（第一节）妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病既往多以风湿性心脏病为主。随着现代医疗技术水平的提高，使许多患有先心病的女孩存活到生育年龄，目前先心病至少占妊娠合并心脏病的一半。已发现多数先心病为多基因遗传病，因此，某些患先天性疾患的妇女可能生出患相似病变的婴儿。妊娠合并心脏病中尚有围产期心肌病、心肌炎等，心脏病严重者，可于妊娠期出现心力衰竭。
一、妊娠合并先天性心脏病［问诊要点］
１停经时间。依此时间可推断就诊时孕周。
２有无先天性心脏病家族史。
３一般的体力活动后有无气喘、紫绀、易疲乏史。据此可初步评估心功能状态。
４有无反复发作的呼吸道感染史。
５有无头胀、头痛、头晕、耳鸣等上肢高血压症候群及下肢无力、酸麻痛及间隙性跛行等下肢缺血症状。妊娠合并主动脉狭窄常有此症状。
［体检要点］
１产科检查可了解子宫增大是否与停经月份相符。
２如为房间隔缺损，则心脏听诊在胸骨左缘第２～３肋间可闻及收缩期杂音（Ⅱ～Ⅲ级），柔和、吸气时加强。
３如为室间隔缺损，则心脏听诊在胸骨左缘第３～４肋间可闻及响亮而粗糙的Ⅲ级以上的收缩期杂音。
４如为动脉导管未闭，则心脏听诊在胸骨左缘第２肋间可闻及连续性机器样响亮的杂音，多伴震颤。
５如为主动脉狭窄，则收缩压上肢＞下肢，舒张压上肢≤下肢，故上肢脉压＞下肢脉压。胸背部可闻及收缩期喷射样杂音。
［辅助检查］
１产科Ｂ超示子宫内妊娠，并可进一步了解胎儿发育情况及有无畸形。
２超声心动图可发现相应的心血管异常证据。
（１）如为房间隔缺损，则可见房间隔连续中断，多普勒超声显示有左向右分流。
（２）如为室间隔缺损，则可见室间隔回声在某一部位消失，多普勒超声心动图在右心尖可见收缩期湍流。
（３）如为动脉导管未闭，则可见左室内径增大，主动脉降部与肺总动脉或左肺动脉间有沟通，多普勒显示有左向右分流。
（４）如为主动脉狭窄，则可见主动脉管腔缩窄，且可发现同时伴发的心脏其他畸形。
［诊断要点］
１妊娠妇女活动后有心悸、气促、紫绀、易疲劳史。轻型动脉导管未闭及房间隔缺损可无任何症状。
２心脏听诊有上述相应异常。如体检血压测上肢脉压＞下肢脉压，结合胸背部可闻及收缩期喷射样杂音，要考虑主动脉狭窄的可能。
３超声心动图可确诊。
［病历记录要点］
１妊娠的孕周。
２有无先天性疾病家族史。
３有无活动后心悸、气促、紫绀、易疲乏，是否易患上呼吸道感染。
４有无头胀、头痛、头晕、耳鸣等上肢高血压症候群及下肢无力、酸麻痛及间隙性跛行等下肢缺血症状。
５记录体格检查及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１避免过劳过累，增强机体抵抗力。
２积极治疗并发症，出现呼吸道感染症状时要用青霉素治疗。
青霉素皮试阴性者，处方：
注射用青霉素钠，８０万Ｕ×１０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，一天２次
青霉素过敏者，处方：
红霉素肠溶片０．１２５ｇ×４０，用法：一次０．２５ｇ，口服，一天４次
３增加围产期检查次数。孕２０周以前每两周检查１次，孕２０周以后每周检查１次。每次检查除常规的围产期检查项目外，须增加每次的心功能评估及了解有无合并症存在。出现以下情况之一者，均应收住入院。
