(2)呼吸治疗。呼吸是构音的动力，必须在声门下形成一定的压力才能产生理想的发声和构音。呼吸气流量和呼吸气流的控制是正确发音的基础，也是语调、重音、音节、节奏形成的先决条件。应调整坐姿，如果患者可以坐稳，应做到躯干要直，双肩水平，头保持正中位。如果患者呼气时间短且弱，可采取卧位，由治疗师帮助进行。其方法如下：鼻吸气、嘴呼气、呼气前要停顿、以免过度换气，逐渐增加呼气时间，在呼气时发摩擦音、元音。
(3)发音器官运动训练。轻症者可主动完成，重症者可利用压舌板和手法帮助完成。
1)舌运动：包括伸舌、缩舌、卷舌及舌在口腔内的各方向运动等，可借助压舌板。
2)唇运动：包括双唇闭合、橛起、吹口哨、鼓腮、口角后拉、双唇闭合后用气流冲开，亦可借助压舌板练习。
3)腭运动：练习张口、闭合、用力叹气、反复发短“a”音。
(4)发音训练。
1)发音启动：深呼气，用嘴哈气，然后将这一发音转为发元音“a”，大声叹气，促进发音。
2)持续发音：一口气尽可能长地发元音，由发单元音逐步过渡到一口气发2~3个元音。
3)音量控制：数数字，音量尽量大，或由小到大、由大到小，或一大一小交替改变音量。
4)音调控制：先练习低、中、高音调，然后扩大音调范围，唱8度音。
5)共鸣：深吸气，鼓腮，维持数秒后呼出；空管置入口中吹气；发双唇音及摩擦音。
6)清晰度练习：包括单音训练、言语速度控制训练、节奏训练等。
(5)语音训练。
1)练习发“b”音。
2)发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。
3)双唇紧闭，鼓腮，使口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。
4)朗读由“b”音组成的绕口令。
(6)韵律训练。韵律可使说话更富于感情，可利用录音机等设备进行。包括音的高低、强调重音、语调、速度和节奏等方面，可利用唱歌、读歌词、吟诗、读课文等。
(7)补偿技术。通过正规训练一些患者仍不能达到交流的目的，为了减轻残疾，可让患者学习发音补偿法。
1)语音补偿：发“：/n”音时，可将舌体抬高，保持舌尖于低位；发“p/b”音时，上齿抵住下唇，发爆破音。
2)语速控制：通过减慢速率，使患者有充分时间完成每个字发音动作来增加被听懂的程度。
3)假体代偿：用机械或电子技术来补充或取代某一言语组成部分的功能，如腭咽抬高器用于腭咽闭合不全，用腹带或呼吸板作为呼吸假体来补充说话时的呼吸力量。
4)替代技术：国内常用简便易行的图画板、词板、句子板，可满足重度构音障碍患者的基本交流需要，还可应用电脑和国际信息网来辅助交流。
（第六节）感觉障碍的康复
概述
感觉是指脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。感觉障碍是指在反映刺激物个别属性的过程中出现困难和异常的现象。
(一)感觉的分类
1.一般感觉
(1)浅感觉。对皮肤、黏膜感受的外部感觉，包括痛觉、温觉、触觉。
(2)深感觉。来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感觉，包括运动觉、位置觉和振动觉。
(3)内脏觉。起自内脏、浆膜、血管的内部感觉，包括痛、胀、压、空等感觉。
(4)复合觉。又称皮质觉，是大脑顶叶皮质对深浅各种感觉进行分析、比较和综合而形成，包括实体图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等。
2.特殊感觉指刺激特殊感受器官所产生的感觉，包括视觉、听觉、前庭觉、嗅觉和味觉。
(二）感觉障碍的分类
根据病变性质，感觉障碍可分为刺激性症状和抑制性症状两大类。
