(4)弹簧圈的选择和放置技术。第一个弹簧圈的放置是为下面弹簧圈的充填创造一个支撑结构(编织一个网篮）以及在瘤颈架桥阻止后续弹簧圈的脱出。第一个弹簧圈的螺旋大小、长度必须根据动脉瘤的结构来选，它的大小须与动脉瘤囊的直径相适应，并且不应该小于瘤颈的宽度。然后通过逐渐减小直径与长度的弹簧圈逐步填塞整个动脉瘤腔。为了达到严密的弹簧圈填塞，有时联合使用标准型与柔软型是有利的。最后一个弹簧圈须予以特殊的注意，由于其与动脉瘤口距离很近，这个弹簧圈的螺旋直径的选择必须基于以前的弹簧圈的排放情况。如果可能的话，其直径应超出瘤颈。弹簧圈不恰当的选择会引起潜在的近期或术后的移位。
(5)在解脱每一个弹簧圈的前后，应该进行血管造影，观察动脉瘤腔的填塞情况及载瘤动脉和远端的血管情况。弹簧圈的填塞要尽可能致密。
2.瘤颈球囊辅助（remodeing)技术球囊再塑形栓塞术：球囊保护技术或再塑形技术是在1994年法国Nancy举行的第20届欧洲神经放射学会议由J.Moret教授第一次提出的。开发此技术是用来克服在宽颈动脉瘤（RSN不理想）血管内治疗途径的困难与限制。宽颈动脉瘤（RSN不理想）要形成稳定的弹簧圈网，保持弹簧圈在瘤囊内，或得到严密的弹簧圈填塞而不牺牲载瘤动脉是有困难的。球囊保护技术的有利之处在于它提供了瘤囊获得稳定的弹簧囤成形及严密的弹簧圈填塞的可能，并同时保留载瘤动脉。
操作步骤：可采用双侧股动脉穿刺插管，其中一侧用于放置微导管系统，另一侧用于放置球囊系统。也可采用一侧股动脉插管，一根导引导管内（一般用6~7F导引管）同时放置微导管和保护球囊。首先将微导管放入动脉瘤腔，保护球囊放置在动脉瘤颈并充盈。球囊成形为载瘤动脉的轮廓，覆盖了瘤颈，也可以看作动脉瘤的假壁，当填塞弹簧圈进动脉瘤囊时，施加反作用力。球囊充盈后开始填塞微弹簧圈。球囊闭塞不应超过5分钟。当弹簧囤置入后，一边慢慢地泄球囊，一边观察弹簧圈是否移动。球囊完全泄漏后进行动脉造影，确认微弹簧圈的位置，然后解脱之。充盈球囊后继续填塞，重复上述步骤，直至填塞满意为止。
3.瘤颈支架辅助（stent)技术血管内支架以其微创治疗、相对更广的适应证、良好的疗效，为颅内动脉瘤的治疗又提供了一种可供选择的方法，尤其对于手术夹闭治疗困难和不适于弹簧圈直接栓塞的动脉瘤，提供了治疗的可行性。将微导管经支架网眼超选择插入宽颈或梭形动脉瘤内行弹簧圈填塞，支架作为腔内隔绝物，防止弹簧圈突入载瘤血管。对于宽颈、梭形或夹层动脉瘤，支架与微弹簧圈台用可以提高弹簧圈填塞密度，促进瘤内血栓形成。由于瘤内血流动力学的改变，可以有效地预防或减少弹簧圈紧缩。近来，该技术已在颈内动脉、大脑中动脉和前动脉的动脉瘤及颅内椎动脉、基底动脉瘤的治疗中得以应用。
操作过程：导引导管置于病灶的近端，进行多角度血管造影，测定载瘤血管的直径以选择合适的支架，导丝通过病灶，支架顺导丝到达瘤颈处，在准确定位后高压扩张支架10-15秒；对于自膨胀型支架，直接回撤导管就可将支架释放。要求支架覆盖在动脉瘤两端足够长度，达到支撑的目的。微导管在微导丝导引下通过支架网眼超选进入动脉瘤内，然后填塞弹簧圈达到致密程度。应注意避免弹簧圈和支架缠绕或经支架网眼突入载瘤动脉内，还应避免支架的移位和塌陷。
术前术后应充分给予抗血小板聚集的药物。
