(1)跟腱延长：跟腱延长应放在手法矫正足前部内翻畸形之后，因为紧张的跟腱可构成矫正足前部畸形的杠杆臂，否则即失去跟骨结节的支撑点，常用的延长方法，有以下两种。
晒直视下延长：硬膜外麻醉或全身麻醉。沿着跟腱外侧旁，取弧形切口，上至肌腱肌腹相接处，下止于跟骨结节，切口长为8~18cm，切开皮肤，皮下组织及腱鞘，然后用尖刀，与跟腱垂直，刺入其中央，由上向下，纵行切开跟腱，跟结节处切断其内侧半，肌腹端切断外侧半，待足畸形矫正后，作“Z暠字形延长。
晒皮下跟腱延长：全身麻醉，患儿俯卧，在无菌下操作，助手一手扶持膝关节，保持伸直位，另一手握足前部使其足背屈，跟腱挺紧，其方法如下：
斜切延长法：由跟骨结处经皮用尖刀将跟腱由下向上作额状面形切断，保留前侧腱旁膜，保持跟腱血供，足背伸牵拉延长。直切延长法：在跟腱的下端与肌腹端，用尖刀垂直刺入跟腱上下两端的中心，肌腹端切断跟腱外侧半，跟结节端切断内侧半，足背伸牵拉，跟腱于鞘膜内延长。
(2)关节囊切开及韧带切断：矫正跟骨内翻畸形，需将三角韧带及跟距关节囊切断，不缝合，待手法将跟骨内翻矫正后，依靠纤维性愈合，为了术后短期内预防胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及血管神经向距、跟骨之间移位，三角韧带与关节囊应在不同平面切开为宜。
5.跖腱膜切断(1)直视下跟骨结节处切断术：切口内，在助手将足外翻外展背伸拉紧跖腱膜时，刀尖伸至跖腱膜下，由跟骨结节处切断该腱膜起点，待足跖面能够放平，显示跖腱膜完全切断。
(2)经皮跖腱膜切断术：助手一手握患足前部分，另一手扳着足跟，使跖腱膜挺紧，易于摸清，在无菌下操作，术者左手摸着跖腱膜，右手持小尖刀，由跖腱膜内侧缘与皮肤之间，平行经皮刺入跖腱膜下方，然后刀尖旋转90曘，刀刃向腱膜，轻轻用小的拉锯动作切断，直至足跖面松弛，足弓趋向正常即可，刀尖刺入不宜过深，防止损伤足跖部血管、神经。完成上述软组织松解步骤后，助手扶持患侧膝关节于伸直位，术者左手握住足跟，用力外翻，矫正跟骨畸形，右手推足前部，背伸、外展、外翻，根据矫正位置，缝合所有延长的肌腱，逐层关闭伤口，无菌包扎，用管型石膏固定患肢屈膝15曘，足于矫枉过正位，石膏管型上起大腿中上部下至跖趾关节，以防脱落。对严重型先天性足翻下垂畸形，2~3个月更换一次石膏，每次均应在麻醉下矫正畸形，直至足畸形完全消失；改用矫形足托，半年内日夜穿戴；半年后改换矫形鞋，此鞋外缘略高，底面略向外侧偏斜，鞋跟外缘略高和长于内缘。
6.患足畸形矫正成功指标(1)足可自由在各个方向被动、主动活动。
(2)足应位于小腿纵轴外展为40曘~50曘。
(3)足跖面较平(原先足凹陷)。
(4)X线检查，足纵弓及横弓基本恢复正常，跟骨纵轴与距骨纵轴形成正常角度。
(5)足跟后面观略偏向外侧。
7.预防并发症(1)预防局部皮肤坏死，延长胫后，趾长屈及长屈等肌腱的足内侧切口与跟腱延长切口较近，两切口之间皮瓣比较狭窄容易缺血性坏死。预防措施：软组织松解手术前，经常按摩足内侧皮肤，促进血液循环，其次跟腱延长切口尽可能偏向跟腱纵轴线的外侧，呈弧形切口。两切口间皮瓣相对增宽。
(2)小腿青枝骨折或踝部骨骺分离，手法矫正，应循序渐进，按压轻柔，不应用力过猛，其次助手与术者密切配合，以防发生意外。
(3)石膏压迫，形成压疮：石膏固定前，骨骼突出部位用脱脂棉垫好，但不宜过厚以免影响手法矫正效果，石膏管型尚未凝固正在塑形时，切忌用手指按压，石膏干燥后，患儿哭闹不安，即提示石膏可能有压迫，应及时就医，骨质突起部位开窗观察。
(4)血液循环障碍：石膏固定时，必须显露出五个足趾，告诉家长严密观察。若足趾苍白，患儿诉脚麻痛，有可能动脉缺血，足趾肿胀，呈青紫色，并出现水疱，提示静脉回流障碍。动脉缺血或静脉回流障碍均可导致脚或肢体坏死，应立即采取治疗措施，轻者局部开窗减压；严重者，暂时取掉石膏管型，仔细观察，待血运恢复后，再次石膏管型矫正，固定。
(5)15岁以后的治疗，手法矫正不满意，软组织松解亦不能达到预期目的，或严重足内翻下垂畸形未经治疗者，适应三关节融合手术(跟距、距舟和跟骰关节)，术后石膏固定，直至关节骨性融合。
（第七节）平足症
平足症是指先天性或姿态性导致足弓低平，足部软组织松弛，跟骨外翻等畸形。
主诉
患者早期距小腿关节前内侧疼痛，长时间站立或步行时加重，休息减轻，疼痛关节外侧肿胀，以足舟骨结节处为甚，步履艰难。
临床特点
1.临床表现不论是哪种类型的平足症，站立时均具有以下的体征：
足弓下陷，甚至消失，足内缘不直，前足外展，跟骨、舟骨结节突出，内踝突出加大，外踝突出变小，足跟变宽，跟底外翻；跟腱止点外移。
