2.洼田吞咽能力评定法该方法提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，共有6级。
评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法及时间。
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽。
2级：3个条件均具备则误吸减少。
3级：具备2个条件则误吸减少。
4级：如选择适当食物，基本上无误吸。
5级：如注意进食方法和时间，基本上无误吸。
6级：吞咽正常。
二、吞咽障碍的康复方法
(一)功能恢复训练
1.面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练根据障碍的不同采用相应的措施，常用的方法包括：指尖叩击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等，国外常请语言治疗师协助治疗。
2.促进舌的运动让患者舌做水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。
3.感觉刺激常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。前者常使用喉科的咽镜，先将其放于冰块中约10秒钟，然后取出放于前咽弓区，摩擦或轻拍5~8次，然后让患者试吞食物或练习吞咽动作。冷刺激一般安排于餐前进行，每日数次。后者包括用匙羹或压舌板轻压舌前1/3，用柠檬甘油拭子摩擦唇、齿、齿龈、舌以刺激吞咽动作等。
4.吞咽反射调节以憋气反射调节和吸吮反射抑制较常用。对于憋气较差的患者，可用压舌板快拍或向上、外牵拉软腭；对于憋气过强的患者，可用压舌板压着舌面并向后慢慢移动。吸吮反射抑制有几种方法，包括在下颏由下向上施压强化缩舌肌群，舌下手法振动，快速向前牵拉舌头以帮助下颌后移等。
5.声带闭合训练类似于强化声带的练习，方法如下：经鼻孔深吸气，双手置于胸前紧扣，肘弯成90°，尽力压掌，闭唇屏气5秒；然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让患者反复做声门塞音或发元音字母“a”5次，屏气5秒，然后咳嗽。训练时，在鼻孔下方放一面小镜以观察气流。
6.空吞咽为了使上述的功能恢复训练过渡到复杂的吞咽动作，每次治疗后都要做吞咽动作，有吸入危险的患者则做空吞咽动作，这对吞咽功能的改善有重要的意义。
(二）进食调节
包括进食体位、食团入口位置、食团性质（大小、结构成分、温度、味道、外观等）、进食环境等。
1.进食体位进食时宜采用直坐或45°半坐位，头稍前屈，转向患咽侧，并稍向健咽侧倾斜，这种体位一方面可缩小气道开放，同时可扩大健侧咽部，有利食物进入。
2.食团入口位置食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。
3.食团性质食团性质应根据吞咽障碍程度调整，一般情况下，食团以一匙羹大小为宜，食团以糊状、冻状碎食为佳。
4.进食环境进食环境应整洁，尽量避免在吵闹或杂乱的环境中进食。
(三）其他方法
如理疗、针灸、口腔电刺激等。理疗包括对脑部病灶采用的碘离子导入法、超声波疗法等和对舌咽部肌群采用的理疗。针灸包括头针和舌咽局部针灸。
(四）手术治疗
如经以上治疗4周以上，吞咽功能无明显好转者，可考虑行手术治疗，如食管上括约肌切开术、经皮内镜下胃造瘘术等。
以上措施应根据患者具体情况选用，如果吞咽障碍严重或有意识障碍，配合欠佳，则应先予停留胃管，鼻饲饮食，待病情好转后才逐渐选用以上方法。
（第八节）认知障碍的康复
一、基本理论
(一)概念
认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程，是输入和输出之间发生的内部心理过程，这一过程包括知觉、注意、记忆及思维等。认知的加工过程通过脑这一特殊物质实现。
认知障碍（cognitivedisorder)指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍(learningandmemoryimpairment)，同时伴有失语(aphasia)或失用(apraxia)或失认(agnosia)或失行(disturbanceinexecutivefunctioning)等改变的病理过程。
大脑将作用于感觉器官的客观事物的各种属性（感觉）进行整合而成为有意义的信息时，被称为知觉。从感觉到知觉是一个发生在大脑皮层的信息加工的过程。各种感觉信息经多个联合皮层的“分析器”协同工作而成为有意义的结果。人们最终看到或听到的已不是特异性感觉体验，而是对多种感觉刺激分析、综合并与以往经验和知识整合的结果。所谓“听”、“看”是感觉，而“听到”、“看到”则是知觉。因此，知觉是高于感觉的感知觉水平，是纯心理性的大脑皮层的高级活动。在生活中。人实际上都是以知觉的形式来直接反映客观事物的。
