对湿的认识
湿是外感六淫之一，在中医病因学中，占着相当重要的地位。由于脏腑生理功能的失调，人体内部也可以生湿。因此，一般把湿分为外湿和内湿两种。外湿多由外感湿邪所引起，内湿多由脾失健运，水湿停聚而生。湿邪所致的疾病比较广泛，临床很多常见病，都与湿有密切关系。所以，对湿的形成，湿的致病特点，湿在体内的调节以及对湿的治疗原则，做以初步介绍。
（一）湿的形成
湿的形成有外来和内生的不同。外湿多由气候潮湿或感受雾露，涉水淋雨，居住潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。外湿致病，多由肌表侵入，浅则伤及皮肉筋脉或流注关节，使肌表营卫不和，经络阻滞不畅而发病，深则可入脏腑，使脏腑生理功能失调，而内外合邪为患。并且湿邪侵入人体，根据脏腑功能的不同，体质的强弱以及治疗不当等情况，可以寒化，也可以热化。如脾阳素虚者易寒化；素体胃热者易于热化；过用寒凉者易于寒化；妄用温燥者易于热化；其寒化者形成寒湿证；热化者形成湿热证。
内湿的形成，多因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，而致津液不得运化输布，故湿从内生，聚而为患，或为泄泻，或为肿满，或为痰饮。如《内经》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”的病机。内湿和外湿虽有不同，但湿邪致病都与脾有密切的关系，并在发病过程中又常相互影响。如外湿伤脾，脾为湿困，运化无权，则湿从内生。而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外湿的侵袭。两者相互影响，可出现不同的湿证。
（二）湿的致病特点
湿性重浊黏滞，缠绵难移不易速去，而且湿为阴邪，易伤阳气和阻遏气机。这些湿的性质决定了湿的致病特点。
1.明显的季节性
湿为长夏主气，此时正值夏秋之交，水气弥漫，暑热蒸腾，为湿气最盛季节。在这种季节湿邪很容易伤及人体，尤其是脾阳不振，水湿不化者，更易招致外湿的侵袭。因此，在长夏季节最易发生湿病，如暑湿泄泻，痢疾等都是长夏的常见病。所以，长夏是湿病的好发季节。
2.症状的重浊性
湿性重浊的致病特点可表现为症状的重浊性，其含义有以下两个方面：
①湿邪致病，在症状上常见重着和沉重的特征。如湿邪侵入肌表，则清阳不升，营卫不和，表现为头重如裹……；湿邪侵入四肢肌肉，表现四肢酸楚沉重……；湿邪阻于经络关节，则阳气不布，表现为肌肤不仁，关节疼痛重着等特征。可见湿邪致病常有重着或沉重的感觉。
②湿性秽浊，湿性致病常可出现各种秽浊的症状。如临床常见的面垢苔腻，大便泄泻，小便浑浊，湿疮带浊等症，都是以秽浊的特征作为湿的辨证依据。
3.病程的难移性
湿性黏滞的致病特点可表现为病程的难移性。所谓湿性粘滞，是说湿邪的性质具有黏腻留着，停滞难移不易速去的特点。因此，湿邪致病住住缠绵难愈，病程一般较长。如临床常见的着痹，多由久居湿地，复感风寒之邪而发，病情常常反复发作而经久不愈。又如湿温病，也常常有湿遏热伏，两相搏结，缠绵日久，不易速愈的现象。所以，湿邪致病具有缠绵难愈，反复发作，病程较长的特点。
4.致病的广泛性
湿邪致病，不但可以外侵肌表，而且可以内伤脏腑。若湿邪侵入肌表经络而复感风寒者，可发为寒湿痹证；若内伤脏腑可导致水湿停聚而发生各种病变。如水湿凝聚则为痰饮，溢于肌肤则为水肿，停留肠道则为泄泻。若湿邪犯于上焦，则头重泛恶……，若湿邪犯于中焦，则脘痞吐泻……，若湿邪犯于下焦，则为带浊……。
湿邪伤人，常与其他外邪相结合而发病。如与风相结合为风湿；与寒相结合为寒湿；与暑相结合为暑湿；与热相结合为湿热。这些都说明了湿邪致病的多样性和广泛性。
5.发病的规律性
湿邪致病，易伤阳气和阻遏气机，这是湿邪致病的一个规律。
①由于湿为阴邪，黏腻停滞，而影响气机的通畅。因此，湿邪侵犯人体，最易阻遏气机。若水湿之邪留滞脏腑经络，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅，就可以出现胸脘痞满，小便短涩，大便不畅等症。因此，临床治疗湿证必须加以行气之品。其原因就是湿邪留滞则影响气机通畅，而气机不畅更加重湿邪的留滞。所以治疗湿证必须祛湿行气并用，才能达到祛除湿邪和畅通气机的目的。