1.刺激性症状感觉通路受到刺激或兴奋性增高时可引起感觉障碍，如感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常或疼痛。
(1)感觉过敏-hyperesthesia)。是指轻微的刺激引起强烈的感觉，大多由于外界的刺激（如检查时的刺激）和病理过程的刺激相加所导致。
(2)感觉倒错（dysesthesia)。指对刺激的认识完全倒错，如非疼痛刺激却诱发疼痛感觉。
(3)感觉过度（hyperpathia)。一般发生在感觉障碍的基础上，感觉刺激阈值增高，达到一定阈值时可产生一种强烈的定位不明确的不适感，且持续一段时间才消失。
(4)感觉异常（paresthesia)。在无外界刺激而自发的感觉。如麻木、肿胀感、沉重感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等。
(5)疼痛(pan)。是指一种不愉快感觉或情绪体验，常伴有急性或潜在的组织损伤。从感受器到中枢的整个感觉传导通路的任何病灶刺激都可引发疼痛。
2.抑制性症状感觉通路被破坏或功能受抑时，出现感觉缺失或感觉减退。同一部位感觉均缺失称为完全性感觉缺失；同一部位仅某种感觉障碍而其他感觉保存，则称为分离性感觉障碍。
(三）临床表现
1.脑干型感觉障碍属传导束型感觉障碍，发生的症状依据受损部位而异。
(1)分离性感觉障碍。脊髓丘脑束在延髓内位于接近边缘的外侧部，内侧丘系则近中线。因此延髓旁正中部病变损伤内侧丘系，发生对侧肢体的深感觉障碍和感觉性共济失调，而无痛觉、温度觉感觉障碍。
(2)交叉性感觉障碍。延髓外侧部病变，损害脊髓丘脑束及三叉神经脊束核，发生病变对侧肢体的痛觉、温度觉障碍和病灶同侧的面部感觉障碍。
(3)偏身感觉障碍。脑桥和中脑的内侧丘系、脊髓丘脑束和颅神经的感觉纤维已合并在一起，故损害时产生对侧偏身和面部的各种感觉缺失。但是一般都有病变同侧颅神经运动障碍，可与其他部位病变导致的偏身感觉缺失相鉴别。
2.丘脑型感觉障碍丘脑是各种感觉的汇合之处，受损时出现以下表现。
(1)偏身感觉障碍。血管病变累及腹后外侧核（VAL)和腹后内侧核(VAM)，导致对侧偏身所有形式感觉的减退或缺失。以肢体重于躯干，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉受累重于浅感觉为特征。
(2)丘脑痛。在感觉的部分恢复过程中，出现对侧偏身自发的、难以忍受的剧痛，以定位不准、性质难以形容为特征。通常疼痛阈值提高，较强的疼痛刺激方可引出痛觉。
(3)感觉过敏或倒错。
(4)非感觉症状。丘脑病变时，常累及其邻近结构而发生其他症状；侵及外侧膝状体或视放射时，可产生对侧同向偏盲；累及内囊后肢时，出现对侧不完全性偏瘫；丘脑至纹状体及苍白球纤维受损可发生偏身不自主运动等。
3.内囊型感觉障碍丘脑皮质束通过内囊后肢后1/3，损伤时出现对侧偏身感觉障碍，特点为肢体重于躯干、肢体远端重于肢体近端、深感觉受累重于痛、温觉。另外，常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
4.皮质型感觉障碍
(1)局限性感觉障碍。大脑皮层中央后回感觉中枢的刺激性病变所致，表现为病灶对侧皮肤的相应部位发生阵发性感觉异常，并可向邻近区域扩散，也可扩散至皮质运动区而引起运动性癫痫发作。
(2)偏身感觉障碍。大脑皮质感觉中枢的破坏性病变，产生对侧偏身感觉障碍。由于皮质感觉区分布较为广泛，所以感觉障碍往往只累及对侧身体的某一部分，称为单肢体感觉障碍。该型感觉障碍上肢比下肢重，远端重于近端部位，上肢的尺侧和下肢的外侧常较明显。
