第2章 皮肤病各论 (2)
②婴儿湿疹：多发生在出生后2个月至2岁。在婴儿的头面部，呈急性或亚急性改变，为红斑、丘疹、鳞屑、结痂。容易反复发作，症状时轻时重。近来有人认为婴儿湿疹与遗传素质有关，是异位性皮炎在婴儿期的表现。
③自身敏感性湿疹：为湿疹的一种特殊类型，指身体内部存在着某种病灶，可产生和释放致敏物质，引起全身湿疹样改变。或者患者原有皮肤局限性湿疹病变，因奇痒搔抓或局部用药等的刺激，而使湿疹急性化，并形成具有抗原性的物质。吸收后，引起全身过敏反应，患者除原有皮疹处，其他部位发生许多红斑、丘疹、丘疱疹，甚至糜烂、渗液。分布广泛、对称，奇痒。皮疹与局部病灶有一致关系，随着局部病灶的改善和恶化，皮疹也相应减轻和加剧。
④传染性湿疹样皮炎：当体内存在感染病灶，如化脓性中耳炎、化脓性鼻窦炎、疖、痈、瘘管、窦道，不断有脓性分泌物从病灶部位溢出，并刺激周围皮肤引起湿疹样改变。
4.诊断
根据病史及临床表现，诊断一般不难。本病特点为皮疹对称、广泛，呈多形性改变。急性期以红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液为主；亚急性期以浸润性红色斑片和丘疹为主；慢性期为肥厚性苔藓样病变，瘙痒明显，反复发作。
临床上，本病须与接触性皮炎、脂溢性皮炎、日光性皮炎、异位性皮炎等进行鉴别。
（二）治疗
1.全身治疗
（1）抗组胺类药物：湿疹以Ⅳ型变态反应为主，抗组胺类不能完全拮抗体内的炎症介质。但适当使用抗组胺类药物是有好处的，特别是早期应用，效果更好。常用的有第一代H1受体拮抗药，如苯海拉明、盐酸赛庚啶、盐酸羟嗪、氯苯那敏、酮替芬等；第二代H1受体拮抗药，如阿伐斯汀、曲尼司特、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、地氯雷他定等；H2受体拮抗药，如西咪替丁、雷尼替丁等。
各种H1受体和H2受体拮抗药都可应用，可选用两种不同类型的药物联合或交替使用。多数情况下，抗组胺药物对疾病的过程没有明显的影响，但能缓解瘙痒，减少因搔抓而造成的刺激。第一代H1受体拮抗药的镇静作用，还可以改善患者的睡眠。
（2）糖皮质激素：下列情况下可使用糖皮质激素。
①急性进行性湿疹。
②全身泛发性湿疹。
③渗出明显的湿疹。
轻度湿疹或局限性湿疹一般不须全身使用。常用的有泼尼松、地塞米松、曲安西龙、复方倍他米松注射液（得宝松）等。与外用药、湿敷等措施联合使用，可以提高疗效。
糖皮质激素一旦应用，原则上应在病情控制后逐渐减量停药。由于湿疹复发倾向明显，过早停药容易复发，因此，口服时间应适当延长。但是切忌滥用。
（3）抗生素：湿疹伴有浅表性继发感染，表面有脓性分泌物、脓痂，或有毛囊炎、疖、丹毒等情况者，应使用抗生素。可选用红霉素、罗红霉素、头孢氨苄、双氯西林、苯唑西林等。局部使用抗生素的效果一般不及全身使用。
2.局部治疗
可参考外用药的基本原则进行治疗，用药时必须结合患者的具体情况，如病程阶段（急性期、亚急性期、慢性期）、面积大小、患病部位、患病的年龄（如成人、小儿）、局部有无感染等，选择适当的剂型和药物。
外用糖皮质激素的种类甚多，各种糖皮质激素的抗炎、抗过敏作用有强有弱，常用的糖皮质激素有17α-丁酸氢化可的松霜、氟轻松霜、曲安奈德霜、哈西奈德霜、倍他米松霜等；还有一些含有抗真菌、抗细菌和止痒成分的复方制剂如曲咪新乳膏、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、复方克霉唑软膏（荷洛松）、复方康纳乐霜等。
非糖皮质激素的外用药近来发展较多，如氟芬那酸丁酯软膏、他克莫司软膏、乙氧苯柳胺软膏（艾迪特）、可润软膏等，可部分替代糖皮质激素外用。
①急性期：以洗剂为主，可选用炉甘石洗剂、酚炉甘石洗剂、振荡洗剂等。急性期伴有明显渗液者，以湿敷为主，用冷湿敷。渗出特别明显者，湿敷同时配合全身使用糖皮质激素，效果更好。
②亚急性期：最好选用糖皮质激素霜剂，如曲安奈德霜、皮炎平软膏、醋酸氟轻松软膏等。
