４尿常规检查尿胆素阴性（高胆红素血症，而尿胆素阴性为ＡＦＬＰ最有价值的指标）。
５肝脏Ｂ超可见肝区弥漫性密度增强区，呈雪花状。
６肝活检见肝细胞内有脂肪小滴，这是确诊妊娠合并急性脂肪肝的依据。
［诊断要点］
１病人常为双胎妊娠或并发妊娠期高血压疾病，约半数病人伴有高血压、蛋白尿、水肿，１／３的病人伴有溶血的症状。
２于妊娠晚期突然发生右上腹痛，恶心呕吐，继而出现黄疸并进行性加重。
３有牙龈出血或呕血等出血倾向，常并发产后出血。
４严重者出现精神症状，表现为烦躁、嗜睡、震颤、昏迷，以及肝肾功能衰竭的症状如腹水，少尿、无尿及休克。
５易发生胎儿窘迫或胎死宫内。
６体检见精神萎靡，神志不清，皮肤巩膜黄染明显，肝脏肿大，肝区压痛，子宫常无压痛，但有胎心异常。
７辅助检查以三高三低为特征，三高：高胆红素、高尿酸血症、高血氨；三低：低血糖、低血小板、低蛋白。凝血功能检查异常。Ｂ超检查及ＣＴ检查显示典型的脂肪肝表现，确诊依靠肝脏组织病理检查。
８排除以下疾病（１）妊娠合并暴发性肝炎临床表现非常相似，但暴发性肝炎血清免疫学检查阳性，一般无淀粉酶升高及低血糖，且肾功能衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病均于疾病晚期出现，而急性脂肪肝疾病早期即可出现多脏器功能障碍。重症肝炎肝脏活组织检查可见肝细胞坏死。
（２）妊娠期肝内胆汁淤积症病人有严重的皮肤瘙痒，极少有多脏器功能障碍，胆红素≤８５．５ｍｍｏｌ／Ｌ，肝组织活检可见肝毛细胆管内胆酸形成。
［病例记录要点］
１主诉记录右上腹痛及黄疸出现的时间。
２病史中记录腹痛和黄疸的进展情况，消化道症状的轻重，出血症状及部位，精神神经症状程度，有无嗜睡、谵妄、昏迷。
３记录体检得到的阳性体征，重点描述神志变化及黄疸的程度。
４具体记录辅助检查的阳性指标。
［门急诊处理］根据病史、体征、辅助检查做出初步诊断后，立即收住院。
四、ＨＥＬＬＰ综合征ＨＥＬＬＰ综合征指孕妇出现溶血、肝酶升高和血小板减少三大症状，是ｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｈｅｍｏｌｙｓｉｓ，ｅｌｅｖａｔｅｄｌｉｖｅｒｅｎｚｙｍｅ，ｌｏｗｐｌａｔｅｌｅｔ的缩写。本病在妊娠期高血压疾病基础上发生，由于小动脉的痉挛造成管腔缩小、血管内膜损伤，发生血管内溶血、血小板减少，肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放而导致一系列症状，并可出现急性肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、ＤＩＣ、ＡＲＤＳ等严重并发症，如不能及时识别、早期治疗，则危及母婴。
［问诊要点］
１本病发生在妊娠晚期或产后。有妊娠期高血压疾病的基础。
需了解妊娠所处阶段，本次妊娠的经过。
２妊娠晚期出现右上腹隐痛的时间，腹痛的程度，有无伴随症状，如恶心呕吐、黄疸、乏力、牙龈出血等。
３围产期检查情况，体重增长幅度，有无高血压、蛋白尿、水肿等妊娠期高血压疾病的表现，胎儿生长是否正常，是否有先兆子痫的表现及子痫发作史。
