血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。随着生活水平的提高，高血压、糖尿病等逐年增多，接受血液透析的透析患者的数量已大幅度增长，各地血液净化中心蓬勃发展，保证血液透析的安全性和有效性，提高透析患者的生活质量已成为血液净化从业人员的首要问题。所以，各中心应严格按照2010版血液净化标准操作规程的要求建立各项规章制度、应急预案、质量管理规范、技术操作流程及规范，并加强血液净化从业人员的资质管理及培训。
（第一节）血液净化中心护理质量管理体系
一、血液净化中心的护理结构
中心内主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士、培训护士岗位设置应符合护理岗位比例要求。中心内应设置相应的质量控制小组。小组成员由护士长及科室骨干护士组成。护理质量控制小组负责制订相应的工作制度、职责及质控管理细则。按要求定期对科室的护理质量进行自查。对各级质控中存在的缺陷进行分析和整改，每月召开1次质量控制会，必要时临时召开；在科室护士会议上反馈各级护理质量的检查情况。定期对护士进行各类护理质量标准的培训，提高护士标准的知晓度。
（第二节）血液净化中心血管通路质量管理
一、动脉一静脉内連
1.术前术前宣教，说明手术的目的，重要性，保护手术肢体的静脉，近期内避免测量血压、静脉注射或输液，保持局部清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。
2.术后内瘘手术后经常观察血流是否通畅。手触摸时扪及震颤，听诊有血管杂音，提示内瘘通畅，如血管杂音减弱或消失，应及时处理。内瘘手术后早期尽量抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿。造口肢体鼓励适当做握拳动作（如手捏皮圈）及腕部关节活动，促进血液流动，防止血栓形成，促进内瘘成熟。造口侧肢体勿穿紧袖衣服，不可戴手表，严禁测量血压、进行静脉穿刺、输液、采血等治疗，不能提重物。内瘘成熟时间需6一8周，首次穿刺前需评估内瘘功能。
3.穿刺应选择正确穿刺点。动脉穿刺点距内瘘吻合口3cm以上，针头指向吻合口方向，静脉穿刺点应尽量避开动脉穿刺点。两针穿刺点之间应相距8一10cm或以上，避免穿刺在同一根血管上，以减少血液再循环。尽量保护血管。选择绳梯法，切忌定点穿刺，不要盲目进针，要摸清血管走向后再穿刺，严格无菌操作规范，防止医源性、交叉性感染。
4.透析时内瘘管理定时观察穿刺处有无渗血，穿刺针及管路固定是否牢靠。血流量是否通畅。
5.拔针时透析后，拔针时用无菌纱布卷压迫穿刺点5一10min或以上，力度要适宜，以不出血且能触及血管搏动为宜，即压迫血管内腔2/3为宜（血管腔内仍有血流通过），再用创可贴贴好，绑好弹力绷带，嘱透析患者观察15min左右无渗血可适当放松压脉带，20min后可解开压脉带，避免局部压迫过久而使内瘘阻塞。
6.透析间期内瘘管理嘱透析患者平时生活、工作时要注意保护内瘘血管，避免剧烈运动，提重物，防止外伤，注意饮食卫生及保暖，预防腹泻。腹泻、呕吐时应注意补充水分，防止血容量不足导致内瘘阻塞。注意睡眠时勿卧向内瘘侧，预防内瘘侧血管受压而闭塞；透析结束24h后给予热敷或者喜疗妥软膏擦拭，教会透析患者如何观察内瘘的通畅情况，如震颤音减弱或消失，应及时就医。
二、中心静脉置管
1.透析前透析前，严格进行双腔导管的动、静脉接头及周围皮肤消毒，观察插管处创口有无渗血、红肿及缝线滑脱，戴无菌手套，铺无菌治疗巾，拧开肝素帽，常规消毒后，用5ml注射器抽吸，确定无血栓后关闭导管夹，静脉端注入首剂量抗凝药，连接血路管，按操作规程上机，各接头用无菌巾包裹，妥善固定。
2.透析中透析中严密观察置管处有无渗血、导管有无扭曲、滑脱，如有异常及时处理，如果血流量不足应停止血泵，检查管路通畅与否，调整置管位置和方向，避免因负压导致血路管闭塞。
3.透析后透析结束，用生理盐水将血路管回冲干净后，根据管腔容量注入封管液，操作中严格无菌操作。
4.透析间期此导管为透析专用通道，禁用于输液，采血；嘱透析患者注意保持插管处皮肤清洁、干燥，如敷料渗血、渗液应及时更换。避免管路扭曲、打折。导管口贴无菌敷贴注明更换日期、时间并签名。
三、透析血标本留取
采取正确的抽血方法是检测正确地评估透析患者透析充分性的前提，根据透析患者血管通路及抽血时间等的不同，操作规程如下。
1.透析前抽血
（1）动脉一静脉内瘘透析患者：为透析患者进行动、静脉穿刺成功后，在未连接透析管路前，自动脉穿刺针处直接采血至采血管中（穿刺针不用生理盐水预冲）。
（2）深静脉置管者：严格消毒深静脉置管的动脉端后，于未连接透析管路前，先抽取10ml血液（不要丢弃），再抽血样送检，开机引血后，将先前抽取的10ml血液从静脉壶注入回输至患者体内。
2.透析后抽血
（1）方法1：血液透析结束时，关闭透析液流量，然后减慢血流速度至50ml/m），于15s以后从动脉端抽取血标本。