知觉障碍是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮层联合区特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍。可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。
(二）临床表现
人脑所涉及的认知功能范畴极其广泛，包括学习、记忆、语言、运动、思维、创造、精神、情感等，因此，认知障碍的表现形式也多种多样，这些表现可单独存在，但多相伴出现。
1.学习、记忆障碍学习、记忆是一种复杂的动态过程，记忆是处理、贮存和回忆信息的能力，与学习和知觉相关。记忆过程包括感觉输入-感觉记忆-短时记忆-长时记忆-贮存信息的回忆等过程。短时记忆涉及特定蛋白质的磷酸化和去磷酸化平衡，而长时记忆除特定蛋白质的磷酸化改变外，还涉及新蛋白质的合成。在大脑皮层不同部位受损伤时，可引起不同类型的记忆障碍，如颞叶海马区受损主要引起空间记忆障碍，蓝斑、杏仁核区受损主要引起情感记忆障碍等。
2.失语失语是由于脑损害所致的语言交流能力障碍。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。传统观念认为，失语只能是由大脑皮层语言区损害引起。CT问世后证实，位于优势侧皮层下结构（如丘脑及基底节）病变也可引起失语。
3.失认失认是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍的情况下，不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。例如，患者看到手表而不知为何物，通过触摸手表的外形或听表走动的声音，便可知其为手表。
4.失用要完成一个复杂的随意运动，不仅需要上、下运动神经元和锥体外系及小脑系统的整合，还须有运动的意念，这是联络区皮层的功能。失用是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍的情况下，不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作，如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等简单动作，但患者在不经意的情况下却能自发地做这些动作。一般认为，左侧缘上回是运用功能的皮层代表区，由该处发出的纤维至同侧中央前回，再经胼胝体而到达右侧中央前回。因此左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症，从左侧缘上回至同侧中央前回间的病变可引起右侧肢体失用，胼胝体前部或右侧皮层下白质受损时引起左侧肢体失用。
5.其他精神、神经活动的改变患者常常表现出语多唠叨、情绪多变，焦虑、抑郁、激越（agitation)、欣快等精神、神经活动方面的异常改变。
6.痴呆痴呆（dementia)是认知障碍的最严重的表现形式，是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能障碍、人格异常及其他认知（概括、计算、判断、综合和解决问题）能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致患者日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。
(三）认知障碍的分类
1.注意障碍（attention)指患者易受外界干扰，不能抑制不合时宜的反应，对特定刺激的反应能力下降。
2.定向障碍（orientation)不能对人物、时间、地点正确认识。
3.记忆障碍（memory)不能进行信息的登记、编码、巩固、存储、回忆及提取。
4.问题解决障碍（problemsolving)不能够将丰富的知识运用到新的或不熟悉的情境中。
(四）知觉障碍的分类
1.躯体构图障碍（bodyschemedisorder)
(1)左右分辨障碍(right/leftdiscrimination)。不能够理解、区别和利用左右概念，包括理解自身的左与右或对面检查者的左与右。
(2)身体各部位辨认障碍（bodypartidentification)。不能够按指令识别、命名或指出自身和他人身体的各个部位以及各部位之间的相互关系。
(3)手指失认（fingeragnosia)。指在感觉存在的情况下不能按指令识别自己的手指或他人的手指，包括不能命名或选择于指，不能指出被触及的手指。
(4)疾病失认（anosognosia)。是一种严重的躯体构图障碍，患者的初级感觉系统功能正常，但不能形成与之相应的知觉，表现为不认识、忽略或否认其患肢的存在。
