１．吡喹酮可进入血脑屏障，但脑脊液浓度显着低于血液；使用吡喹酮后出现的中枢神经系统反应与药物浓度无明显关系，而与虫体的数量、机体免疫反应的强弱有关；吡喹酮的杀虫效果与脑脊液的浓度及持续时间有关，故在防止变态反应的前提下，尽量使用大剂量。
２．用抗寄生虫药物后，由于颅内囊虫大量死亡，囊液和虫体蛋白释出，引起严重的急性炎症反应和脑水肿，导致颅内压急骤升高，并可引起脑疝。因此在用药过程中必须严密监测，同时应给予糖皮质激素及脱水剂治疗。
脑包虫病
脑包虫病又称为脑棘球蚴虫病（ｃｅｒｅｂｒａｌｅｃｈｉｎｏｃｏｃｃｏｓｉｓ），是由细粒棘球绦虫（狗绦虫）的幼虫（包虫）寄生脑内引起的颅内感染性疾病。本病主要见于畜牧地区，好发于儿童，与羊、狗等终宿主有密切接触史，多因误食有细粒棘球绦虫卵的食物而得病。
【诊断要点】
１．与脑肿瘤相似，主要表现为颅内压增高和痫性发作。
２．血和脑脊液中嗜酸性粒细胞增高，约８０％血清补体结合试验阳性。
３．头颅ＣＴ和ＭＲＩ表现为单一的、边缘清楚的、非增强的、与脑脊液密度相当的类圆形囊肿。
４．脑血管造影显示病变区无血管，围绕包虫囊的血管极度移位、变直，环绕成球形。
【治疗要点】
１．手术治疗早期手术摘除是重要的治疗方法，以完整切除囊肿为原则。
２．药物治疗抗寄生虫药物可使囊肿缩小，阻止过敏反应和外科手术后的继发性脑包虫病。
３．对症治疗（１）应用脱水剂，降低颅内压。
（２）抗癫痫治疗。
【处方】
处方１抗寄生虫药，可任选一种：
（１）阿苯达唑４００ｍｇ口服ｂｉｄ连用３０ｄ（２）硫苯咪唑７５０ｍｇ口服ｂｉｄ连用４２ｄ处方２降低颅内压，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方３抗癫痫药物，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
外科手术摘除囊肿时，切勿弄破囊壁，若囊肿破裂，囊液外溢，易引起过敏性休克，或因囊液中的幼虫头节扩散，导致囊肿复发。
脑型血吸虫病
脑型血吸虫病（ｃｅｒｅｂｒａｌｓｃｈｉｓｔｏｓｏｍｉａｓｉｓ）是由血吸虫异位于脑部所致，我国大多由日本血吸虫引起，主要流行于长江中下游流域及南方十三省、市。
【诊断要点】
１．确定患者患过日本血吸虫病，根据：来自血吸虫病疫区，并有疫水接触史；有发热、咳嗽、腹泻、肝脾肿大等；大便中或直肠黏膜活检中发现虫卵；血中嗜酸性粒细胞增多，环卵沉淀试验阳性。
２．脑部局灶性或弥漫性损害的症状、体征。主要为：急性型：暴发起病，表现为高热、头痛、意识障碍、精神异常、瘫痪、脑膜刺激征等；慢性型：发生于感染后３６个月，临床表现与脑肿瘤相似，有头痛、呕吐及局灶性神经系统损害体征，并常有癫痫发作。
３．脑部损害的症状、体征出现于血吸虫病感染之后。
４．除外其他疾病引起的脑部损害症状。
５．吡喹酮治疗有效。
【治疗要点】
１．病因治疗是治疗的关键。
２．手术治疗以药物治疗为主，有下列情况可考虑手术治疗：
（１）颅内有大的血吸虫肉芽肿，引起明显的颅内压增高，药物治疗无效者。
（２）脑部炎症致脑脊液循环阻塞或脑疝形成，内科治疗无效时，应行手术减压，然后再行药物治疗。
３．对症治疗（１）应用脱水剂，降低颅内压。
（２）抗癫痫治疗。
（３）糖皮质激素治疗，可抑制脑内炎症反应。
【处方】
处方１抗寄生虫药：
（１）吡喹酮首选。
１）急性型成人总剂量１２０ｍｇ／ｋｇ１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）ｔｉｄ连服４ｄ儿童总剂量１４０ｍｇ／ｋｇ分４ｄ服完ｔｉｄ