(3)感觉忽略。两侧肢体对称部位给予触觉或痛觉刺激，患者只能感知健侧肢体的刺激，或者，同时触觉刺激患侧面部和手（足），患手只能感知面部的刺激。
二、基本原则
脑血管病常引起患者伴有各种功能障碍，而各患者之间存有一定的差异，特别是感觉功能受各种干扰因素甚多。目前各种运动功能训练方法中如法、Bobath法及PNF等均强调感觉的训练，说明只有正常的感觉反馈本身，才能使患者重新掌握正常的运动。
(1)应根据患者的具体病因及临床症状，制订相应的治疗措施。
(2)要求训练场地安静、无干扰，尽量减少对患者视觉和听觉上的干扰。
(3)强调主动性。调动患者的积极性，使其明确治疗的方法和目的，能主动参与治疗中。
(4)注重感觉运动的反应。强调感觉和运动之间的关系，因为感觉是运动的动力，运动是机体对感觉输入做出的反应。
(5)感觉刺激要适当。施加感觉刺激时必须防止由于刺激造成痉挛加重，尽可能诱发所需要的肌肉反应。
(6)完成动作要有目的性。利用患者对动作的有目的反应，诱导出皮质下中枢的动作模式。
(7)除非患者出现特殊情况或不良反应，尽量要求患者持之以恒，循序渐进完成各种治疗方案。
(8)根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练用具，训练要循序渐进，由易到难，由简单到复杂。
(9)治疗时间不宜过长(10-15分钟），每天2~4次，每一项活动都要在有和无视觉反馈两种情况下进行。
三、训练方法
感觉功能和运动功能有密切的关系，感觉障碍会严重影响运动功能。故在运动功能的治疗过程中，同时加大患者的感觉输入，可提高受损神经结构的兴奋或促进新的通路形成，从而有利于患者恢复正常功能。训练方法如下。
(一)浅感觉障碍的训练
以对皮肤施加感觉性刺激为重点，刺激的种类有叩打、轻拍、摩擦、轻擦等。对于感觉严重的患者应实施比较强烈的刺激。但一定不要由于刺激过强而导致患者出现痉挛。常用的具体方法如下。
1.触觉刺激包括快速刷擦或轻触摸。用软毛刷在治疗部位的皮肤上做3~5秒的来回刷动；在相应肌群的脊髓节段皮区刺激，如30秒后无反应，可以重复3~5次；也可轻触摸刺激患者手指、脚趾的背侧皮肤及掌心、足底。反复刺激可引起交叉性反射性伸肌反应。
2.温度刺激常用冰来刺激。将冰放在局部3~5秒，然后擦干；也可用冰块刺激手掌、足底或手指、足指之间的背侧皮肤，增加感觉输入，刺激肢体的回缩反应，提高运动能力。
(二）深感觉障碍的训练
深感觉障碍严重影响康复预后，感觉功能的训练可以利用正常的感觉输入来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，从而改善运动功能。
1.早期进行良姿位摆放训练使中枢神经系统和外周肌腱、关节感受器得到促通输入信号。
2.平衡训练通过静态、动态平衡训练，给患者正确的感觉输入，调整肌张力，诱发正常的保护性反应及直立反应。
3.放置、保持训练将上肢或下肢保持在一定的空间位置，反复训练。动作中的感觉是掌握这一动作的基础，有助于反射性地诱发出对运动的控制。
4.肢体负重可以将患者放置在负重体位上，通过负重时的挤压和加压来刺激关节的力学感受器，诱发正常的肌肉运动，促进姿势的稳定。
5.牵拉肌肉
(1)快速、轻微地牵拉肌肉。可以引起该群肌肉收缩而抑制其拮抗肌。
(2)持续、缓慢牵拉。可以利用缓慢牵张来降低患者的肌张力。
6.轻叩肌腱或肌腹可产生与快速牵拉相同的效应，诱发肌肉反应。
7.挤压肌腹或肌腱挤压肌腹可引起与牵拉肌梭相同的牵张反应；用力挤压关节，可引起关节周围的肌肉收缩。
8.整体运动通过肢体的整体运动来促进肌肉无力部位收缩。
9.特殊感觉刺激利用听觉和视觉来促进或抑制中枢神经系统。