（１）出现任何合并症时，如妊娠期高血压疾病、羊水过多、糖尿病、肾炎、严重肝脏疾患、产前出血、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限等。
（２）患者于轻微活动后即感到胸闷、气急，睡眠中感憋气而觉醒者，或休息时心率＞１１０次／分，呼吸＞２０次／分。
（３）孕周已达３６～３８周。
４如在妊娠１２周前即有心力衰竭出现，则在心衰控制后终止妊娠。
二、妊娠合并风湿性心脏病
［问诊要点］
１既往有无风心病病史或风湿热史、关节痛。
２有无心肌炎、多发性大关节炎、舞蹈症等疾患。
３停经周数。
［体检要点］
１心前区可闻及病理性杂音。
２患者躯干及肢体近端有无环形红斑，膝肘部伸侧、枕后、前额是否有皮下结节。有无“二尖瓣”面容。
３产科检查了解子宫增大是否与停经月份相符。
［辅助检查］
１有发热时量体温偏高，血象示ＷＢＣ计数增多，往往＞１０×１０９／Ｌ。
２血沉增快。
３Ｃ反应蛋白阳性。
４心电图（ＥＣＧ）示ＰＲ间期延长。
５超声心动图为诊断风心病的可靠方法。
６Ｂ超可发现宫内妊娠，胎儿发育与停经月份相符。
［诊断要点］
１既往有风湿热病史、多发性大关节炎史。
２查体可见环形红斑和皮下结节。
３心前区可闻及病理性杂音。
４Ｂ超、ＥＣＧ、超声心动图可辅助确诊本病。
［病历记录要点］
１记录患者相应的病史、症状和体征。
２有无风湿热史及多发性大关节炎史。
３记录体格检查及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１休息减轻工作负荷，限制体力活动在患者能承受的范围，每晚保证９小时睡眠，中午应短时间卧床休息，避免仰卧位，避免心理负担和思想负担。
２饮食合理蛋白质，补充维生素及铁剂，限制过度营养，以每月增长不超过０．５ｋｇ体重、整个孕期增加≤１２ｋｇ为宜。
３预防感染尽量避免出入公共场所，尤其应避免与有呼吸道感染的病人接触，一旦有感染症状，应住院治疗。
４定期产前检查与心内科医生一同随诊。孕２０周以前每两周检查１次，孕２０周以后每周检查１次。每次检查除常规的围产期检查项目外，须增加每次的心功能评估及了解有无合并症存在。如出现以下情况之一者，均应收住入院。
（１）出现合并症时，如妊娠期高血压疾病、羊水过多、糖尿病、肾炎、严重肝脏疾患、产前出血、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限等。
（２）患者于轻微活动后即感到胸闷、气急，睡眠中感憋气而觉醒者，或休息时心率＞１１０次／分，呼吸＞２０次／分。
（３）出现明显心慌、气急、痰中带血丝、颈静脉怒张、肝脏肿大等。
（４）孕周已达３６～３８周。
三、围生期心肌病
［问诊要点］
１既往有无心脏病史，有无高血压史。
２是否为初产妇及高龄，有无病毒感染史。
３是否有咳嗽、气短、心率及呼吸加快、端坐呼吸及咳粉红色痰等。
［体检要点］
１颈静脉怒张、肺部音、肝脏肿大、下肢水肿。
２心界向两侧扩大，心率快、有奔马律或第三心音，左房室瓣有收缩期杂音。
３轻者体格检查无任何异常发现。
［辅助检查］
１超声心动图心腔扩大，搏动普遍减弱，以左室增大为主，有时可见心内壁血栓及相对性二尖瓣及三尖瓣关闭不全。
２ＥＣＧ左室扩大，ＳＴ及Ｔ波改变，可有室性早搏。
３Ｘ线心影普遍增大，以左室为主，心搏减弱。
［诊断要点］
１妊娠最后３个月或产后６个月内出现心脏症状和体征。