２）慢性型成人总剂量６０ｍｇ／ｋｇ１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）ｔｉｄ连服２ｄ儿童体重＜３０ｋｇ者总剂量７０ｍｇ／ｋｇ分２ｄ服完ｔｉｄ
（２）硝硫苯酯总剂量为２０２６ｍｇ／ｋｇ口服ｔｉｄ
处方２对症治疗、脱水降低颅内压治疗、抗癫痫治疗、糖皮质激素治疗，同脑囊虫病。
脑型肺吸虫病
肺吸虫病是由于进食生的或半熟的含囊蚴的喇蛄或石蟹类而感染，家畜及肉食动物亦能自然感染，肺吸虫寄生于脑部引起脑型肺吸虫病（ｃｅｒｅｂｒａｌｐａｒａｇｏｎｉｍｉａｓｉｓ）。我国华北、华南、华东、西南的２２个省、市、自治区均有流行。
【诊断要点】
１．在肺吸虫病流行区有生食喇蛄、石蟹或饮生水史。
２．最早出现腹痛、腹泻等腹部症状，其次为咳嗽、胸痛等肺部症状，然后出现脑部损害症状。
３．脑部损害症状主要表现为头痛、痫性发作、瘫痪、视神经萎缩、精神症状等。
４．血及脑脊液中嗜酸性粒细胞增高且排除其他寄生虫感染。
５．痰及粪便中找到肺吸虫卵。
６．有游走性皮下包块，或皮下包块经活检证实。
７．肺吸虫抗原皮内试验和（或）补体结合试验阳性。
８．脑脊液肺吸虫体外结合试验呈阳性。
９．头颅ＣＴ平扫表现为等密度或混合密度病灶，周围有水肿带；增强扫描病灶呈环状或结节状增强，晚期病灶可出现蛋壳状钙化，呈多发圆形或卵圆形囊样环状高密度，具有特征性，是诊断脑型肺吸虫病的有力依据。
【治疗要点】
１．病因治疗抗寄生虫药物治疗，首选吡喹酮。
２．手术治疗（１）明显颅高压或脊髓压迫症状。
（２）病灶比较局限、定位明确、有可能切除者。
（３）病情在不断恶化，病灶内有活的成虫在活动者。
３．对症治疗治疗颅高压、癫痫发作、精神症状等。
４．预防加强肺吸虫病的有关教育，防止虫从口入，并做到早期发现、早期治疗；加强动物及粪便管理，不随地吐痰。
【处方】
处方１抗寄生虫药：
（１）吡喹酮总剂量１２０１５０ｍｇ／ｋｇｔｉｄ分２３ｄ服完，可给予２个疗程，间隔１周
（２）硫双二氯酚成人３ｇ／ｄ儿童５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分３次口服，连续服用１０１５ｄ，或隔日服用２０３０ｄ为一疗程，通常需重复治疗２３个疗程，疗程间隔１个月。有严重肝、肾、心脏病及孕妇禁用
（３）阿苯达唑８ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分１２次口服，连用７ｄ
处方２对症治疗、脱水降颅内压、抗癫痫治疗、抗精神病治疗，同脑囊虫病。
脑型弓形虫病
脑型弓形虫病（ｃｅｒｅｂｒａｌｔｏｘｏｐｌａｓｍｏｓｉｓ）是由刚地弓形虫寄生于脑内引起的一种人畜共患的寄生虫病，分为先天性和后天获得性感染，与艾滋病关系密切。孕妇感染后，病原可通过胎盘感染胎儿，引起严重畸形。后天获得性感染是由于食用含有包囊的未煮熟的肉类或饮用污染囊合子的水所致。
【诊断要点】
１．先天性弓形虫病主要表现为头颅增大或小头畸形、脑积水、痫性发作、精神运动障碍、智力低下、视力障碍等。
２．后天获得性弓形虫病亚急性起病，主要表现为头痛、痫性发作、精神异常、局灶性神经体征以及淋巴结肿大、关节痛、肌痛等。
３．血中嗜酸粒性细胞增高，脑脊液中单核细胞增多，蛋白增高，可找到原虫。
４．淋巴结活检可找到病原体。
５．血清学检测：血凝试验、补体结合试验阳性。
６．头颅ＣＴ和（或）ＭＲＩ显示炎性肉芽肿病灶，可强化。
