透析开始时再次确认透析变更条件，各种设定参数及监测装置，进一步确认动、静脉穿刺针位置。
3.透析过程中严密观察生命体征变化及透析并发症的发生，定时监测血压，透析开始后测血压1次/h，防止高血压引起的脑出血、心力衰竭和低血压引起的虚脱。注意穿刺部位有无出血，管路有无打折、松脱、破裂等。
4.透析结束时用生理盐水回血；回血速度应慢（<100ml/m）），避免因回血速度过快而引起心力衰竭；透析结束后，压迫穿刺点应准确，压迫时间要适当，特别是动脉直接穿刺者，防止血液流失。
5.预防患者跌倒长期血液透析的患者，由于肾衰竭，1，25一二羟骨化醇分泌减少，钙磷代谢失常，易发生骨性营养不良，表现为尿毒症、骨软化症、骨质疏松症、骨硬化症；高血压患者易合并偏瘫，透析超滤脱水、患者虚弱、低血压均是造成患者跌倒的原因，易引起股骨颈骨折等合并症，所以，透析病床应低矮，方便患者上下，透析结束后嘱咐患者平卧10一20m），缓慢坐起，对虚弱患者测量体重时，一定要有人搀扶，防止发生直立性低血压。
三、意外事件的安全防范
组织讨论、分析并制订停电、停水、火灾等护理安全应急预案，为确保意外事件发生时能有条不紊地开展治疗工作，保障患者连续治疗，每年应组织人员进行应急事件的演练，做到人人掌握。一旦遇突发停电，立即将机器转至备用电模式，必要时人工手动摇转血泵，若15m）内无法解决则应予以回血，防止血液凝固和溶血；一旦发生火灾应首先切断电源，分离透析管路，组织患者分批撤离现场，并立刻通知有关部门处理。
（贾翠梅）
（第七节）血液净化中心持续质量改进
血液透析技术是目前临床上治疗终末期肾病的主要手段，在国际上已有40余年的临床应用历史。据估计，全球目前大约有110万人依赖血液透析而长期生存。改革开放20多年来，随着我国经济的发展和医疗卫生事业的进步，血液透析技术已经逐渐地在我国得到普及，我国目前长期透析患者总数接近5万人，二级以上的医院大多数已能开展血液透析技术，在全国三级医疗机构中，拥有20台以上透析机规模的透析中心已达数十家，并形成单中心年透析超过1万人次的规模。目前国外能够开展的绝大多数透析方式均在我国得到应用，透析专业队伍也迅速壮大。血液透析技术正在日益发展成为我国医院必不可少的重症综合治疗手段之一，在提高医院医疗质量中具有重要地位。尽管近年来我国在对国外透析技术的引进、消化吸收和发展方面已取得了不小成绩，并积累了丰富经验，但是透析技术在我国开展还很不平衡，在人员培训、技术标准化、质量管理等方面尚需要继续努力。
一、透析质量管理的概念
质量（quality）一词来自拉丁文qualiS，即本性的意思。有关质量的定义有广义和狭义之分。广义的质量按照国际标准ISO8402一1994定义为：“反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和。”这里实体可以是活动或者过程，可以是产品，包括硬件、软件、流程性材料和服务；可以是一个组织、一个体系、一个人或一些人；或者是上述内容的任何组合。隐含需要是指顾客和社会对实体的期望，是人们公认的、不言而喻的、不明确的需要。狭义的质量是指产品的质量。多数质量专家所给出的质量定义指的就是狭义质量。美国著名经济学家和统计学家戴明1982年对质量作如下解释：质量是通过过程的改善来实现的。生产过程的改善提高了产品产出的一致性，减少返工和错误，减少劳动力的浪费、机器的运作时间和原材料，从而以较少的努力增加产出。这个过程包括产品设计、产品制造、产品销售、在使用中检验产品和根据消费者反映的情况对产品进行再设计。