２既往无心血管系统疾病史。
３除外其他心血管疾病。
４超声心动图、ＥＣＧ及Ｘ线有上述改变。
［病历记录要点］
１记录妊娠或产后的周数。
２有无病毒感染史、高血压史及心脏病史。
３是否有咳嗽、气急、心悸、端坐呼吸及咯粉红色痰等。
４详细记录体检检查发现。
５记录心电图、胸片及超声心动图报告。
［门急诊处理］
１多卧床休息，增加心肌营养，给予维生素Ｃ、辅酶Ａ、细胞色素Ｃ或肌苷。
２出现心衰表现者应住院治疗。
四、妊娠合并心力衰竭［问诊要点］
１妊娠期有无出现明显的紫绀、气急、端坐呼吸、咳嗽与痰中带血的现象。
２轻微活动后有无胸闷、气急、在休息时心率超过１２０次／分，有无半夜因胸闷气急需坐起片刻方能再度入睡。
３有无心脏病史。
［体检要点］
１妊娠妇女听诊肺底部有持续性湿音，深吸气后仍然存在。
２颈静脉充盈，肝脏肿大压痛，皮下水肿。
３静息状态下心率＞１２０次／分。
［辅助检查］
１ＥＣＧ心动过速、ＳＴＴ改变等。
２Ｘ线胸片心胸比例增大。
３超声心动图心脏扩大、心肌顺应性下降及各种相应的心脏病改变。
［诊断要点］
１多发生在孕３２～３６周、分娩期及产后１～３天内。
２妊娠期时出现明显的紫绀、气急、端坐呼吸、咳嗽与痰中带血的现象。
３体格检查和辅助检查有上述病态表现。
［病历记录要点］
１记录出现前述紫绀、气急、端坐呼吸等心衰症状的时间。
２妊娠的周数或产后的天数。
３详细记录体检检查的发现。
４记录辅助检查结果。
５有无心脏病病史。
［门急诊处理］
１心功能在Ⅰ或Ⅱ级可继续妊娠，定期观察。
２心功能在Ⅲ或Ⅳ级者原则上不宜妊娠，若已妊娠在３个月内者应住院，控制心衰后人工流产终止妊娠；若已超过３个月，则收住入院。积极防治心衰，使其尽量度过妊娠及分娩为宜，同时应加强孕期保健和产前检查，以防病情加重，防治感染是关键。
（第二节）妊娠合并血液系统疾病
妊娠合并血液系统疾病，是妊娠期高危因素之一，常容易造成产科出血和难以预料的危险。其中妊娠合并缺铁性贫血最为常见，约占９０％以上。巨幼红细胞贫血占７％～８％，再生障碍性贫血及其他类型贫血及血液病占２％～３％。
一、妊娠合并缺铁性贫血
缺铁性贫血指体内用于制造血红蛋白的贮存铁已耗尽，造成血红蛋白合成障碍所致的贫血。典型的表现是外周血象呈小细胞低色素性贫血。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周。
２有无易疲倦、全身乏力、头昏眼花、头晕耳鸣、心慌气短等贫血症状。
３妊娠前是否已有缺铁性贫血或本次妊娠期间有无出血史，如流产史、前置胎盘出血史等。
４既往服用的补血药物，铁剂治疗效果，是否接受过输血治疗等。
［体检要点］
１全身检查轻度贫血者皮肤与黏膜稍苍白；重症者面色苍白、浮肿甚或伴有腹水。贫血时间较长者，有脱发、指甲异常、腹胀腹泻，心率快，心脏扩大，甚至有心衰和肺水肿体征。
２产科检查轻度贫血时宫高、腹围通常都在同孕周正常值范围内，胎心率正常。重度贫血时，腹围在同孕周第１０百分位以下。
［辅助检查］
１血常规中血红蛋白＜１００ｇ／Ｌ；红细胞＜３．５×１０１２／Ｌ；红细胞比容＜３０％，血涂片证实为小细胞低素性贫血，红细胞平均容积（ＭＣＶ）＜８０／μｍ３，红细胞平均血红蛋白含量（ＭＣＨ）＜２８ｐｇ，红细胞平均血红蛋白浓度（ＭＣＨＣ）＜３０％，网织红细胞正常或减少，白细胞和血小板一般无特殊变化。