【治疗要点】
１．病因治疗。
２．孕妇在妊娠２２周前感染者，应进行治疗性人工流产；围产期感染者应积极治疗，直至分娩。
３．对颅内压增高、痫性发作、精神症状及免疫功能低下者可酌情对症处理。
【处方】
处方１抗寄生虫药物：
（１）乙胺嘧啶与磺胺嘧啶合用，有协同作用，但仅对急性期滋养体有效，对包囊无效。
１）乙胺嘧啶成人第１ｄ５０ｍｇ口服ｂｉｄ第２ｄ起２５ｍｇ口服ｂｉｄ儿童第１ｄ１ｍｇ／ｋｇ第２ｄ起０．５ｍｇ／ｋｇ分２次口服
２）磺胺嘧啶成人每日２４ｇ儿童每日５０１００ｍｇ／ｋｇ分４次口服一个疗程４６周，可用２个疗程，疗程间隔２周
（２）糖皮质激素与乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合应用，泼尼松成人３０４０ｍｇｑｄ５１０ｄ后逐渐减量
（３）复方新诺明２片口服ｔｉｄ疗程为４周
（４）螺旋霉素２４ｇ／ｄ分２４次口服２０３０ｄ为一疗程，常与乙胺嘧啶和磺胺嘧啶交替使用
处方２对症治疗，同脑囊虫病。
【警示】
乙胺嘧啶易引起叶酸缺乏和可逆性骨髓抑制现象，用药后必须密切观察血象变化，同时加服叶酸可减少其毒性。
脑型阿米巴病脑型阿米巴病（ｃｅｒｅｂｒａｌａｍｏｅｂｉａｓｉｓ）是由寄生的溶组织阿米巴原虫或营自由生活的阿米巴原虫侵入脑部而引起的疾病。寄生的阿米巴引起阿米巴脑脓肿，营自由生活的阿米巴引起阿米巴脑膜脑炎。
【诊断要点】
１．阿米巴脑脓肿常在患阿米巴肠病多年后发生，大多继发于肝、肺阿米巴病。表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、偏瘫、复视等。
２．阿米巴脑膜脑炎有湖、河水中游泳史，潜伏期３７ｄ，表现为剧烈头痛、呕吐、发热，伴有脑膜刺激征，可迅速转为昏迷，并逐渐出现神经系统定位体征，主要为化脓性、出血坏死性脑膜脑炎。
３．脑脊液细胞数增多，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖降低。
４．脑脊液在光镜下可直接观察到阿米巴原虫。
５．头颅ＣＴ和（或）ＭＲＩ显示脑水肿或脑脓肿影像学改变。
【治疗要点】
１．病因治疗。
２．手术治疗阿米巴脑脓肿可手术抽除脓液、摘除脓肿。
３．对症治疗抗癫痫发作、降低颅内压等。
【处方】
处方１抗寄生虫药物，可任选一种：
（１）依米丁１ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分２次深部肌注连用６ｄ；重症者再继以每日０．０３ｇ连用６ｄ
（２）氯喹成人０．６ｇ／ｄ，连服２ｄ后改为０．３ｇ／ｄ，２３周为一疗程；儿童１０１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）
（３）甲硝唑０．４０．８ｇ口服ｔｉｄ５１０ｄ为一疗程
处方２对症治疗、脱水降颅内压、抗癫痫治疗，同脑囊虫病。
【警示】
依米丁排泄缓慢，易致蓄积中毒，不宜长期连续使用。用药后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等毒副反应。注药前后均必须卧床２ｈ。本药不能经静脉或口服给药。
（第七节）中枢神经系统钩端螺旋体病
中枢神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的一组临床综合征。我国钩端螺旋体病的分布较广，除西藏外，绝大多数省、市、地区均有本病发生或流行。人类感染来自于接触受染动物的组织、尿液或被污染的水、土壤、蔬菜等。多发于夏秋季。
