第2章 皮肤病各论 (3)
④粉刺挤出术：用专门的粉刺挤出器除去粉刺，尤其是闭合性粉刺，这对控制炎症性皮损的出现有明显效果。开放性粉刺一般不会发炎，其挤出只是为了改善外观。
⑤磨削术：对痤疮后遗的瘢痕，可采用皮肤磨削术。由于术后会出现持久的红斑和色素减退，偶尔还可引起肥厚性瘢痕，故此法应由患者本人慎重选择并由有经验的医师操作。
⑥X线：目前很少用X线治疗痤疮，仅偶尔用于个别对常规治疗无反应的顽固病例。X线可使皮脂腺变小，但这种作用是暂时的，在停止照射后3～4个月，皮脂腺恢复原状，痤疮往往复发。
四、神经性皮炎
神经性皮炎又称慢性单纯性苔藓或Ｖidal苔藓，是一种以阵发性剧烈瘙痒和皮肤苔藓样变为特征的常见慢性皮肤病。中医称为“摄领疮”或“顽癣”。
（一）临床表现与诊断
1.病因病机
病因与发病机制尚不完全明确，一般认为与神经精神因素有明显关系。患者常因情绪波动、过度紧张、神经衰弱等而发病或加剧，因此，本病可能是由于大脑皮质的抑制和兴奋功能失调所致。长期胃肠功能紊乱、内分泌紊乱、慢性感染病灶、衣领摩擦、出汗、毛织品或化学物质刺激等，都可能是本病的诱因。有人对皮损发生在颈项部及上肢者做颈椎摄片检查，多数有异常发现，因而推测脊椎病变可能导致相应的神经营养功能发生某些障碍，而造成所支配的皮肤发生病变。
根据皮损呈苔藓样变，周围有散在孤立的扁平丘疹，剧痒，好发于易受摩擦的部位，病程迁延，易于复发等特点，本病易于诊断。
2.临床表现根据其皮损累及的范围大小，可分为限局性神经性皮炎和播散性神经性皮炎。
（1）限局性神经性皮炎：多见于青中年，好发于颈两侧及颈后、肘窝、腘窝、股内侧、骶尾部及腕、踝等部位，双上眼睑、会阴和阴囊等部位也常发病。起病时，患部皮肤多仅有瘙痒，而无皮疹。经常搔抓或摩擦后便出现粟粒至绿豆大扁平丘疹，呈圆形或多角形，正常皮色、淡红或黄褐色，散在分布，表面光滑或有少量鳞屑。日久，因丘疹逐渐增多、密集融合，形成皮纹加深和皮嵴隆起的苔藓样变，也常继发抓痕、血痂及轻度色素沉着。苔藓样变斑片边界清楚，周围可有少数孤立散在的扁平丘疹。阵发性剧烈瘙痒以夜间为甚，常不同程度地影响睡眠及工作。
（2）播散性神经性皮炎：又称泛发性神经性皮炎，较少见，好发于成人及老年，多为急性发作。皮疹分布广泛、对称，好发于头皮、四肢及躯干，自觉奇痒难忍。异位性皮炎成人期的泛发性苔藓样皮疹也常被称为播散性神经性皮炎，但属变态反应性疾病，与本文中所述的泛发性神经性皮炎虽是同一个名词，却是两种不同的疾病。
（3）几种特殊类型
①项部单纯苔藓：常见于女性，项部斑块上的鳞屑明显，易与银屑病混淆；
②卵石样苔藓样变：常见于异位性皮炎、脂溢性皮炎和光敏性皮炎患者，表现为光滑的扁平丘疹融合成斑块或小结节；
③Pautrier巨大苔藓样变：常发生于老年人，因长期搔抓产生疣状、筛状斑块，主要位于外生殖器、臀部和腋部；
④头皮的结节性神经性皮炎：又称头皮痒疹，是发生于头皮的多发性丘疹或结节性损害，表面有渗出、结痂或鳞屑，瘙痒剧烈。本病呈慢性经过，常多年不愈，时轻时重，治愈后易于复发。
（二）治疗
1.一般措施
避免过度劳累、紧张和忧虑，克服悲观急躁情绪。忌食辛辣食物，避免饮酒、喝浓茶和刺激性饮料。纠正胃肠功能紊乱，清除病灶感染。切勿搔抓、热水烫洗和使用强烈刺激性药物。治疗的首要目的是阻断搔抓引起的苔藓化的恶性循环链。
2.系统治疗
可用抗组胺药、地西泮、氯氮（利眠宁）、谷维素等。泛发性神经性皮炎可行普鲁卡因静脉封闭。
3.局部疗法
各类糖皮质激素软膏、霜剂或涂膜剂外用，多能收到较好的效果。肤疾宁贴膏、皮炎灵贴膏、皮康霜、皮炎宁酊、皮炎平软膏等均可选用。如能用聚乙烯薄膜封包，每1～2天更换1次，更能提高效果。但这类药剂不宜长期大量应用，因为会产生药物依赖性、皮肤色素沉着、色素减退、毛细血管扩张和萎缩等不良反应。
10%黑豆馏油软膏或5%～10%硫黄煤焦油软膏外涂后加用电热吹风，效果较好。局部封闭疗法也较常应用，且效果较好。限局性神经性皮炎可用普鲁卡因、苯海拉明、复方奎宁注射液、红花注射液、得宝松、泼尼松龙、地塞米松、曲安奈德、维生素B12、苯甲醇和复方当归注射液等药物做局部封闭。