4.液态检塞剂onyx技术Onyx是美国MTI公司（micro-themrapeutics，Inc.)研发生产的一种全新的液态栓塞剂。它是次乙烯醇异分子聚合物（ethylenevinylalcoholcopolymer，EVOH)溶解于二甲基亚讽(dimethylsulfoxide，DMSO)
形成的简单混合体，其中加入了微粒化钽粉，使之在X线下可视。它不是胶水，没有粘连特性。当它和血液或任何水溶剂接触时，溶剂DMSO迅速挥发，EV0H聚合物就结晶析出，像熔岩一样自内及外逐渐固化突变，最终成为一团包含有钽粉的海绵状固体物。在彻底固化完成之前，其液态中心仍可继续流动。高黏度配方（onyxHD-500浓度为20%)具有很高的黏滞度，适用于动脉瘤的栓塞。
5.载瘤动脉闭塞术载瘤动脉闭塞是颅内动脉瘤的重要治疗方法之一。选择适当病例，载瘤动脉闭塞可获得非常满意的效果。随着血管内治疗技术和术前闭塞试验的完善，用血管内治疗技术闭塞载瘤动脉是治疗颈内动脉、椎动脉巨大棱形动脉瘤的重要方法之一。
颈内动脉球囊闭塞试验：双侧股动脉穿刺放置导管鞘，经导管鞘给予5000~10000单位的肝素。在闭塞试验前，先行标准的全脑血管造影，仔细观察所要闭塞的颈内动脉的侧支循环情况。在导丝的导引下，将不可脱球囊导管输送入所要闭塞的颈内动脉。球囊的位置不要放在颈动脉球处，以免引起循环系统的反应。当球囊导管放置到合适的位置后，注射造影剂确定球囊的具体位置。球囊的充盈要缓慢，注意球囊的形态，防止球囊过度充盈造成血管内膜的损伤。闭塞过程中，要经常观察球囊的形态变化，防止球囊泄漏充盈不足，影响闭塞试验的结果。闭塞试验结束后，泄去球囊，再行所试验血管的造影观察有无远端血管的闭塞。然后，将球囊管撤至颈总动脉观察原球囊处颈内动脉有无损伤。
椎动脉闭塞试验：试闭塞部位的选择与动脉瘤的部位有关。①在小脑后下动脉（PICA)起始点的远端。适用于PICA起始点远端的椎动脉动脉瘤，动脉瘤距PICA的起始点大于5mm，或者是基底动脉动脉瘤。试闭塞部位也是以后椎动脉永久性闭塞的部位。②椎动脉的Cl水平。椎动脉闭塞的目的是减少向动脉瘤的供血。在此段闭塞后，颈外动脉系统如枕动脉可通过吻合支向基底动脉供血。大多数情况下，闭塞一侧椎动脉可足以使动脉瘤血栓形成。如果动脉瘤仍未闭塞，可于3~4周后，再行对侧椎动脉的闭塞试验，闭塞对侧的椎动脉，基底动脉由后交通动脉供应。
三、常见并发症
(1)TEC。发生TEC的原因包括血液高凝状态、术中抗凝不充分、载瘤动脉内的血栓或斑块脱落、术中动脉夹层形成、操作时间长等。TEC多表现为无症状性脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA)和症状性脑梗死。大多数缺血灶非常小，故无症状者常见。从置入导引导管到术后9周均可能发生TEC。血管造影可提供最直接的证据，但如果小血管栓塞，即使术中造影也很难发现。TEc的治疗包括动脉内局部溶栓、抗血小板、抗凝、改善局部微循环等治疗。
(2)动脉瘤破裂。为严重并发症，主要是导管、导丝和微弹簧圈操作不当及过度填塞所致。处理原则为：中和肝素，继续填塞动脉瘤至填实；减少造影剂剂量，以免其漏入蛛网膜下腔致严重的血管痉挛；降低体循环血压，减少破口出血；头颅CT检查，决定是否需手术。