２骨髓象红细胞系统增生，中幼红细胞增多，晚幼红细胞相对减少，铁颗粒减少或无可染色铁。易见细胞分裂相。
３血清铁＜６．５μｍｏｌ／Ｌ（３５μｍｏｌ／ｄＬ）。血清总铁结合力＞６４．４μｍｏｌ／Ｌ，转铁蛋白饱和量＜１６％，血清铁蛋白（简称ＳＦ）＜１６μｇ／Ｌ。
［诊断要点］
１有易疲倦、全身乏力、头昏眼花等贫血症状。
２妊娠前已有缺铁性贫血或本次妊娠期间有出血史，如流产史、前置胎盘出血史等。
３血常规检查结果符合辅助检查所述之“１”，血清学检查结果符合辅助检查中之“３”。
４骨髓象符合缺铁性贫血的诊断。
［病历记录要点］
１孕产次及目前孕周。
２记录本次妊娠易疲倦、全身乏力、头昏眼花等贫血症状与体征。
３重度贫血者必须详细记录心脏和肺部情况。记录产科检查结果：子宫大小或宫底高度，胎心率。
４记录妊娠前已有缺铁性贫血或本次妊娠期间有出血史，如流产史、前置胎盘出血史等。既往服用何种补血药物，铁剂治疗效果如何。
５记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１对诊断尚不明确者，应在约定时间或到有条件医院行骨髓穿刺、血清铁、血清总铁结合力、转铁蛋白饱和量、血清铁蛋白等检查。
对伴有阴道出血者，应做Ｂ超检查，了解有无前置胎盘；并做阴道检查，以了解有无宫颈息肉、宫颈癌及软组织裂伤等。
２诊断明确，轻度或中度贫血者，处方：
（１）硫酸亚铁片０．３ｇ×２０，用法：一次０．３ｇ，口服，一天３次
（２）维生素Ｃ片０．１ｇ×３０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
或，（１）琥珀酸亚铁片０．１ｇ×３０，用法：一次０．１ｇ，口服，一天３次
（２）维生素Ｃ片０．１ｇ×３０，用法：一次０．２ｇ，口服，一天３次
３轻、中度贫血，不能口服者，处方：
右旋糖酐铁５０ｍｇ×６，用法：一次５０ｍｇ，深部肌内注射，一天１次。注意：若无副反应，可增至１００ｍｇ，肌内注射，每天１次。
或，山梨醇铁５０ｍｇ×６，用法：一次５０ｍｇ，深部肌内注射，一天１次
４重度贫血者，应收住入院治疗。
二、妊娠合并巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血是因叶酸或维生素Ｂ１２缺乏引起ＤＮＡ合成障碍所致的贫血。发生率远较缺铁性贫血低，两者之比为１∶２４０。患者外周血呈大细胞正色素性贫血，骨髓中出现巨幼细胞。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周。
２发病时间，是否有乏力、头昏、心悸、气短、舌唇疼痛，腹泻，手足麻木、感觉障碍，行走困难及周围性神经炎等症状。
３．妊娠前是否已有贫血史，贫血类型；本次妊娠期是否有急、慢性失血。
［体检要点］
１面色苍白，皮肤干燥、脱屑，或有晒斑状皮炎及色素沉着，有时皮肤呈角鳞状变化。约１／３患者伴有舌唇疼痛，急性发作时舌尖、周边及舌体部发红，呈鲜牛肉色，伴剧痛，可有血性小泡或浅小溃疡，病情重者可发展为光舌。
２严重贫血者产科检查可见宫高、腹围小于停经月份。
［辅助检查］
１血红蛋白多＜５０ｇ／Ｌ，平均红细胞体积（ＭＣＶ）＞１００μｍ３，平均红细胞血红蛋白浓度（ＭＣＨＣ）常在正常范围（３２％～３５％），血片中红细胞大小不均、异形明显，以卵圆形的大红细胞较多，中性粒细胞有巨形改变，核分叶较多，５叶核在５％以上，６叶核超过１％。