(5)单侧忽略（unilateralneglect)。不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激（视觉、躯体感觉、听觉以及运动觉刺激）做出反应。
2.失认症（agnosia)
(1)视觉失认。指不能识别视觉刺激的意义。患者能看见视觉刺激(目标）但不能赋予其意义，即不知其是什么。视觉失认包括以下几种。
1)物体失认（objectagnosia)：是失认症中最常见的症状。指在视力和视野正常的情况下，患者不能通过用眼睛看来识别常用物品。
2)面容失认（prosop-agnosia)：指脑损伤后不能识别以往熟悉的面孔。
3)同时失认（simultaneousagnosia)：指不能同时完整地识别一个图像。
4)颜色失认（coloragnosia)：患者能感觉和区别两种不同的颜色，但不能将颜色分类即不能选择或指出检查者命名的颜色，是颜色信息的提取障碍。
(2)触觉失认。指不能通过触摸来识别物体的意义。患者的触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均正常，但却不能在看不见手中物品的情况下（如闭目）通过用手触摸的方式来辨认从前或早已熟悉的物品，不能命名物品的名称、不能说明和演示该物品的功能、用途等。
(3)听觉失认（auditoryagnosia)。指不能识别一个声音的意义。听觉失认患者的听觉完全正常，患者可以判断有声音的存在，但失去领会任何声音意义的能力。听觉失认包括以下几种。
1)非言语声音失认：指患者不能将一种物体和它所发出的声音联系在一起，表现为不能分辨各种声音的性质如钟表声、门铃声、电话铃声、流水声、汽笛声等。
2)言语声音失认：指仅仅不能识别言语声音的意义，而言语声音以外的所有的听觉认识包括非言语声音的理解都被正常保留。
3.空间关系综合征（spatial-relationsyndrome)
(1)空间定位障碍（positioninspace)。指对物体的方位概念如上、下、前、后、内、外、东、西、南、北等不能正确理解认识和不能判断物与物之间的方位关系。
(2)空间关系障碍(spatialrelations)。不能够感知和判断自身与其他物体之间的位置关系以及两物体之间的空间位置关系，如距离和相互间的角度的知觉建立等。
(3)地形定向障碍-topographicaldisorientation)。不能理解和记住两地之间的关系，在形成空间地图并利用它去发现达到目的地的路线或解决有关地形问题上出现的种种错误。
(4)图形背景分辨障碍（difficultyinfigureidentification)。指患者由于不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状。
(5)形态恒常性识别障碍。指患者不能观察或注意到物体的结构和形态上的细微差异。患者不能鉴别形状相似的物体，或者不能识别放置于不同角度(非常规角度）的物品。
(6)结构性失用（constructionalapraxia)。不能完成各种组合或构成活动，表现为不能复制和根据口令画图，不能组装二维和三维的模型或结构，如绘图、组合（装）等。
(7)穿衣失用（dressingapraxia)：指患者辨认不清衣服的上一下、前一后及里一外，因而自己不能穿衣服。
4.失用症（apraxia)
(1)意念性失用（ideationalapraxia)。是意念或概念形成障碍，是动作的构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍。
(2)意念运动性失用（ideomotorapraxia)。是运动的计划和编排障碍。
二、认知障碍的康复治疗
由于与认知功能有关的脑结构与功能定位复杂、广泛，损伤的机理至今不十分清楚，故认知障碍（cognitivedisorder)有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等，目前尚无针对这一类障碍的特效药物，患者应尽早全面进行康复训练，康复训练对减轻症状及延缓症状的进展具有重要作用。
(一)注意力训练
1.基本技能训练在治疗性训练中，要对注意的各个成分进行从易到难的分级训练。许多的治疗方法是在一个基本训练原则的基础上发展和提出的。基本技能训练包括反应时训练，注意的稳定性、选择性、转移性以及分配性训练。
2.内辅助训练内辅助训练是指调动患者自身因素，学会自己控制注意障碍的一些方法。自我指导是针对注意力分散、有离题倾向或过分注意细节的策略之一。它要求患者在进行某一特定作业时大声口述每一个步骤。患者在此过程中集中了注意力，同时也抑制了注意力的分散和刻板的行为。随着进步，逐渐训练患者将大声口述或提示转为内心提示，最终转化为自身内在的能力。
