［禁忌证］
１．前置胎盘，尤其可疑中央性前置胎盘；先兆早产、羊水过多、臀位等胎位异常。
２．急性生殖道炎症。
３．重度宫颈糜烂，有接触性出血的宫颈病变。
［操作常规］
１．检查前先排空膀胱，取膀胱截石位。
２．消毒外阴及阴道。
３．窥器扩张阴道，暴露宫颈，擦去表面的黏液和血迹。
４．开放冷光镜，调至适当亮度，将羊膜镜插入宫颈管内，拔去内芯，再将镜体插入套管，其前端紧贴前羊水囊，进行检查。
５．检查完毕，先退出镜体，关闭光源，再取出套管。
６．７５％乙醇棉球擦拭宫颈，取出阴道窥器。
７．所用器械清洗，擦干，消毒备用。
［注意事项］
１．检查条件为宫颈口开大或容受１ｃｍ以上，前羊膜囊部位胎膜未破，单胎头位。
２．检查时可将羊膜镜前后方向轻轻移动，羊水内的胎脂随之浮动，反射的颜色不同，可与胎粪相鉴别。
３．颈管内的黏液如不擦净，挡在羊膜镜前，可误认为羊水颜色。
４．如胎头已固定，前后羊水不能互相交通时后羊水已有胎粪，但前羊水可能仍很清晰，必须结合胎心监护等判断胎儿情况。
５．破膜、出血、感染是主要并发症，应尽可能避免。
（陈友国）
十九、羊膜腔穿刺术
［适应证］
１．＞３５岁的高龄孕妇。
２．曾有不明原因的自然流产、畸胎史，死产或新生儿死亡的孕妇；曾生育过染色体异常患儿的孕妇。
３．孕期唐氏综合征筛查高风险的孕妇；孕期超声检查发现胎儿异常的孕妇。
４．夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者的孕妇。
５．夫妇双方为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇。
［禁忌证］
１．羊水过少者，以免损伤胎儿。
２．母体一般状况差，不能耐受手术者。
［操作常规］穿刺时间多在妊娠１６～２０周，一般抽吸羊水２０ｍｌ。早孕羊膜腔穿刺对胚胎发育可能存在影响，目前很少应用。
１．术前通过询问月经周期和Ｂ超检查确定孕周、胎儿情况及胎盘位置，术前嘱患者排尿，以免损伤膀胱。
２．穿刺点周围腹部皮肤常规消毒，铺无菌巾，暴露穿刺部位。
３．一般不需麻醉，需要时可在穿刺部位用１％利多卡因溶液２ｍｌ做皮下浸润麻醉。
４．有条件者应在Ｂ超引导下穿刺，否则应于术前Ｂ超选定之避开胎盘、羊水较多的部位进穿刺针。用２０～２２号穿刺针垂直于皮肤进针，入腹壁有两个阻力感，第一阻力感消失为进腹，第二阻力感消失为进入羊膜腔。将针芯拔出，羊水自然流出，用针筒缓缓抽吸羊水，完成抽吸羊水后，迅速拔出针头，以无菌纱布按压针眼片刻。
５．术毕观察胎心及胎动情况。
［注意事项］羊膜腔穿刺并发症极少见。主要有感染、出血、羊水渗漏、流产、羊水栓塞等。
二十、绒毛活检（ＣＶＳ）
［适应证］
１．染色体核型分析、ＤＮＡ分析。
２．胎儿性别、血型鉴定。
３．胎儿先天代谢异常、病毒感染等的产前诊断。
［禁忌证］
１．外阴、阴道、宫颈急性感染。
２．有阴道出血、下腹不适等先兆流产征象者。
［操作常规］取材时间多在孕９～１１周。取材途径有经腹绒毛取材，经宫颈绒毛取材，经阴道绒毛取材。