③慢性湿疹：使用糖皮质激素霜剂，有止痒、消炎作用，但对肥厚浸润性病变效果一般不佳。对慢性局限性肥厚性病变，外用药治疗无效的情况下，亦可考虑曲安奈德或泼尼松龙用生理盐水或普鲁卡因稀释后，做皮损内局部注射，每周1～2次；或冷冻治疗，每1～2周1次；或浅层X线放射治疗；或放射性核素32P（或90Sr）局部敷贴治疗。
3.特殊类型湿疹的治疗
（1）阴囊湿疹及肛周湿疹：治疗期间应尽量休息，少走路，保持局部清洁，着纯棉内裤，减少对局部的刺激。近年来有人用微波治疗肛周湿疹具有较好的疗效。
（2）女阴湿疹：常由于白带及阴道分泌物刺激而引起，在治疗湿疹的同时，应对白带增多的原因进行检查，并积极治疗。保持会阴部清洁，如有阴道真菌和滴虫感染者，可用洁尔阴每日冲洗1次，制霉菌素阴道内栓入，同时甲硝唑口服。
（3）手部湿疹：治疗期间应保护两手，尽量少接触对手具有刺激的物质，并用糖皮质激素霜或保护性油膏外涂。
（4）足部湿疹：要注意是否因塑料鞋、化纤袜等过敏引起，有无合并足癣。足部湿疹常与真菌感染和细菌感染同时存在，这种情况下，在治疗湿疹的同时，亦应给予抗真菌和抗细菌治疗。
（5）郁积性湿疹：治疗过程中应减少站立、抬高患肢、改善血液循环。湿疹治愈后，应争取手术治疗静脉曲张，以减少复发机会。
（6）自身敏感性湿疹：治疗湿疹的同时，应积极寻找原发病灶，并进行治疗。原发病灶消除后，皮损复发的机会将大为减少。
（7）传染性湿疹样皮炎：治疗湿疹病变的同时，应积极治疗感染病灶，如化脓性中耳炎、疖、痈等，包括全身使用抗生素和局部抗感染。一旦感染得到控制，可加速皮损的治愈过程。
三、痤疮
（一）临床表现与诊断
痤疮是常发生在青年男女的一种自限性、炎症性疾病。确切的病因尚未清楚，可能涉及雄激素、皮脂生成和丙酸痤疮杆菌感染等因素，遗传也是个重要原因。发病多数始于青春发育期，个别病例可早至6—8岁，或晚至30岁以后。自然病程长短不一，但绝大部分患者在青春期后可自行痊愈或症状好转。少数患者的痤疮期可一直拖延到30—40岁。病情轻重的波动很常见，有的在夏季减轻，有的在月经期加重。
在某些因素的影响下，毛囊漏斗部上皮增生，形成过量的角质形成细胞，加上细胞间物质的改变，使角质形成细胞彼此牢固粘附，再与皮脂和细胞混合，便构成充塞在毛囊口的“粉刺”。初发的基本损害是粉刺，无明显炎症。粉刺为针头大的小结节，“黑头粉刺”位于开放的毛囊口顶端，可挤出较硬的脂栓；无“黑头”而位于皮内，但可触及的小结节，称为“白头粉刺”或“闭合性粉刺”。
皮损主要分布在面部和胸背部。随着病程的发展，可出现各种炎症性皮损及后遗病变，包括红色小丘疹、小脓疱、炎性结节、囊肿、脓肿、窦道和瘢痕等。患者往往同时存在多种皮疹，但可能以某一种为主。本病无明显自觉症状。炎症重的皮损可引起不适、疼痛和触痛等。有碍仪容，这也是本病令人烦恼的问题。按病变的主要表现，分以下几个临床类型。
①丘疹性痤疮：以炎性丘疹为主，丘疹中央有时可见粉刺。
②脓疱性痤疮：以小脓疮为主，伴有炎性丘疹。
③囊肿性痤疮：出现许多大小不等的皮脂腺囊肿，感染后即成脓肿，常破溃溢脓，形成窦道和瘢痕。
④结节性痤疮：侵犯部位较深，形成深在的炎性结节。
⑤萎缩性痤疮：炎症性病损消退后遗留许多凹坑状萎缩性瘢痕。
⑥聚合性痤疮：皮损多形，可出现各种炎症性和非炎症性病变。病情往往较重。
⑦恶液性痤疮：发生在身体虚弱者。皮损有丘疹、脓疱和结节等。病程长，经久不愈。
⑧暴发性痤疮：偶见于青年男性。突然出现许多炎症很重的皮损，形成结节和溃疡，除局部疼痛不适外，还可伴有全身发热和多发性关节痛。后期，遗下显著的瘢痕。
（二）治疗
痤疮的疗法十分繁杂。因痤疮本身有自限性，自然病程波动很大，且对安慰剂的反应也相当明显，故疗效评价颇不容易。痤疮治疗的4大原则是：
①纠正异常的毛囊角化；
②抑制皮脂腺的分泌活动；
③减少毛囊内细菌（特别是痤疮杆菌）的数量；
④消除局部炎症反应。
痤疮的表现各式各样，疗法选择应有针对性，例如，以粉刺为主的痤疮和炎症很重的痤疮在处理上是大不相同的。
1.一般处理