２Ｂ超检查了解胎盘及胎儿在宫内的情况。
３骨髓象证实红细胞系增生活跃，占骨髓有核细胞３０％以上，并且可以见到巨幼红细胞。
４血液生化检查可见血清叶酸＜６．８ｎｍｏｌ／Ｌ（＜３ｎｇ／ｍｌ），红细胞叶酸＜２２７ｎｍｏｌ／Ｌ（＜１５０μｇ／Ｌ）；血清维生素Ｂ１２＜１００ｐｇ／ｍｌ（正常１０４～６６４ｐｍｏｌ／Ｌ），血清铁正常。
［诊断要点］
１多数在妊娠晚期发病，贫血严重，有乏力、头昏、心悸、气短、舌唇疼痛，腹泻，手足麻木、感觉障碍，行走困难及周围性神经炎等症状。
２面色苍白，皮肤干燥、脱屑或有晒斑状皮炎及色素沉着，约１／３患者伴有舌唇疼痛。
３辅助检查有前述典型表现。
［病历记录要点］
１记录孕产次及目前孕周。
２记录症状、体征。
３记录外周血象、骨髓象、血清叶酸、红细胞叶酸、血清维生素及血清铁检查结果。
［门急诊处理］
１叶酸缺乏者，处方：
叶酸片５ｍｇ×２０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天１次
或，叶酸１５ｍｇ×１０，用法：一次１５ｍｇ，肌内注射，一天１次
２维生素Ｂ１２缺乏者，处方：
（１）维生素Ｂ１２０．１ｍｇ×１０，用法：一次０．１ｍｇ，肌内注射，一天１次，连续２周后改为每周２次
（２）氯化钾片０．５ｇ×２０，用法：一次０．５ｇ，口服，一天３次
３贫血严重或伴有其他疾病者，应收住入院治疗。
三、妊娠合并再生障碍性贫血再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨髓造血组织明显减少，导致骨髓造血功能衰竭，临床上以全血细胞减少为主要表现的综合征。约５０％患者病因不明，称为原发性再障，继发性再障与化学物质、药物、电离辐射等因素有关。妊娠对再障的发生是否有直接或间接关系，目前尚不清楚。再障可发生在妊娠前，也可发生在妊娠后，起病可急可慢，且妊娠期再障病情恶化，对孕妇不利。
［问诊要点］
１孕产次及目前的孕周。
２是否有出血、贫血、反复感染的表现；是否出现心悸、气急、胸闷等心衰和肺水肿的症状。
３是否以前已确诊有再障。
［体检要点］
１患者多数为重度贫血，面色苍白，皮肤黏膜可有淤斑，但肝、脾和淋巴结不肿大，这是与白血病鉴别的重要依据之一。
２伴全身水肿、高血压时表明患者已合并妊娠期高血压疾病，病情较重。
３心界扩大，心率快，肺底闻及湿音时说明合并心功能不全。
４重度贫血时宫高、腹围低于相同孕周的第１０百分位。
［辅助检查］
１通常为中度或重度贫血，全血细胞减少是本病的特点。
２尿常规一般正常，如出现尿蛋白阳性，结合水肿、高血压提示合并妊娠期高血压疾病。
３骨髓象示增生明显或极度减低，幼粒及幼红细胞显着减少，巨核细胞几乎消失，而淋巴细胞、组织细胞和浆细胞等非造血细胞相对增多。骨髓活检见骨髓造血组织被脂肪组织代替即可确定诊断。
４Ｂ超检查了解贫血对胎儿的影响，一般轻度或中度贫血对胎儿生长影响不大。
［诊断要点］
１妊娠期出现出血、贫血、反复感染。
２妊娠前已有再障。
３患者多数为重度贫血，面色苍白，皮肤黏膜可有淤斑，但肝、脾和淋巴结不肿大。
４血常规通常为中度或重度贫血，全血细胞减少。
５骨髓象示幼粒及幼红细胞显着减少，巨核细胞几乎消失。骨髓造血组织被脂肪组织代替。
［病历记录要点］
１孕产次及目前的孕周。