【诊断要点】
１．来自疫区或到过疫区，与疫水或疫畜有密切接触史，或曾有过急性钩端螺旋体感染史及可能的隐性感染。
２．钩端螺旋体脑膜脑炎出现感染中毒症状如发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等，半个月后再现头痛、呕吐、脑膜刺激征、烦躁不安、谵妄、抽搐、肢体瘫痪、昏迷等。
３．钩端螺旋体脑动脉炎多发生于儿童及青壮年，大都在钩端螺旋体病流行后２５个月发病，一般无急性感染症状，或属轻型感染或隐性感染，临床表现颇具多样性。大都急性起病，其基本症状与体征符合急性缺血性脑血管病的临床表现。
４．钩体凝集溶解试验（简称凝溶试验）对本病的确诊有绝对意义，效价１∶１００以上阳性者即可诊断。
５．头颅ＣＴ和（或）ＭＲＩ显示病变主要发生在两侧大脑半球大脑中动脉供血区，呈多发性大小不等的梗死灶。
６．ＴＣＤ显示病变区域血流量降低及血管狭窄、闭塞等。
７．脑血管造影对本病的诊断具有重要意义。主要在脑底大动脉及椎动脉、基底动脉颅内段管腔狭窄、内膜粗糙、甚至闭塞不通，末梢不显影，附近可见异常血管网呈烟雾状。
【治疗要点】
１．病因治疗首选青霉素。
２．糖皮质激素治疗可减少或对抗青霉素治疗过程中大量螺旋体死亡引起的变态反应性脑损害（赫氏反应），并有解毒、降温、减少细胞坏死及降低血管通透性的效果。
３．扩血管药及改善微循环药。
４．对症治疗（１）脱水降颅内压治疗。
（２）镇静止痛剂。
（３）抗癫痫治疗。
（４）抗精神病治疗。
５．康复治疗尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼，以降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。
【处方】
处方１抗生素治疗，任选以下一种，首选青霉素。
（１）青霉素其疗效肯定并优于其他抗生素，宜早期足量使用。８００万１２００万Ｕ，分２３次静滴，连用２周。青霉素过敏者可改用头孢曲松钠１ｇ肌注ｑｄ连用１４ｄ；或强力霉素２００ｍｇｂｉｄ连用３０ｄ；或红霉素５００ｍｇｑｉｄ连用１４ｄ
（２）庆大霉素０．２万０．５万Ｕ／ｋｇ静滴ｑｄ连用１０２０ｄ
（３）甲硝唑１５２０ｍｇ／ｋｇ静滴ｑｄ连用１０１２ｄ后再改为７．５１２．５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）分次口服共１２ｄ
（４）青霉素、铋剂及碘化钾联合治疗其效果优于单独使用青霉素。用青霉素治疗急性期过后，加用碳酸铋２ｍｌ肌注，每５ｄ１次５次为一疗程；１０％碘化钾５ｍｌ口服ｔｉｄ，共服２周处方２糖皮质激素治疗，同脑囊虫病。
处方３扩血管药及改善微循环药，同脑血栓形成。
处方４对症治疗、降颅内压治疗、抗癫痫治疗、抗精神病治疗等，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
在使用青霉素的过程中，应密切观察避免发生赫氏反应，临床表现为突然发冷、寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，如有发生则应及时对症处理。为避免赫氏反应的发生，青霉素亦可从小剂量开始，或在使用大剂量青霉素的同时加用肾上腺糖皮质激素和甘露醇治疗。
（葛剑青狄晴）
（第八节）脑脓肿