②湿邪易伤阳气，是因为湿为阴寒之邪最易伤阳气。因此，湿邪为病最易伤阳。尤其是脾阳易为湿邪所困。所以，湿邪留滞，常先困脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚，而发生腹泄水肿等症。故《内经六元正纪大论》说：“湿胜则濡泄，甚则水闭跗肿”。
根据以上几点，可见湿的性质决定了湿的致病特点，如果认识并熟悉这些湿的特性，对于临床治疗湿病是有指导意义的。
（三）湿在体内的调节
关于湿在体内的调节的机制，在《内经》中早有论述。如“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是祖国医学对于人体正常水湿代谢过程的基本概括。而维持和调节体内水湿代谢平衡，是靠脾、肺、肾、三焦和膀胱共同来完成的。其中起主要作用的是脾、肺、肾三脏，而最主要的还是脾。
1.脾
脾与水湿的关系最为密切，不但脾有运化水湿调节体内水液代谢的作用，而且脾还有治水防泛的功能。
①脾运化水湿的作用：脾主运化水湿的含义有两个方面，一是指脾具有输布水液滋养濡润的作用。如《内经》所说：“脾为胃行其津液。”二是指脾具有运化水湿，调节体内水液代谢平衡的功能。水入于胃，经脾的运化上输于肺，由肺的宣发和肃降的作用来完成水液升清降浊的代谢过程。若脾的运化水湿功能失常，可发生水湿停留的各种病变。如水湿凝聚而为痰饮，溢于肌肤而为水肿，流注肠道而为泄泻，聚于腹腔而为腹水等，故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”
②脾的制水作用：脾的制水作用，主要表现在脾土和肾水在相克方面的生理关系。因为土能克水，所以脾土的运化水湿作用，可以克制肾水的泛滥。如张景岳所说：“水惟畏土，故其制在脾……，脾虚则土不制水而为反克。”所以，在临床治疗水湿之病，常采取补土制水的方法。
2.肺
肺在体内调节水液的作用，是靠肺气的宣发和肃降功能。
①肺的通调水道作用：肺的通调水道作用，是由肺的宣发和肃降功能来完成的。由脾的运化而上输肺的水液，其中清中之清者，经肺气的宣发作用布散于周身，以滋养和濡润各个脏腑组织。清中之浊者，经肺气的肃降作用，使水液下归于肾，下降于肾的水液，经肾阳的气化作用下输膀胱。正因为肺的肃降作用，才能使上焦的水液不断的下输膀胱，而保持水道的通畅。故有“肺为水之上源”的说法。若肺失肃降，水道不通，则发生小便不利，尿少，水肿等水液代谢障碍的病变。
②肺有调节腠理开合的作用：肺主皮毛，是靠肺气的宣发作用，把水谷之精微输于皮毛，以滋养周身的皮肤毛发肌肉。其中卫气宣发到肌表，就可以发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的作用。所以，卫气是主汗孔的开合，而汗孔的开合与肺又有密切的关系。若肺失宣发，可使腠理开合失调，而影响肌表水湿的散发和汗液的排泄。所以，在临床治疗湿病或水肿时常用发汗和宣通肺气的方法，来调节腠理开合的机能，达到祛湿消肿的目的。
3.肾
肾在调节水液代谢平衡的方面，主要是靠肾中阳气的作用。由脾的运化而上输于肺的水液，经肺气的肃降功能，将清中之浊下归于肾，而下降于肾的水液，经肾阳的气化作用，又分为浊中之清和浊中之浊。其中浊中之清上升于肺，浊中之浊者下输膀胱而排出体外。为此循环往复，来维持和调节体内水液的代谢平衡。若肾阳不足，气化失常，则导致水液停留而发生水肿等症。
脾、肺、肾三脏在水液代谢方面的相互关系和体内水液的代谢过程，是水液入胃，经脾的运化上输于肺的水液，其中清中之清者，经肺的宣发作用布散于全身，以滋养濡润各个脏腑组织；清中之浊者，经肺的肃降作用下归于肾。下降于肾的水液，经肾阳的气化作用，又分为浊中之清和浊中之浊。其中浊中之清者上升于肺，浊中之浊者下输膀胱而排出体外。从此可以看出，体内的水液调节，主要靠脾的运化，肺气的宣发和肃降及肾阳的气化作用。其中任何一脏的功能失常，都会导致水湿停留而发病。
（四）湿的治疗原则