痤疮患者的皮肤往往相当油腻，经常用肥皂或洁净杀菌剂洗脸有好处，尽管这不是有效的治疗措施。少吃甲壳类、巧克力、甜食、牛奶和油腻的食物。海鲜和含碘盐有时会加重病情。虽然对控制饮食的必要性目前尚有异议，但在临床上还是应该尊重患者自身的体会，避免食用某些可使症状加重的饮食。
2.外用药
（1）维A酸：维A酸制剂外涂主要适于治疗以粉刺为主的痤疮。可配制成凝胶、霜、洗剂。药物的剂型、浓度和涂药次数均应根据患者用药后的反应情况作适当调整，通常从低浓度开始，先每天涂1次，以后改为2次。避免在沐浴后马上涂药，在治疗期间少晒太阳。在用药初期，皮损症状可能会加重，但继续治疗，粉刺就会自动排出或易于挤出。主要不良反应是刺激性和蜕皮。维A酸无抗菌作用，若与过氧化苯甲酰合用，效果更好。两药合用刺激性增加，应注意控制涂药次数。
（2）过氧化甲苯酰：本药配成洗剂或凝胶剂外用。按患者耐受情况，逐渐增加浓度。每日涂药2次。主要作用是减少毛囊痤疮杆菌的数量和减轻三酰甘油的水解。此外，对异常的角化过程如粉刺也有抑制作用（比维A酸弱）。不良反应包括皮肤干燥、刺激和变应性接触性皮炎。
（3）抗生素：常用的抗生素包括四环素、红霉素和克林霉素。可配成水－乙醇溶液或其他制剂。通常在用药后3～4周才开始生效，抗生素制剂能预防和减少炎症性损害的出现。
（4）硫黄、间苯二酚和水杨酸：可配成适当浓度的洗剂、霜和糊剂外用。作用机制不详，可能主要是起角质溶解和剥脱作用，尚无根据证明具有抑制皮脂腺分泌的效能。Vleminckx溶液含硫黄、多硫化钙和硫代硫酸钙，用于严重的痤疮，但长期使用会引起皮肤干燥和皲裂。
（5）糖皮质激素：如用含0.1%地塞米松和1%氯霉素的霜剂涂布亦有疗效。该药以塑料（聚乙烯薄膜）封包治疗结节、囊肿性痤疮效果尤佳。
3.内用药
（1）抗生素：四环素及其同类广谱抗生素常用于痤疮治疗，有显著效果。
①四环素：通常采用小剂量长疗程服法。疗程为6个月至1年，也有需1年以上。本药禁用于孕妇和儿童。长期服药可引起真菌性阴道炎和皮肤革兰阴性细菌感染。
②米诺环素（即美满霉素、米诺四环素）：适用于其他抗生素效果不好的病例，疗效优于四环素和红霉素，对炎症性痤疮效果良好，可使皮损区痤疮丙酸杆菌数量减少，炎症明显减轻，并可减少局部皮脂分泌。本药不良反应小，个别患者可发生头痛、消化道不适及荨麻疹等不良反应。
③红霉素：常用于不能耐受四环素的患者。
④地美环素：较少采用。易引起光过敏反应和肾源性尿崩症。
⑤克林霉素：仅用于严重病例，分次口服。不良反应是假膜性肠炎。
（2）异维A酸：适用于严重的结节囊肿性痤疮和易形成瘢痕的严重的丘疹脓疱性痤疮。疗程6～20周，有时可略缩短，因为皮损若已消退70%～80%，停药后病情仍会继续改善。经足量治疗后，大多数病例可长期缓解。少数病例在停药后复发者，可在停药8周后给予第2个疗程。不良反应参见本书第1章第一节皮肤病常见治疗部分内容。
（3）其他内用药
①雌激素：各种雌激素都可减少皮脂的生成，故可用于痤疮的治疗。但因所需剂量较大，方法较难掌握适当，故不宜作为常规使用，仅用于少数顽固的病例。男性甚少使用。
②糖皮质激素：通常用泼尼松，分次口服。因本药具有很强的抗炎作用，故适用于皮损炎症特别重的病例。泼尼松不宜久用，待症状缓解后尽快撤减，以免引起各种不良反应，包括类固醇痤疮。
③氨苯砜：本药有一定的抗炎作用，主要用于严重的结节囊肿性痤疮和暴发性痤疮。用药前必须查明患者是否有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏，治疗中注意避免发生溶血性贫血和正铁血红蛋白血症。
④维生素：维生素A、维生素B2、维生素B6、维生素C和维生素E，尽管难以证实其客观效果，但通常可作为辅助药物服用。
4.其他疗法
①局部注射疗法：皮损内注射药物的优点是充分发挥该药对局部的作用，大大减少对全身的影响。
②紫外线：紫外线照射对部分患者可能有效，因为临床上确有些痤疮在夏季症状明显减轻。给予红斑量照射，引起适度红斑和脱屑。
③冷冻疗法：对结节、囊肿性痤疮，直接冷冻皮肤需较长时间。