(3)脑血管痉挛。主要为蛛网膜下腔出血及微导管或球囊在血管内反复操作所致。处理原则为，应用钙离子拮抗剂；治疗高血容量、高血压、高稀释度(3H)；动脉内应用罂素碱；应用脑血管扩张成形术；必要时早期行手术清除血肿。
(4)血栓形成。GDC引起的最严重并发症为血栓形成、脑梗死（占4.6%)，其原因可能为操作过程中导引导管与微导管之间血栓形成，动脉内血块移出。如发生血栓.导管应越过动脉瘤，行溶栓治疗。
(5)脑缺血。主要原因为大动脉瘤GDC栓塞后机械性压迫使血管充盈减缓。此时只能采取升高血压、抗凝、增加血容量治疗。无效时应紧急行急性架桥手术。另外，闭塞载瘤动脉前应行闭塞试验，了解代偿情况，以防发生缺血。
(6)微弹簧圈断裂、移位。一旦发生，应用Lasso导管将血管内移位的弹簧圈取出；即使失败，亦应保证重要血管通畅，应用载瘤动脉闭塞、埋管及手术等方法，防止微弹簧圈填塞主要血管。
(7)动脉瘤再生长。20%的患者需多次行栓塞治疗，原因是弹簧圈再通或动脉瘤再生长，血流冲击动脉瘤颈所产生的压力可使弹簧圈压缩或在弹簧圈的旁边再长出动脉瘤。当动脉瘤内有较多附壁血栓时，容易出现弹簧圈被压缩和动脉瘤再生长。故术后应长期随访，并强调致密填塞的重要性。
（第八节）动静脉畸形的介入治疗
动脉畸形是一种先天性疾病，可存在于中枢神经系统的任何部位，但以大脑半球为主，70%~90%发生于幕上结构。临床主要表现有出血、癫痫、头痛、局灶性神经功能缺损、认知障碍等。随着DSA的广泛开展，AVM的检出率越来越高，可以根据AVM的形态学特点决定治疗方案，主要的形态学特征包括供血动脉、静脉引流形式、动脉瘤或静脉瘤的存在与否，其他重要的血管造影特征还包括引流静脉的扭曲或扩张和供血动脉狭窄等。
脑动脉畸形的血管内栓塞治疗相对复杂。原则上是将微导管经供血动脉送入BAVM的畸形血管内，即所谓的“block”状态，然后注射栓塞剂，使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形血管团全部或一部分填塞，从而达到治愈BAVM或减小病灶体积、减轻临床症状的目的。治疗中注意以下几种情况：①明确栓塞目的，有时仅是减少术中出血而栓塞主要供血动脉。②由于AVM易存在多支供血动脉，有时栓塞1支或多支供血动脉仍然难以达到治疗目的。③微导管操作不当可引起畸形血管团出血。④栓塞胶反流可误栓正常血管分支。⑤由于微导管进入畸形血管团过深或拔管不及时可引起粘管。
（第九节）动脉夹层的介入治疗
夹层动脉瘤是血液进入血管壁夹层内使血管壁间发生剥离，或在动脉壁内出现自发性血肿所致。夹层动脉瘤一般发生于升主动脉，此处经受血流动力的冲击最大，而主动脉弓的远端则病变减少、减轻，故夹层动脉瘤的发生部位也多数在升主动脉的根部，部分夹层动脉瘤从主动脉根部向远处扩延，病变可累及主动脉的各分支。
脑血管造影是该病较可靠的诊断方法。常见表现为典型串线征，较明显的动脉假腔及假腔内静脉期造影剂滞留也可明确诊断。
介入材料多为球囊和弹簧圈，GDC因可控性佳而备受推崇。由于夹层动脉瘤的血管内膜与中间层分离，破口为外膜最薄处，故行介入治疗时应将GDC置于夹层动脉瘤的真腔内，使假腔塌陷以诱发血栓形成，同时可减少周围功能性穿通动脉闭塞，防止夹层动脉瘤侧支循环再通，决不能在夹层动脉瘤的假腔内操作，因易导致夹层动脉瘤破裂出血。