（2）方法2：血液透析结束时，关闭透析液流量，血流仍以正常速度运转3一5m）以后，从血路管任何部位抽取血标本。
（贾翠梅）
（第三节）血液净化中心危重透析患者质量管理
一、透析前危重透析惠者评估
（1）合理搬运透析患者，妥善固定各种导管，给透析患者安置舒适卧位，做好与病房护士交接班。
（2）根据医嘱，给予不同氧疗工具。
（3）根据医嘱正确连接心电监护、袖带血压、血氧饱和度探头。
（4）评估透析患者意识。意识不清、烦躁的透析患者必要时给予约束带固定肢体防止躁动。
（5）根据医嘱选择合适的透析治疗模式及抗凝药使用。
（6）特殊危重透析患者上机评估，需医生在场，危重透析患者告知风险性，上机前签署知情同意书。严重低血压透析患者，给予预冲液上机或清蛋白、血浆预冲上机。急性心力衰竭透析患者，可给予单纯超滤快速脱水缓解症状。有出血或出血倾向透析患者，采用无肝素闭式循环上机或纯无肝素上机。
二、透析中危重透析惠者病情观察及护理
（1）及时发现透析患者病情变化，在护理中重视透析患者主诉。密切观察透析患者生命体征的细微变化，及早发现透析并发症的征兆。
（2）严密监测心率、血压变化，并及时记录监测数据。根据医嘱正确使用血管活性药物、抗心律失常药物。正确使用微量泵，正确使用心电监护仪，根据病情合理设置安全的报警范围，并保持监护仪报警处于开放状态。根据报警信息及时发现病情变化，及时处理。
（3）根据医嘱监测血气、电解质、血糖。观察酸碱平衡及钾、钠、钙、血糖的变化。根据检测结果做相应处理。透析中观察透析患者意识、肢体活动情况。有约束带透析患者注意观察肢体颜色及血液循环情况，及时调整松紧程度。对于老年、体形痩弱的透析患者注意皮肤受压情况，必要时协助翻身。
（4）合理安排输液顺序，及时更换液体，严防空气栓塞。
（5）妥善固定透析导管，以防导管意外滑脱。
（6）及时正确处理透析机报警，及早发现凝血倾向，及时处理。
（7）做好透析患者生活护理及心理护理，解除透析患者的恐惧紧张心理。给予鼓励和安慰，关心体贴透析患者，防止透析患者情绪波动。
（8）及时正确地做好记录工作。
三、透析后危重透析惠者的转运及护送
（1）透析结束后，透析患者生命体征平稳，可以转送时，接可移动心电监护仪，接氧气枕。转送前再次测量心率、血压、血氧饱和度，确定测得数据可以转送再由医生陪同，护士、工人一起转送透析患者。
（2）在运送透析患者路途中，仍需严密观察透析患者意识、生命体征的改变，发现异常及时处理。
（3）透析患者送到病房后，协助搬运透析患者，与病房护士床边严格交班。
（李梅贾翠梅）
（第四节）血液净化中心的护理管理质量标准
一、护理质量管理
（1）护理质量管理组织。成立质量管理小组并有相应的工作制度和职责。
（2）有月、周质量检查项目并有检查记录，对存在的问题有分析、反馈及改进措施。
（3）对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施。
（4）每季度有意见征集和反馈，有整改措施。
（5）有具体的质量改进项目，护士知晓并参与持续性质量改进项目。
二、血液净化中心护理人力资源分配
（1）护士长须具有中级或中级以上职称，在三级甲等医院进修培训3个月以上。医护人员每年度参加血液净化相关培训或学习1次以上。血液净化中心护士必须有护士执业证书，并接受3个月以上专业培训（院内外培训均可），取得血液净化专科护士证书。
（2）护理人员配置符合人机比及透析患者数量要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。
（3）护理人员配备合理。夜班、节假日有备班，及时到位；根据透析患者数量调整排班；透析护士能胜任血液净化的各种治疗操作。
（4）各级人员岗位设置合理，明确分工、职责。
（5）有本科室护士理论知识和技术操作培训考核记录。建立完善的护理制度与操作技术流程。
三、人文关怀理念及措施
（1）有尊重透析患者各项权利的相应措施（隐私权、知情权、参与权），规范文明用语，体现人文关怀，提供便民服务，如代送化验、取药、配备开水间等。
（2）持续性护理服务（有持续性护理服务流程，透析前评估、血透监护、透析间期的健康教育等）。
（3）设有透析患者和家属等候区、定期举办透析知识讲座及肾友会。
四、专科护理
（1）掌握肾病护理知识和血液净化的原理以及治疗适应证，了解透析患者的生理、心理状况，透析前正确评估透析患者体温、体重、血压，核对透析患者各项治疗参数。准备好透析所需的物品，透析中及时观察病情变化，积极主动地做好透析患者的护理和健康教育工作，正确处理透析中并发症，具有参与抢救透析患者及应对各种紧急事件的能力。
（2）透析记录单书写字迹清晰无涂改，符合规范要求。
（3）熟练掌握血液净化中心专业操作技能。内瘘穿刺技术，手术配合，各种机型上、下机操作及各种治疗模式的转换。
（4）能熟练掌握抢救设备、器材的使用、维护和保养方法。
