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第46章 运动系统畸形(5)

晒单纯前外侧切口操作常有一定困难,必要时可在内侧舟骨结节处做3~5cm 的切口,以便从内侧切除骨块。将切除关节后的各骨面合拢,足外形达到要求,即合拢骨面,用2或3根克氏针固定各截骨面。如有小间隙充填植入碎骨片,缝合靠近骨面的软组织及皮肤切口。外用短腿石膏固定,若3个月后X线片显示骨性融合时去除外固定。

(第八节)外翻

趾向足的外侧过度倾斜称为外翻。好发于成年人,有遗传因素者,青年时即可发生,老年时,由于足内收力减弱, 外翻常可加重。女性多于男性。

主诉

患者趾外翻,第一跖骨头处疼痛,步行时疼痛加重。

临床特点

1.临床表现外翻症状最多为囊炎,疼痛,正常人趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角,外形测量为15曘~25曘,称为生理性外翻角。倾斜到什么程度才为外翻,并无固定标准。在临床上应以外翻超过25曘,挤压第2趾,第1跖骨头处有囊炎疼痛者,才可诊断为外翻。疼痛是主要的症状,也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧,步行时疼痛加重,有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比,有的畸形很明显但无疼痛,再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛,也是重要体征。

2.误诊分析应与痛风关节炎相鉴别。痛风性关节炎趾肿胀,剧痛不可触,疼痛为阵发性。痛风关节炎X 线表现:急性期关节附近有软组织肿胀阴影,后期关节边缘出现虫蚀样或穿凿样缺损,周围骨密度增高,最后呈典型关节炎图像。骨质破坏严重可造成畸形,少数可强直。伴有血尿酸增高,秋水仙碱试验治疗有效。

辅助检查

X线表现包括跖趾关节向外侧半脱位, 趾向中线移位,第1跖骨头内侧骨突出及硬化,籽骨向外侧移位。第1跖骨内翻,第1、2跖骨夹角>9曘。

晚期,第1跖趾关节发生退化性变,关节间隙变窄及关节周缘有骨赘。

治疗要点

1.治疗原则轻度外翻、疼痛较轻者采取非手术疗法;疼痛严重或畸形严重者采用手术疗法。

2.非手术治疗早期病变,疼痛较轻者,可采用非手术疗法,包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm 的鞋,按摩、搬动趾向足内侧,在沙土上赤足行走,锻炼足肌、热敷、休息等。体操矫正外翻也有一定疗效,即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作,每日2次,每次5~10分钟。

设法减轻对骨突的压力和摩擦,也是行之有效的方法。例如在骨突周围放一软的垫圈,如果疼痛局限于囊炎或跖趾关节,可行疼痛部位穿刺排液,局部注入激素剂。

3.手术治疗手术治疗的目的主要是减轻疼痛,纠正畸形,适用于中晚期患者。有些外翻畸形很严重,但并不痛,则不需手术治疗。

(1)手术方法分类:已报道的有200多种,可归纳为五类。

晒软组织手术:主要将收肌在近节趾骨的止点切断,移位于第1跖骨头的腓侧,以McBride手术为代表。

晒骨切除术:切除部分骨骼,使挛缩的软组织松弛,解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术。

晒矫正第1跖骨内翻截骨术,或同时施行软组织手术和(或)骨切除术;第1跖趾关节融合术。

晒小切口手术。

(2)各种手术的主要操作:包括:栙矫正趾近节趾骨外翻畸形;栚切除第1跖骨的骨赘,必要时切除滑囊;栛矫正第1跖骨内翻畸形;栜矫正紧张的长伸肌腱;栞矫正前足的其他畸形,如锤状趾等。

(3)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术):

1)适应证: 囊炎明显而跖骨间角和外翻畸形不严重,疼痛局限于第1跖骨头内侧囊炎年轻者。

2)手术要点:

晒在第1跖趾关节背面沿长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口,其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧,在囊炎背缘将关节囊弧形切开,滑囊关节囊瓣向远侧翻开,显露出跖骨头的唇样增生骨,使趾向腓侧半脱位,自胫侧关节软骨沟处向近侧切除,跖骨头内侧的骨赘修平,向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣,使趾与跖骨干长轴平行一致,纠正外翻,与近侧骨膜缝合,但切勿内翻缝合。

晒加压包扎,固定跖趾关节于内翻5曘位。术后3 周开始活动患趾关节。

单纯Mayo手术由于仅除去外翻多种病理改变中的一个,对有些病理变化复杂的病例,效果不能巩固,易于复发,应慎用。

陆裕朴等对外翻不太严重者,采用切断收肌,切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术,即收肌切断加Mayo手术。治疗50余例,获得良好效果。