足部有压痛，压痛若在舟骨结节下面，表示三角韧带和距舟跖侧韧带受到牵拉；压痛在跟骨结节，表示趾短屈肌和跖腱膜受到牵拉；压痛在跟骨外侧，是软组织因外翻受到挤压。站立位载重线向内移位，正常双足平齐站立，下肢负重线应通过髌骨中线和距小腿关节中线，向下止于第1、2跖骨间隙，平足症患者，这条线向中线移位，以至越出距小腿关节和足内缘的范围。
2.临床分型临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症。
(1)姿势性平足症：为初发期，足弓外观无异常。但行走和劳累后感足疲劳和疼痛，小腿外侧踝部时感疼痛，足底中心和脚背可有肿胀舟骨结节处肿胀及压痛明显，局部皮肤可发红，足活动内翻轻度受限，站立时足外翻，经休息后症状、体征可消失。
(2)痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来。主要为站立或行走时疼痛严重，可呈八字脚步态。腓骨长肌呈强直性痉挛，足内、外翻和外展活动受限。足跟变宽，足底外翻，跟腱向外平足症偏斜，前足外展舟骨结节完全塌陷，向内突出。严重者足部僵硬。固定于外翻、外展和背伸位活动明显受限，即使经较长时间休息，症状也难改善，部分患者可继发腰背痛及髋膝关节疼痛。
3.误诊分析当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时，应仔细做好鉴别诊断，除外因副舟状骨畸形，第1跖骨短缩、先天性马蹄内翻术后并发的扁平足，还要排除神经肌肉性疾病(如脊髓灰质炎)所致的麻痹性扁平足，以及大脑性瘫痪所致的痉挛性扁平足。
辅助检查
姿势性平足症除有的存在先天性骨畸形外，多无明显异常。在负重位足正侧位X线片可有以下改变：第1楔骨和第2跖骨向中线分裂；跖跟重叠，表示横弓破坏；两骨的间隙消失，表示距骨内倾及跟骨外翻，晚期舟骨和内楔骨形成尖端位于背外侧的楔形，从而导致跗骨间关节的半脱位，关节边缘形成骨赘、外翻及纵弓塌陷。
治疗要点
1.治疗原则(1)应找出致病原因，针对具体情况采取适当的补救措施，例如调整工作，改善工作环境，必要时短期离地休息及矫正舟骨畸形等，应避免长时间处于一种姿势，给予休息，对患足进行理疗、按摩或温水泡洗，防止疲劳。
(2)加强足部肌肉的锻炼，方法有经常用足底外缘练习行走和跖屈练功，卧位用足趾勾床栏杆；双足尖向内足跟分离，经常在温水中泡脚，同时用足趾抓夹放在水中的小卵圆石。
(3)如为舟骨畸形所致则切除肥大的舟骨结节、副舟骨或骨骺，将胫骨后肌腱游离短缩，连同小片舟骨向外向上移至并固定在舟骨跖侧面上。若因跗骨桥所致，则根据情况采取不同的术式，年龄14岁以下的跟舟骨桥畸形，距舟关节无骨性关节炎改变的患者可施行跟舟骨桥切除术；若14岁以上的内侧跟距骨桥所致僵硬性扁平足，经非手术治疗无效，足外翻在15曘以内者，可行距舟关节融合术。
(4)行走时应用平足矫形鞋或甲足鞋垫矫正。矫形鞋的要求是：鞋跟及鞋腰要窄，鞋帮要紧，鞋跟外侧达外踝前缘，内侧要延长到距舟关节，并垫高3~6mm，其目的在于紧包住足跟，并使足内翻，矫正跟骨外翻，并将距骨头托起，防止下陷。
2.具体治疗方法(1)痉挛性平足症：病程不长的痉挛性平足用手法按摩，做足内翻活动，解除腓骨肌痉挛，然后用石膏固定在内翻位。若病情较重，用手法矫正困难者，可在跗骨窦内注射1%~2%普鲁卡因4~6ml，再用内翻手法按摩，使所有足活动幅度均达到正常范围后，用短腿石膏固定于矫枉过正位，即内收、内翻位。此期内鼓励患者扶拐行走，6周后拆除石膏，进行热疗，一般可矫正，以后穿矫形鞋保护。非手术疗法无效者或由于异常骨性连接，则应切除骨桥，或做三关节融合术。
(2)强直性平足症：
晒无痛者可不用治疗，调换工作及穿着适合的鞋。疼痛或行走不便者宜行三关节融合术。术中应注意矫正距骨内倾和跟骨外翻畸形。
晒治疗平足症患者的三关节融合术，操作步骤基本同常规三关节融合术，可用腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位。在气囊止血带下操作，采用足背前外侧纵行切口，也可采用外踝下方至距舟关节外侧的弧形切口，切开皮肤直达骨面，向内侧牵开趾长伸肌腱，钝性向前内侧推开趾短伸肌和其他软组织，此过程中应注意保护足背动脉，结扎其他小血管。依次显露跟骰关节、距舟关节及距跟关节，并按以下顺序根据预先方案在三关节截骨，当截至距跟关节内侧时，勿损伤胫后动静脉。由于平足症患者呈前足外展及足跟外翻畸形，在截除距舟、跟骰及距跟关节时，楔形基底在内侧。