4.物理疗法
紫外线、氦氖激光、二氧化碳激光、TDP、冷冻、磁疗、蜡疗以及矿泉浴等疗法，均能收到较好暂时疗效。无论是泛发性还是限局性神经性皮炎，都可采用光化疗法。对慢性顽固性限局性神经性皮炎，可考虑用同位素32P或90Sr敷贴，或境界线、浅层X线照射。但应注意会阴部慎用，并严格掌握剂量，不宜反复应用。
5.渗出性神经性皮炎
渗出性神经性皮炎是发生于面部及四肢伸侧的急性湿疹样皮损，原因不明，好发于绝经期妇女。发病突然，在四肢伸侧和面部出现成片急性渗出性湿疹样损害，皮疹可互相融合，但从不累及掌跖。自觉剧烈瘙痒，并伴有灼热感，接触水常使病情加重。有时临床表现酷似幼儿的遗传过敏性皮炎，但好发于绝经期妇女。
粗制煤焦油对本病的疗效最好，可据具体病情选用洗剂（如1%樟脑、4%煤焦油炉甘石洗剂）或糊剂（如5%硫黄煤焦油糊剂）。湿敷有时能使症状加重，应注意避免。糖皮质激素局部或系统应用也有效。
五、银屑病
银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性皮炎，病程很长，有复发倾向，有的病例几乎终身不愈。
（一）临床表现
有关本病的病因和发病机制，虽然进行过许多研究，但至今尚不十分清楚。目前认为，本病的发生不是单一的原因造成的，可能涉及许多方面，包括遗传、感染、代谢障碍、免疫异常、内分泌异常和神经精神障碍等。
①寻常型银屑病：典型表现为境界清楚、形状大小不一的红斑，稍有浸润增厚。红斑面上覆盖银白色层积性鳞屑。鳞屑易于刮脱，刮净后其基面常见点状出血（Auspitz征）。皮损好发于头部、骶部和四肢伸侧面。自觉瘙痒。
②点滴状银屑病：皮损为粟粒大至豆大的丘疹，顶部有鳞屑，往往广泛分布。
③脓疱型银屑病：分为泛发性和局限性，两型之下又各有不同分型。泛发性脓疱型银屑病的共同特点是在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱，口腔黏膜可同时受累。急性发病或突然加重时常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞增多等全身症状。在缓解期往往出现寻常型银屑病皮损。局限性脓疱型银屑病包括伴有脓疱的银屑病、局限性Hallopeau连续性肢端皮炎、环状脓疱性银屑病和掌跖脓疱病。
④红皮病型银屑病：又称银屑病性剥脱性皮炎，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增多。
⑤关节病型银屑病：又称银屑病性关节炎。银屑病患者同时发生类风湿关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指（趾）节间关节病变最具特征性。血液类风湿因子阴性。
（二）治疗
本病无特效疗法。适当的对症治疗可以控制症状，但复发问题难以解决。
1.外用药
外用药在本病治疗中占有相当重要的地位。新发的面积不大的皮损，尽可能采用涂药的方法。原则上是从温和的没有刺激的药物开始，然后酌情逐渐改为作用较强烈的。药物的浓度也应由低至高。具体选用哪一种药，除从药物本身的性质去考虑，在很大程度上取决于医师的经验和医院的具体条件。
（1）焦油类：常用的焦油包括煤焦油、松馏油、糠馏油和黑豆馏油等，配成10%浓度的软膏外用。粗制煤焦油成分极其复杂，且因产地而不完全相同，虽然疗效是肯定的，但往往难以作出具体的评价。现已有一些无色、无臭的煤焦油制剂，其效力接近粗制品。可溶性煤焦油可用于沐浴，煤焦油香波用于洗头。煤焦油醑剂用于涂搽，对头部银屑病治疗有效。
（2）地蒽芬：具有细胞毒（即细胞分裂抑制）作用，是目前常规治疗药物。可配成软膏、糊剂、石腊剂或乳剂。常用浓度为0.1%～1.0%，从低浓度开始，逐渐提高。对点滴状银屑病，宜用低浓度；对斑块状银屑病，宜用高浓度。用很低浓度的制剂可治疗红皮病型和泛发性脓疱型银屑病。地蒽芬的主要不良反应是有刺激性和沾染衣物。为此，有时可采用特别低的浓度，即0.01%～0.05%，并延长涂药时间；也可采用高浓度，即3%～4%，每次涂药后只保留10～20分钟，然后马上用水洗掉。