［体检要点］
１测体温、血压、心率、呼吸，检查病人神志、反应能力、面色、皮肤有无黄染及出血点、有无浮肿及浮肿的程度。
２腹部检查注意疼痛的部位、是否存在肌卫、压痛、反跳痛，有无腹水征。
［辅助检查］
１血色素常＜９０ｇ／Ｌ，网织红细胞增多，在０．５％～１．５％之间，血小板减少，外周血涂片见变形红细胞。
２比重升高、尿蛋白在＋＋以上。
３血胆红素≥２０μｍｏｌ／Ｌ、乳酸脱氢酶＞６００ＩＵ／Ｌ、肝酶升高。
４纤维蛋白原下降、纤维蛋白原降解产物增加、凝血酶原时间和凝血活酶时间延长。
５溶血全套检查异常。
６盆腔Ｂ超检查可见大量腹水，合并胎盘早剥时见胎盘后血肿。
［诊断要点］
１病人常有重度妊娠期高血压疾病。
２孕妇于妊娠晚期出现乏力、右上腹或剑突下疼痛不适，并伴有皮肤、巩膜黄染。
３病情逐渐加重出现多脏器功能障碍的表现，常见的有牙龈出血、皮肤黏膜出血及血尿等ＤＩＣ的症状，也可有少尿、无尿、呼吸困难等症状，甚至抽搐、昏迷。
４面色苍白、口唇紫绀、皮肤黄染，合并心衰者呼吸困难、心率快，肺部可闻及湿音，肝区有压痛，腹部叩诊有移动性浊音。下肢或全身浮肿。
５血色素下降，网织红细胞增多，血小板减少，外周血见破碎红细胞，血胆红素升高，以间接胆红素为主，乳酸脱氢酶增高，ＤＩＣ筛选试验阳性。
６排除以下疾病（１）妊娠期急性脂肪肝疾病进展迅速，早期出现多脏器功能障碍，死亡率高。
（２）妊娠期肝内胆汁淤积皮肤瘙痒明显，无溶血及血凝障碍，分娩后症状很快消失。
［病例记录要点］
１记录妊娠月份，出现右上腹痛的时间。
２记录腹痛性质、程度及伴随症状。
３详细记录产前检查情况，发生妊娠期高血压疾病的时间，起病后的治疗情况。
４记录体格检查的阳性体征及辅助检查的结果。
［门急诊处理］经诊断后尽早收住院。
（吴静）
（第四节）妊娠合并糖尿病
糖尿病是一种多基因的内分泌代谢性疾病，有家族遗传倾向。
妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）。ＧＤＭ是指妊娠期发生或发现的糖尿病。孕期糖尿病未行治疗时，母婴并发症高，如易合并酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病、巨大儿、胎儿窘迫，新生儿并发症高。近年来，由于严格控制孕期血糖，围产儿死亡率基本与非糖尿病孕妇相接近，但围产儿患病率仍较高。所以，妊娠期及早诊断、正常处理妊娠合并糖尿病十分重要。
［问诊要点］
１孕产次及目前的孕周。
２部分妊娠合并糖尿病患者可无症状。
３妊娠前或妊娠期有无多饮、多食、多尿、体重不升或下降。
４妊娠前是否有糖尿病史，有无糖尿病家族史。
［体检要点］
１大部分患者无明显体征，仅在实验室检查时发现空腹血糖或糖耐量试验异常。
２部分患者宫高大于正常孕周水平。
３部分患者可有羊水过多。
４合并酮症酸中毒时，患者可出现呼吸深大、急促，呼出气中有烂苹果味，患者神志淡漠、昏睡或昏迷状态，血压下降，脉搏细速，体温常低于正常。失水征象严重者，唇、舌樱桃红色，面颊绯红，四肢厥冷。
［辅助检查］