１．经腹绒毛取材宫内感染发生率低，方法与羊膜腔穿刺相似。用Ｂ超做胎盘定位，确定穿刺部位和进针路线。常规消毒腹部皮肤后，铺无菌巾暴露穿刺点。以１５ｃｍ的１８号引针由腹壁穿刺进入宫腔达到胎盘边缘后再插入长２０ｃｍ的２２号抽吸针，再以２０ｍｌ注射器１０ｍｌ负压反复抽吸，直至获得足够绒毛组织。
２．经宫颈绒毛取材目前多采用Ｂ超引导下抽吸法。首先Ｂ超确定子宫和胎盘位置，病人取膀胱截石位，消毒铺无菌巾，阴道检查了解子宫大小、位置、屈度，再消毒阴道、宫颈。在超声引导下，将吸管经宫颈插至胎盘区域，用装有平衡盐溶液的２０ｍｌ注射器，１０ｍｌ负压快速抽吸，边抽边退出导管，抽出的组织在倒置显微镜下挑选出绒毛。
３．经阴道绒毛取材适用于子宫过度后倾、后屈，无法采用上述两种方法取材的病人。病人排空膀胱，取膀胱截石位，外阴、阴道消毒，铺无菌巾。阴道探头涂耦合剂或生理盐水，套上无菌避孕套，安装穿刺架，将探头放入阴道至穹隆处进行扫描，用穿刺引导线，引导穿刺针经子宫壁进入叶状绒毛板和底蜕膜之间，穿刺针接２０ｍｌ含生理盐水的注射器抽吸３～５ｍｌ负压，并在持续负压下取出穿刺针，在倒置显微镜下挑出绒毛。
［注意事项］ＣＶＳ引起的并发症主要有流产（发生率为３．５％～５．５％）、宫内感染和胎盘血肿。ＣＶＳ绒毛取样常与先天性的缺陷特别是横向肢体短缺和口半颌肢体发育不全症相关，其绝对发生率为几千分之一。
二十一、脐静脉穿刺术
［适应证］适用于需用胎血确诊的所有疾病，包括染色体核型分析、ＤＮＡ分析、遗传代谢缺陷和胎儿感染的诊断。
［禁忌证］
１．体温超过３７．５℃以上。
２．有流产或早产征兆者。
［操作常规］孕２０周至足月均可进行。
１．术前常规检查孕妇血压、脉搏、血常规、出凝血时间。Ｂ超检查胎儿发育情况、胎心计数及胎盘位置。
２．孕妇排空膀胱，平卧位，腹部常规消毒，铺巾，用２％普鲁卡因局部麻醉，用消毒穿刺探头选定穿刺部位，用２２号穿刺针沿穿刺引导线进入腹壁、子宫壁，针头接近脐带时，以轻柔、有节制的“冲击式”
手法刺入脐静脉，这时术者有轻微的“落空感”，回抽连接穿刺针的注射器，先抽０．２ｍｌ血做抗碱试验，初步确定为脐血后，再根据诊断需要抽取数毫升脐血，如未抽出血，可再次进针，但进针次数不应超过３次。拔针后压迫穿刺点片刻，同时用Ｂ超观察脐带、胎盘穿刺处有无出血，胎心胎动有无异常，１小时后再次Ｂ超观察，无异常后孕妇方可离开。
［注意事项］本检查可能引起以下并发症：
１．出血，主要为脐带或穿刺点出血，可自行停止。
２．流产和死胎，发生率为０．５％～１％，与脐血管撕裂、脐血管栓塞以及穿刺次数多有关。
３．胎儿一过性心动过缓较常见，可能是子宫收缩、脐静脉痉挛等导致胎儿迷走神经兴奋而致。此时要立即停止穿刺，让孕妇左侧卧位，吸氧，必要时给予５％葡萄糖和０．５ｍｇ的阿托品。
４．宫内感染，穿刺必须严格无菌操作。
（李红周卫琴）
二十二、产科超声检查
诊断性超声波具备对人体无损害、可重复检查且诊断迅速、正确率高等优点，可重复检查并且诊断迅速、正确率高，日前已成为妇产科首选和不可缺少的影像学诊断方法之一。
［适应证］
１．早期妊娠的诊断，判断是否妊娠及部位，胚胎好坏、孕周、胎数，有无合并子宫肌瘤、卵巢囊肿及畸形。
２．中期妊娠诊断孕周、ＦＧＲ早发、胎儿畸形筛选、了解胎盘及宫颈情况。
３．晚期妊娠了解生长发育及体重估计，诊断胎儿畸形，了解胎盘、羊水，多普勒血流观察（ＦＧＲ）。