在地蒽芬制剂中加入尿素或水杨酸可提高疗效。Lassar糊剂和CSV（地蒽芬-水杨酸-凡士林）就是常用的地蒽芬和水杨酸的复合制剂。
（3）糖皮质激素：外用强效糖皮质激素制剂，如氟氢可的松、氟轻松、曲安奈德等制剂，对银屑病有明显疗效，使用方便，尤其适于治疗头、面、生殖器和肢体屈侧的皮损。局部封包疗法可提高效力。
本药有一定不良反应，久用后可使局部皮肤萎缩，停药后有可能诱发脓疱性银屑病。外用糖皮质激素停药后的复发要比外用其他药（如焦油类和地蒽芬）快，有时复发后的症状比原来还重。大面积长期外用强效糖皮质激素可引起全身性不良反应。
（4）其他：维A酸，配成0.025%～1.0%的溶液、霜剂与凝胶剂外涂。本药对皮肤的刺激性较大，故常用较低浓度。在制剂中加入糖皮质激素可减轻这种不良反应。
还有其他许多外用药可治疗银屑病，均有一定疗效。如5%～10%氧化氨基汞软膏、5%水杨酸氧化氨基汞软膏、1∶（10000～20000）芥子气软膏、0.1%平阳霉素软膏、5%氟尿嘧啶软膏和10%尿素霜等。
2.内用药
（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX主要用于治疗少数严重而顽固的寻常型银屑病，以及红皮病型、脓疱病型和关节病型。对大多数寻常型病例不宜滥用。
MTX的耐受情况个体差异较大，在疗程中应注意随时调整剂量。一般病例在1～2周内见效，有时也可在3周以上。对红皮病型银屑病和Zumbusch脓疱型银屑病的发热和脓疱常于数日内即可得到控制。经过2～3个月的治疗后逐渐改为维持量。
禁忌证包括肝、肾和造血功能异常、妊娠、感染性疾病、精神病、溃疡性结肠炎和活动性消化性溃疡等。尽量勿用于青年男女。长期使用MTX最严重的不良反应是肝损害，表现为肝纤维化（10%）和肝硬化（5%），这与累积剂量有关（＞1g）。过度饮酒、砷摄入、肥胖、肾功能损害和原有肝病均可加重MTX的肝毒性作用。为确切了解肝脏的组织学改变，可酌情做肝活检，单靠一般的肝功能试验是不够的。MTX治疗中出现的致死性并发症包括迅速进展性肾衰竭、败血症，以及不可逆的骨髓造血功能抑制和肝功能障碍。大多数死亡病例都是由于用量过大。
在治疗过程中应注意如下事项：
①每周或每次用药前复查血常规（白细胞、红细胞、血小板）；定期检查肝肾功能。
②勿与下列药物同服，包括四环素类、氯霉素类、磺胺类、水杨酸类（如阿司匹林、水杨酸钠等）、对氨苯甲酸及苯妥英钠等。
③勿与大量糖皮质激素同服，以免增加对胃及十二指肠黏膜的损伤和对机体免疫功能的抑制。
④血浆蛋白过低者慎用。
⑤在治疗期间应避孕。需要怀孕者应在停药后3个月以上才是安全的。
（2）糖皮质激素：本类药不应滥用于治疗寻常型银屑病，因为效果不大，且在停药后症状反而比原来还严重，甚至可诱发急性脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。但是，由于糖皮质激素具有“抗炎”作用，对急性泛发性皮损可暂时缓解症状。对红皮病型、关节病型和泛发性脓疱病型银屑病，在用其他疗法（如MTX）无效或有禁忌的情况下，可以慎用。
银屑病性关节炎本身不是用糖皮质激素的适应证，但为控制急性关节症状，有时需用较大量的激素。据认为，含氟的糖皮质激素（如曲安奈德和倍他米松）疗效优于泼尼松龙。
（3）维A酸类：维A酸，尤其是阿维A酯、依曲替酸及芳维A酸乙酯对银屑病有较满意的疗效。常用剂量为每日0.5～1mg/kg，口服。服用20～30天，即有明显效果，此时可减量，直至皮疹完全消退后，改服小量维持，以减少复发。单独使用虽然也有效，但疗程长，疗效维持时间也短。
本药对初发的脓疱型银屑病和点滴状银屑病的效果较好。对顽固的斑块状银屑病最好与其他疗法并用，如PUVA（光化学疗法）、UVB（中波紫外线）照射、外涂糖皮质激素、地蒽芬和内用MTX，可提高有效率，缩短疗程和减少药物总量。银屑病性关节炎用本药治疗可改善关节症状。
（4）其他药物
①抗生素内用对泛发性脓疱型银屑病可能有一定疗效，但这在理论上是无法解释的，因为该病的脓疱是无菌的。