１空腹血糖两次或两次以上空腹血糖达到或者超过５．８ｍｍｏｌ／Ｌ。酮症酸中毒时血糖多在１６．５５±２７．５５ｍｍｏｌ／Ｌ（３００～５００ｍｇ／ｄｌ）以上，高血酮定性强阳性，定量一般＞４．８ｍｍｏｌ／Ｌ（５０ｍｇ／ｄｌ）。
２糖耐量试验（ＯＧＴＴ）ＯＧＴＴ前３天正常饮食，每日碳水化合物在１５０～２００ｇ以上，禁食８～１４小时后查空腹血糖，然后口服７５ｇ葡萄糖，服糖后１、２、３小时分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服糖后１、２、３小时四项血糖值分别为５．６、１０．３、８６、６．７ｍｍｏｌ／Ｌ。
空腹血糖异常者不必再做ＯＧＴＴ。
３尿常规尿糖阳性，尿酮体阳性表明患者存在糖尿病酮症酸中毒，并可有尿蛋白、管型。
４血酸碱及电解质测定轻症患者血酸碱及电解质正常，重症患者血ｐＨ＜７．２０，二氧化碳结合率＜２０ｍｍｏｌ／Ｌ，常伴低钾。
５Ｂ超胎儿双顶径、胸径、腹径大于正常孕周胎儿第９０百分位时，应考虑为巨大儿。最大羊水池深度＞７０ｍｍ指示合并羊水过多。
６糖化血红蛋白测定正常血红蛋白Ａ经糖化后生成ＨｂＡ１，ＨｂＡ１包括ＨｂＡ１ａ、ＨｂＡ１ｂ、ＨｂＡ１ｃ。正常值：ＨｂＡ１ｃ４％～６％，ＨｂＡ１５％～７％。ＨｂＡ１ｃ＞６％或者ＨｂＡ１＞８％为异常。
［诊断要点］
１妊娠前有糖尿病史，妊娠前或妊娠期有多饮、多食、多尿、体重不升或下降。
２两次或两次以上空腹血糖＞５．８ｍｍｏｌ／Ｌ；或空腹血糖正常或偏低，但ＯＧＴＴ至少两项达到或超过上述标准值。
３经饮食控制后空腹和餐后２小时血糖分别＜５．８及６．７ｍｍｏｌ／Ｌ者，为ＧＤＭＡ１级；经饮食控制后空腹和餐后２小时血糖分别≥５．８及６．７ｍｍｏｌ／Ｌ者，为ＧＤＭＡ２级，孕期需加用胰岛素。
４宫高、腹围超过正常孕周第９０百分位者，常合并巨大儿和（或）羊水过多。
５酮症酸中毒者出现恶心、呕吐或食欲减退，呼吸深大，有烂苹果样酮味，倦怠、嗜睡、意识模糊、头痛、全身痛，血压下降，脉搏细速，血糖异常升高，血酮体强阳性，血ｐＨ＜７．２及二氧化碳结合力低。
６排除低血糖性昏迷妊娠合并糖尿病酮症酸中毒昏迷是逐渐发生的，酮尿阳性，而胰岛素低血糖昏迷是突然发生的，酮尿阴性，孕妇有摄入不够、消化吸收不良，或原有糖尿病者胰岛素应用过量或伴有发热及摄入不足等情况，实验室检查血糖明显低于正常，一般在３．０５ｍｍｏｌ／Ｌ以下。
［病历记录要点］
１记录孕产次及目前的孕周，出现典型“三多一少”症状的时间。
２记录症状的轻重程度及变化，妊娠前是否有糖尿病史，有无家族史。
３记录体检发现及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１妊娠合并糖尿病孕期监护者（１）既往有糖尿病孕妇或一经确诊ＧＤＭ患者，应检查血糖（空腹或餐后）、尿酮体、肾功能、眼底检查及血ＡＦＰ。
（２）孕１８周常规Ｂ超检查，核对胎龄并排除胎儿致命畸形，中晚孕期应每３～４周复查１次Ｂ超，监测胎儿发育情况，及时发现羊水过多。
（３）显性糖尿病孕妇每１～２个月进行肾功能、眼底检查，严格监测血压，及时发现妊娠期高血压疾病的发生。