(1)节奏明快的音乐具有促进作用，节奏舒缓的音乐具有抑制作用。
(2)治疗者说话的音调和语气可以影响患者的行为。
(3)光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。
(4)视觉生物反馈训练。镜前训练，使关节位置反馈信号的传递和接收通过视觉得到补偿。
(三）皮层复合感觉障碍的训练
皮层感觉障碍者主要以实体觉训练为主，训练效果受多种因素影响，诸如年龄、智力、文化背景和职业，以及内在动机和积极性等，故其训练过程中要求遮蔽患者双眼。实体觉训练分为三个阶段进行。
1.识别物品患者闭目，治疗师从不同的积木中选出一个放在患者手中，让其尽可能描述手中物品的特征，如它是扁的、光滑的、冷的、正方形的等。然后让患者睁开眼睛，如有遗漏，补充描述其特点。可用健手重复上述训练，然后再进行患手训练。记录正确识别所需时间。触摸识别应从形状简单、体积较大且质地相同的目标开始，逐渐过渡到形状复杂、体积较小且质地不同的目标。开始可将物品放到患者手中，以后可要求患者从许多物品中摸索出指定物品进行匹配。在选择或匹配作业中，应逐渐增加物品的数量。
2.识别物品的质地首先选择形状相同但质地不同的物品如皮子、毡子、砂纸、塑料等进行识别比较。从差异明显的材料开始比较，如丝绒和粗砂纸的比较。随着触觉识别能力的提高，再识别两者质地差别细微、分辨难度较大的物品，如比较天鹅绒、棉絮、砂纸、金属片、软木、毛皮等是治疗中常用的材料。
3.识别日常生活用品从识别较大的物品开始，如电插销、火柴盒、羽毛球等，逐步过渡到识别小巧的物品，如硬币、大头针、区别针、纽扣等。可以将这些物品混合放在一只盛有豆子或沙子的盒里，以增加识别难度。此外，在此阶段应增加识别速度的训练。正常人在5秒钟以内(常用2秒）即可做出正确地识别。
(四）脑血管病后中枢性疼痛的处理
脑血管病后中枢性疼痛（Centralpoststrokepain，CPSP)是长期以来公认的一种难处理的并发症，至今尚无满意的治疗，常用的措施主要包括感觉脱敏疗法、药物治疗和立体定向手术治疗。
（第七节）吞咽功能的康复
一、基本理论
(一)概念
吞咽功能障碍是脑血管病最常见的并发症之一，国外曾有人统计，约67%病灶位于脑干的患者出现不同程度吞咽功能障碍，病灶位于左、右半球则分别约有28%和21%。吞咽动作一般分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，脑血管病后吞咽功能障碍为前三期单独或同时发生的障碍，口腔准备期和口腔期主要由于唇闭合差，咀嚼肌、颊肌和舌肌肌力减弱所致，咽期则因为第K、X、邪对脑神经核受损或双侧锥体束损害造成。有吞咽功能障碍的患者常因误吸而致吸入性肺炎，或因进食不足出现营养不良、水电解质紊乱，故应积极治疗。
(二）呑咽障碍的表现
1.口腔准备期和口腔期吞咽障碍主要表现为：流口水、咀嚼费力、食物向口腔后部推进困难、口腔控制食物的能力降低而导致食物过早进入咽部，甚至进入喉和气管，即发生吞咽前吸入。
2.咽期吞咽障碍表现为：食物逆流进鼻腔，误吸入喉和气管。吞咽时，如喉闭合不全，食物进入声门或声门下区，即为吞咽期吸入；如食物停留在咽壁、会厌谷和梨状窝，在吞咽动作完成后，这些食物可溢入喉或气管，发生吞咽后吸入。
(三）呑咽障碍的评定
常用评定方法有：
1.洼田饮水试验让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级：
I级：能不哈地一次饮下30ml温水。
n级：分两次以上，能不呛饮下。m级：能一次饮下，但有呛咳。w级：分两次以上饮下有呛咳。v级：屡屡呛咳，难以全部咽下。