脑脓肿（ｂｒａｉｎａｂｓｃｅｓｓ）系化脓性细菌侵入脑组织所引起的化脓性炎症及局限性脓肿。任何年龄均可发病，以青壮年多见，男性多于女性。引起脑脓肿的病原体有３种，最常见的是化脓性细菌，真菌和原虫少见。根据细菌感染的来源脑脓肿可分为５类：耳源性脑脓肿（５０％）：以慢性化脓性中耳炎或乳突炎及慢性胆脂瘤性中耳炎并发脑脓肿者最多，此类脓肿多见于颞叶，其次为小脑；血源性脑脓肿（２５％）：多由身体其他部位感染并发的败血症或菌血症经血行播散所致，脓肿多见于额叶和顶叶；外伤性脑脓肿（１０％）：多继发于开放性颅脑损伤；鼻源性脑脓肿（５％）：多继发于鼻旁窦化脓性感染，以额窦炎为多见，脓肿多见于额叶前部和底部；隐源性脑脓肿（１０％）。
【诊断要点】
１．急性全身感染性症状起病初期脑组织被包裹之前可有发热、寒战及外周血白细胞计数增多，然后消退。
２．颅内压增高征及脑局灶性定位症状、体征头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿，倦怠、痫性发作、性格改变以及局灶性神经障碍在数日至数周内发展出来，只要事前有过感染病史或有感染危险因素存在，应怀疑到脑脓肿可能。
３．影像学检查ＣＴ和（或）ＭＲＩ通常能作出诊断，大多数患者可直接接受治疗而不需细菌学诊断。
【治疗要点】
１．抗生素治疗在急性脑炎和化脓阶段，以抗菌治疗为主，抗生素的应用原则是：用药及时，剂量要足；选用广谱、易通过血脑屏障的抗生素；大多数脑脓肿为厌氧菌与需氧菌混合感染，故要注意抗厌氧菌药物的使用；用药时间要长，必须等到体温正常、脑脊液及血常规正常后方可停药。
２．手术治疗一旦脑脓肿包膜形成，应采用外科治疗。手术方法有：穿刺抽脓术：适用于各种部位的脓肿，特别是功能区或深部脓肿，或年老体弱、先天性心脏病及病情危重不能耐受脓肿切除术者；脓肿切除术：适用于穿刺抽脓失败者，多发或多房性脓肿，脓肿内有碎骨片或其他异物及小脑脓肿等。
３．对症治疗（１）脱水降颅内压治疗。
（２）镇静止痛剂。
（３）抗癫痫治疗。
（４）抗精神病治疗。
（５）糖皮质激素：尽量避免使用糖皮质激素，除非脑脓肿合并极严重的脑水肿，可短期紧急用药外，尽可能不用；使用糖皮质激素时，应使用足量的抗生素。
４．支持治疗因本病病程较长，病情重，机体消耗大，应给予高热量、高维生素饮食，不能进食者及时鼻饲或静脉补液，补充足够能量、氮量，注意水、电解质、酸碱平衡。
５．加强护理注意口腔、皮肤等护理，防止褥疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症。
【处方】
处方１抗生素需根据可能的感染细菌选用。
（１）链球菌及大多数厌氧菌青霉素Ｇ４００万Ｕ静滴ｑ４ｈ；或６００万Ｕ静滴ｑ６ｈ
（２）脆弱类杆菌甲硝唑７５０ｍｇ静滴ｑ６ｈ（３）金黄色葡萄球菌感染（如头颅外伤后、神经外科手术或心内膜炎）苯唑西林成人１２ｇ静滴ｑ６ｈ；也可开始应用万古霉素１ｇ静滴ｑ１２ｈ，待药敏试验结果出来再调整抗菌药物
（４）肠杆菌（耳源性脑脓肿）可加用第３代头孢菌素，如头孢唑肟１．５ｇ静滴ｑ６ｈ
处方２对症治疗、脱水降颅内压治疗、抗癫痫治疗、抗精神病治疗，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
１．脑脓肿若不经过治疗通常会导致死亡。
２．腰穿属禁忌，因为有可能激发小脑幕疝，而且在脓肿未破裂的病例中，脑脊液的发现通常无助于诊断。
３．最好进行系列性ＣＴ或ＭＲＩ复查来随访抗生素治疗（至少须持续４８周）的效果，大多脑脓肿需要手术治疗。
（曹辉狄晴）