４．确定胎儿性别，主要用于伴性染色体遗传疾病的产前诊断。
５．各种病理产科的诊断和随访。
６．产后子宫、产后残留及剖宫产近期伤口的观察。
［禁忌证］无绝对禁忌证。
［注意事项］
１．早期妊娠采用经腹式超声（ＴＡＳ）时要求充盈的膀胱底部以超过子宫底部为标准。否则充盈过少时会有肠腔气体和液体的干扰，使盆腔器官显示不清；充盈过多则子宫受压孕囊变形或消失而影响结果。中晚期妊娠则无需充盈膀胱。
２．采用经阴道式超声（ＴＶＳ）无需充盈膀胱，此方法可较ＴＡＳ早１周确认孕囊、双环征、卵黄囊、胚芽，早期确诊宫内妊娠。
二十三、妇科超声检查［适应证］
１．正常盆腔脏器的探查，包括位置、形态、回声及内部结构的观察。
２．先天性生殖器发育异常的诊断，如诊断先天性无子宫、各种类型的子宫畸形、性腺的发育等。
３．病理妇科的诊断，如诊断子宫内膜异位症、子宫疾患、妇科肿瘤等，并可观察治疗后结果。
４．监测卵泡及其生长、发育、排卵过程，观察子宫内膜的周期性变化，指导诊断功能性子宫出血。
５．诊断盆腔各种生殖器炎症，如子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎。
６．了解子宫切除后的盆腔改变，主要检查阴道残端、附件区有无新生包块、两髂窝有无包块和腹水。
７．彩色多普勒血流检查除诊断外可帮助肿瘤病人的跟踪随访。
［禁忌证］无绝对禁忌证。大量阴道出血、严重阴道炎及性传染病急性阶段经阴道超声属相对禁忌证。
［注意事项］
１．采用经腹式超声（ＴＡＳ）时要求充盈的膀胱底部以超过子宫底部为标准。
２．采用经阴道式超声（ＴＶＳ）无需充盈膀胱。
３．盆腔肿块＞５ｃｍ者不适合ＴＶＳ检查。
４．采用彩色多普勒检查对肿块等血流监测、良恶性判断有极大帮助。
二十四、妇产科介入超声［适应证］
１．非赘生性囊肿，如阴道囊肿、卵泡囊肿、单纯性囊肿、内膜样囊肿、盆腔包裹性积液和脓肿。
２．盆腔实质或囊实性肿块需明确性质者。
３．异位妊娠的超声导向介入性治疗。
４．超声引导下取卵、胚胎移植技术。
５．超声引导下的产前诊断。
６．超声引导下经阴道行疑难性或特殊的宫腔手术。
［禁忌证］
１．黏液性囊肿、内壁不光滑囊肿、不能排除恶性病变。
２．已有明确手术指征的盆腔肿块。
３．急性炎性包块仅有部分液化者。
４．急性感染临床表现或有腹膜刺激征或严重阴道炎者。
５．无安全穿刺途径的病灶。
６．凝血功能障碍者。
７．可疑血管瘤者。
８．异位妊娠包块穿刺困难或腹腔内积血量较多者。
［注意事项］
１．行产前诊断时，如为前壁胎盘时尽量避开胎盘，以免发生羊水栓塞和出血。
２．异位妊娠介入治疗后，须３天内每日Ｂ超复查，２周内每周复查Ｂ超１次，然后每月复查Ｂ超，直至包块缩小原来的一半以上。若治疗后２周βＨＣＧ下降小于原来的５０％，重复注射一次。
３．行盆腔非赘生性囊肿穿刺并注射硬化剂时，应防止囊液及硬化剂化溢。
４．取卵时，应从一个卵巢开始由浅入深逐个进针抽吸卵泡液，负压控制在１２７ｍｍＨｇ以内。
５．行超声引导下经阴道宫腔手术时，应连续监测探针、刮匙或吸管进入宫腔的方向和深度，注意器械顶端抵达所需的部位做相应纵横向扫查。
（夏飞）