（5）深静脉置管导管护理符合要求，体外循环管道放置合理。
五、连续性肾替代治疗的护理质量控制
1.液体管理的原则
（1）BP液体管理水平的分级。管理频度与强度如下。
一级水平：8一24h为1个时间单元（适用于治疗变化小，透析患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动）。
二级水平：每小时的液体平衡。
三级水平：以精确的血流动力学指标随时指导液体平衡，如中心静脉压、肺动脉契压或平均动脉压随机调整液体的出入量。
（2）液体配制中的注意点。严格无菌技术操作，配制置换液应在洁净、独立的环境中进行，最好在净化操作台中进行。安排专人负责遵照医嘱现配现用。应在4h有效期内使用。严格三查七对制度，注意药物配伍禁忌。标签清晰，防止混用。
2.生命体征的监护注意透析患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化。评估体内液体容量及分布情况。注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录。随着滤出液的增加，关注循环改善情况，及时调整血管活性药物的剂量。注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化。
3.保持血流通畅置入合适的血管通路。避免透析患者体位多变，如屈膝、屈髋扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落。躁动透析患者应给予约束带约束或适当镇静。
4.出血的预防和监测体外循环中抗凝药的应用使出血危险性明显增加。因此，加强透析患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，定时监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝药的用量或改用其他抗凝方法。
5.血电解质、血气分析的监测血生化、血气分析等指标，对于病情稳定的透析患者在开始4h内必须检测1次，如无异常可适当延长时间，病情不稳定的应缩短时间，并根据结果调整置换液配方。由于置换液持续输入，超滤液不断滤出，所以在留取标本时应关闭置换液、超滤液泵、3一5min或以后再按要求从采样口采集，避免断开管路留取标本。
6.预防感染，严格无菌操作血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，血管通路、管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，应保证治疗空间的空气洁净度。如在普通病房进行治疗可用紫外线消毒车进行消毒并保证空气流通。工作人员每次操作前应洗手或手消毒。及时更换被污染的被褥、衣裤。治疗结束后应对血滤机进行消毒。
7.压疮的预防加强基础护理，定时为透析患者翻身，细心观察骨骼隆突处有无破溃，必要时加用气垫床，预防压疮的发生。
六、应急能力质量控制
（1）有危重透析患者的护理常规。
（2）有血液净化中心突发事件的应急预案。
（3）有血液透析并发症的应急处理流程。
（4）进行护士应急能力培训并有记录。
（5）护士掌握徒手心肺复苏，简易呼吸气囊使用，心电监护仪，电除颤等急救技术。
七、健康教育
（1）有首次透析患者的健康宣教资料。
（2）有诱导期透析患者的健康宣教资料。
（3）有维持期透析患者的健康宣教资料。
（4）有对健康教育效果的评价与反馈资料。
八、制度管理
1.查对制度
（1）透析前核对透析单的各项内容（如透析患者姓名、血管通路、透析方式、脱水量、透析器型号、抗凝方法等）。
（2）执行注射、输液查对制度。
（3）双人查对内容。（1）检查血液透析机各项透析参数的设定及透析液使用是否准确，透析机各项监测数值是否准确。（2）检查血液透析管路及透析器各处连接是否紧密，有无液体外渗及管路打折。（3）检查中心静脉插管与透析管路连接是否紧密。（4）检查透析患者穿刺部位有无渗血，穿刺针固定是否牢靠，穿刺针管有无打折，穿刺针与管路连接是否紧密无渗血。（5）检查透析患者穿刺肢体有无止血带捆扎。（6）检查透析记录单记录是否字迹清晰完整、无涂改；查对者签全名。
2.抢救工作制度
（1）急救物品、器械做到“五定”，有自查及相关部门检查记录。
（2）急救物品仪器齐全，处于应急备用状态。
3.会议制度和业务学习制度
（1）科室会议：每月1次，内容为本月工作回顾，如护理教育、质量检查、监测结果、管理和护理经验分享、意外事件分享、护理安全隐患及其他工作事宜等，下月工作重点介绍。
（2）业务学习：每月安排护理讲座1一2次，护理查房每月1次并有记录。
4.消毒隔离制度
（1）严格执行医院消毒隔离制度。
（2）医务人员进入透析室应穿工作服、戴口罩、帽子、换拖鞋或穿鞋套。护士进行操作时应洗手、戴手套，并做到每位患者更换一次。