(4)改良McBride手术:

1)适应证:青年及中年,畸形不严重,第1跖骨较短,而无趾跖趾关节骨性关节炎的外翻患者,此手术包括: 收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位,外侧关节囊切开, 囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。

2)手术要点:

晒在第1、2趾间背侧偏趾做5cm 纵切口,向近延伸达跖骨头间,将趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧,沿跖趾关节囊腓侧向深部分离。切断跖横韧带,将收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下,向近侧钝性分离,用粗丝线缝合末端,留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开,使趾可向内移。

晒在内侧做凸向背侧面的弧形切口,其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔,将带粗丝线的收肌腱拉入骨孔内,向外推跖头打结固定,如此可使牵拉外翻的力量,转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤,加压包扎。

术后用石膏绷带固定趾于矫正位,3周后除去石膏练习活动,允许穿鞋走路。

晒伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10曘者,为防止外翻复发,应同时做第1跖骨基底截骨术。截骨方式依第1跖骨长度而定,跖骨长度正常者用弧形截骨术;跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术;跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术。现以开放性楔形截骨术为例说明。于第1跖骨干近半内侧做直切口,切开骨膜显露跖楔关节5mm 处,自内向外截骨,至外侧骨皮质断开,但保留骨膜,向外压跖骨头,使截骨处张开,将切下的跖骨头内侧突,修成楔状植入,保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口,术后用石膏固定4~6周。

为保持横弓,术后应着重进行足趾屈曲锻炼及应用横弓鞋垫。

(5)Keller关节切除成形术:

1)适应证:中重度外翻(30曘~45曘)并有骨关节炎,年龄55~70岁,趾僵硬者及老年活动少的外翻患者,是治疗外翻最常用的术式之一。

Keller手术包括软组织松解、内侧突切除及近节趾骨截除术三部分,此手术可矫正畸形与解除趾疼痛,但术后数月至1年内趾粗而软弱无力,以后跖趾关节活动范围亦较小,术前应向患者解释清楚。

2)手术要点:

晒沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口,长4~5cm,钝性分离,并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜,骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口,切开骨膜剥离,使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位,截除趾骨近侧1/3~1/2,使骨端术后保持0.5~1cm 间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突,其宽度与Mayo手术相同,即使其与跖骨干相同,但保留关节软骨,去掉止血带彻底止血后以2灢0或3灢0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙,可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑,如长伸肌紧张可做延长术。

晒术后加压包扎。3周后开始功能活动,采用克氏针固定者,可用黏胶条牵引患趾。

(6)跖骨颈斜形嵌插截骨术:

1)适应证:本手术以截骨为主,术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬、第1跖骨较长者。

2)手术要点:

晒背内侧切口,沿长伸肌腱的内侧,从近节趾骨至跖骨干中部,凸向背侧。切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支。沿切口方向纵行切开囊和骨膜,在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开,凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜形截骨,外侧止于关节囊附丽部近侧,切勿分离关节囊附着于跖骨部,以免引起跖骨头缺血性坏死,截断后修整两骨断端,在牵引下向外推跖骨头,远近两端相互嵌插,一般稳定性好,无需内固定。在矫正位置,重叠缝合内侧的骨膜和关节囊。

晒术后石膏固定4~5周,拆除固定后行功能锻炼。

(7)第1跖趾关节融合术:如选择病例正确,第1跖趾关节融合术是治疗外翻最适当术式之一。

1)适应证:

晒畸形严重; 外翻角>45曘,伴趾严重旋前,趾间角超过20曘,特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝,且前足垫萎缩者。

晒外翻伴骨关节炎。

晒外翻复发。

晒肌力不平衡所致的外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后外翻。

2)手术要点:第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异,常用的有小钢板固定融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。

(8)小切口截骨术:小切口截骨术治疗外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐,该方法专业技术要求高,但由于创伤小,不需内固定,患者可以早期下地活动,痛苦小,恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。

手术可在局麻下进行,首先用小圆刀在趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口,直达趾骨,骨膜剥离器从远端向近端在囊和内侧跖骨头之间分离关节囊,用磨钻磨去跖骨头内侧突,并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约0.5cm 切口,直达跖骨,用削磨钻从远端向近端做一小于30曘的斜形截骨,背侧向跖侧截骨角度成5曘~10曘。截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一个骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位,同时整复脱位的跖趾关节,并理顺伸肌腱,最后冲洗切口后加压包扎,并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm 长的圆柱状绷带卷,将趾固定在内翻5曘~10曘位,通过距小腿关节的“8暠字形包扎,外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间,绕过足跖内侧到足背“8暠字形,将趾保持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫正鞋,可适当下地活动,直至6周左右骨质愈合。

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