湿虽有外湿和内湿之分，但治疗原则总不外乎燥湿化浊、清化湿热、利水化湿、温化水湿和攻逐水湿等法。若湿邪在上在外者，则宜微汗以解之；在下在内者，则宜健脾利水以渗之。若湿从寒化者，则宜温燥；湿从热化者，则宜清利；水湿壅盛者，则宜攻逐。
1.燥湿化浊法
燥湿化浊法，一为芳香化浊，用于湿阻轻证；二为苦温燥湿，用于湿浊较重的证候，总称为燥湿化浊法。临床常用以治疗湿温、泄泻、带下等证。
因湿为阴邪，其性黏腻，用药多宜香燥，而温燥之品虽能除湿，但亦易耗伤津液，如过用香燥往往湿邪尚未尽化，而津液先伤，故临证时应适可而止。
①芳香化浊法
适用于湿阻轻证，而轻浅的湿邪，既不需燥，也不能利，应以芳香之品，宣化湿浊，故临床常用于治疗湿浊中阻的轻证，或兼有表湿的证候。如湿邪较重者，应进一步使用香燥化湿的方法。
常用方剂：如藿香正气散（藿香、紫苏、半夏曲、桔梗、厚朴、陈皮、白术、白芷、大腹子、茯苓、生姜、大枣、甘草）。
②苦温燥湿法
适用于湿阻中焦的证候，此证多由脾阳不振，运化无权，脾为湿困。又因脾湿多偏于寒，与单纯的湿邪不同，故治疗必须用温化的方法。所以，苦温燥湿法是偏于治疗脾阳不振、湿浊中阻的证候。若中焦湿浊较重者，可结合利湿的方法。
常用方剂：苓姜术桂汤、平胃散、除湿汤（平胃散加茯苓、半夏、藿香）。
2.清热利湿法
适用于湿从热化，湿热蕴结中焦，或湿热下注的证候。临床常用于治疗湿温、黄疸、热淋、血淋等证。
湿热之邪治应清利，但湿和热有轻重之别，湿重于热者应侧重于利湿，热重于湿者应侧重于清热，湿热并重者应清热利湿并举。并且治疗湿热之邪应结合利尿，使湿热之邪从小便而出，尤其是湿热偏于下焦者，更应结合利尿的方法，如黄疸、热淋等证便是如此。
常用方剂：茵陈蒿汤、八正散、甘露消毒丹（茵陈、黄芩、滑石、木通、藿香、白豆蔻、连翘、石菖蒲、薄荷、射干、川贝）。
3.利水化湿法
利水化湿法，是使湿邪从小便而出，这是内湿的唯一出路。所以，李东恒说：“治湿不利小便，非其治也。”但是利小便侧重于湿在下焦，故又有“利湿不分三焦，亦非其治也”这说明治湿不但利小便，而且治湿要分三焦。
利水化湿法，可分为淡渗和通利。淡渗是取其淡味以渗利，不以利小便为主要目的；通利侧重于下焦，以利小便为主，二者虽同属利水化湿法，但治疗重点各异。
①淡渗利湿法
适用于湿热内蕴，或湿阻中上焦（肺、脾）的证候。因淡渗利湿不以利尿为主要目的。因此，临床应用时不能过于利尿，只能轻淡微渗，宣通湿邪，所以临床常与化湿法相结合应用。
常用方剂：黄芩滑石汤（黄芩、滑石、白豆蔻、茯苓皮、大腹子、猪苓、通草）。
②通利小便法
适用于湿邪阻于中下焦。大便泄泻小便不利的证候。通利法虽以利尿为主，但临床也常与化湿法相结合应用，这是因为湿阻中焦也可使小便短少，大便溏薄。虽湿邪重在下焦，但有湿阻中焦之候，若只用通利，中焦湿邪不去诸证也难尽除。这说明治疗湿证应重视脾胃和三焦的关系。
常用方剂：以利尿为主者常用四苓散加减（茯苓、猪苓、泽泻、白术）。以利尿和化湿相结合者常用吴鞠通的五个加减正气散。
4.温化水湿法
适用于湿从寒化，阳不化水，水湿内停的证候。临床常用于治疗痰饮、阴水、肾着等证。此证多由脾肾阳虚，脾不健运，水湿不化，肾阳虚衰，阳不化水所致。故治疗应以温化为法。
常用方剂：实脾饮、真武汤、苓桂术甘汤（茯苓、桂皮、白术、甘草）等。
5.攻逐水湿法
适用于水湿停聚的水肿、腹胀、二便不畅等症，用药大多猛峻，易伤正气，所以只宜体实证实者。
①疏肠逐水法
适用于水肿腹胀，二便癃闭，形气俱实的证候。一般治疗水湿之候，当利小便，但肿势严重，利水不应者，只可开泄大肠逐水，这是急于排水的一种措施。所以，疏肠逐水法并不是常法。
常用方剂：十枣汤（大戟、甘遂、芫花、大枣）
②健脾逐水法
适用于肢体浮肿，脘腹痞满，小便短少，伴有脾阳虚损的证候。此证多由脾阳虚衰，脾不健运，水湿内停所致。因此，不能用泻下逐水的方法，只能温阳健脾，行气利水。所以，临床常选用实脾饮（茯苓、白术、大腹子、木香、厚朴、木瓜、草果仁、炮姜、附子、姜枣、甘草）最为适宜，确属温阳健脾，暖土利水之剂。
以上介绍了对湿病的治疗原则，但在临证时应灵活变通应用，不能单纯的只用一种治法，应该根据具体证候，将多种治法结合起来应用，这样才能适合病情的需要。
