第8章 精索静脉曲张
第一节 西医疗法
精索静脉曲张是男性常见病，以精索静脉蔓状静脉丛延长、扩张和纡曲为特征。平均发病率为15％（8％～23％）。9岁以前很少发病，12岁以后发病率明显上升，但18岁后随年龄增长发病率无明显上升。考虑此现象与青春期男性睾丸发育导致局部血液循环增多，性冲动增多，性器官反复充血发生血液瘀积等因素有关。
一、病因
与以下因素相关
（1）精索内静脉瓣膜异常或缺乏。
（2）左侧精索静脉呈直角与左肾静脉连接。
（3）左侧精索静脉较长。
（4）胸腹腔内的压力对精索静脉压的影响。
（5）包绕精索的筋膜缺乏或松弛。
（6）蔓状静脉丛本身病变。
精索静脉曲张可导致原发性睾丸功能减退，但其与不育关系尚不明确。
二、诊断
精索静脉曲张与精索静脉曲张性不育是两个不同的概念。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）人类生殖特别规划处标准，精索静脉曲张患者中伴见精液分析异常时才称之为精索静脉曲张性不育，诊断前必须排除不育夫妇其他各种不育的原因。关于精索静脉曲张诊断特征如下：
1．症状精索静脉曲张患者可无任何症状，也可表现为站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立和行走时加重，平卧休息后减轻。
2．体征患者站立位检查，多可见阴囊不对称，患侧阴囊松弛下垂，严重时阴囊和大腿内侧浅静脉扩张，可见突出阴囊皮肤的蔓状血管丛，触诊可感觉到曲张静脉血管团，挤压可萎缩，放松后再次膨出，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失或缩小；同时可伴见睾丸变小（相对于其青春发育分期、生长速度和骨龄等），质地变软等。视诊或触诊不明确者可采取瓦耳萨耳瓦手法（Valsalva′smaneuver）检查，即由患者站立位做屏气增大腹压动作同时观察与触诊，可发现轻度精索静脉曲张。检查时注意室温，同时注意患者站立超过5min后方可检查。
3．辅助检查
（1）阴囊皮肤温度测定：22℃室温环境站立5～10min，用测温器检测阴囊皮肤温度。正常男性阴囊皮肤温度均匀对称分布，不超过33℃，如分布不均且温度升高，需考虑诊断。王益鑫曾研究证实精索静脉曲张手术前后阴囊温度有差异。
（2）阴囊多普勒（Doppler）超声检查：用于亚临床型精索静脉曲张检测。患者半卧位时，Doppler超声听诊仪确定睾丸动脉位置，在患者Valsalva`s动作时睾丸动脉搏动声音减弱，如闻及静脉反流音，考虑诊断。
4．临床分级患者站立位，患侧阴囊松弛下垂，严重时阴囊和大腿内侧浅静脉扩张，可见浅蓝色蔓状血管丛，触诊可感觉到曲张静脉如蚯蚓团，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失或缩小。临床上将精索静脉曲张分为四级。0级：无精索静脉曲张症状，Valsalva检查阴性。
Ⅰ级：触诊不明显，但Valsalva方法检查为阳性。
Ⅱ级：触诊时容易触及扩张静脉，直径为2mm左右，但不易看见。
Ⅲ级：站立位能看见扩张的静脉呈蚯蚓团状突出在阴囊表面，容易摸到。
三、治疗
明确精索静脉曲张性不育诊断后首选手术治疗。资料表明手术后患者精液质量改善，妊娠率提高。青少年患者无论有无睾丸萎缩都应早期手术，以免以后影响生育能力。无症状或症状轻者，可穿弹力裤或带阴囊托。内科药物治疗多为经验性非特异性药物。常用药物及方案如下。
（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：常用于手术后精液质量不改善者，能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，从而促进曲细精管产生精子，使精液质量改善，提高妊娠率。常用方法及剂量：1000U，肌内注射，每周2次，连用3个月。或用总量5万U，分10个等剂量（每剂量5000U），第1周连续3天，第2、3周连续2d，最后3周，每周肌内注射5000U。
（2）丙酸睾酮50mg，每周肌内注射3次，连用3个月。
（3）氯米芬（克罗米芬）和他莫西芬：氯米芬50mg，口服，1/d，连用3个月；他莫西芬20mg，口服，1/d，连用3个月。
（4）锌制剂：葡萄糖酸锌和0.5%硫酸锌溶液。
（5）其他药物：维生素A、维生素E，精氨酸等。
第二节 中医辨证治法
精索静脉曲张相当于中医的筋疝，是指精索静脉发生扩张、伸长如蚯蚓状。本病多见于青年人，绝大多数发生在左侧，因为左侧精索静脉长而无瓣膜，且垂直进入肾静脉，阻力较大。本病以精索静脉曲张如蚯蚓状、坠胀不适为特征。本病久不治疗，可引起男子不育。
一、病因病机
1．劳力长久站立或竭力运行，过度劳累，耗伤气血，以致子系气血瘀滞，故见筋脉曲张成团。
2．虚寒肾虚体弱、气行血无力，加之外受寒邪、气血不行、瘀滞筋脉，屈曲成团。
3．情志情志不畅，肝失疏泄，子系属肝，气滞则血瘀，以致筋脉瘀滞。
二、辨证论治
1．寒凝气滞
主症：阴囊坠胀发凉，睾丸少腹抽痛，站立时加重，腰部冷痛，甚至形寒肢冷。舌淡苔白，脉弦细。
治法：温经散寒，理气通络。
方药：当归四逆汤合柴胡疏肝散加减。
当归10g，桂枝10g，细辛6g，木通10g，柴胡10g，香附10g，木香10g，延胡索10g，枳实10g，川芎10g，牛膝10g，甘草5g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．气血瘀滞
主症：阴囊肿块纡曲成团，时有坠痛，劳累时加重，休息时减轻或有少腹胀痛，烦躁易怒。舌淡或有瘀斑，脉细弦。
治法：理气活血。
方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。
柴胡10g，枳实10g，延胡索10g，木香10g，桃仁10g，红花6g，当归尾10g，川芎10g，甘草5g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 验方疗法
方1温经汤
配方：吴茱萸25g，当归20g，芍药15g，川芎15g，人参20g，桂枝15g，牡丹皮15g，生姜10g，甘草10g，半夏10g，麦冬15g。
用法：每日1剂，水煎，分2次服，3个月为1个疗程。
功效：温通、养血、祛瘀。
方2益肾活络方
配方：熟地黄、黄芪各20g，丹参30g，菟丝子、淫羊藿、巴戟天、川牛膝各15g，水蛭（研末冲服）3g。
用法：每日1剂，水煎分服，连用3个月。
功效：益肾活血，化瘀通络。
适应证：精索静脉曲张。
方3活血化瘀方
配方：黄芪20g，当归20g，丹参10g，红药10g，柴胡10g，延胡索10g，茯苓15g，桃仁10g，鲜竹沥10g。
用法：水煎服，20剂为1个疗程。紫草15g，升麻20g，赤芍30g，防风10g，白芷20g，红花15g，当归30g，荆芥10g，孩儿茶15g，粉碎至极细末，再加凡士林调匀，1／d，外用。
功效：活血化瘀。
适应证：精索静脉曲张。
方4神通赞育汤
配方：当归15g，生地黄15g，川芎15g，丹参15g，通草15g，王不留行15g，路路通15g，枸杞子30g，淫羊藿30g等。
用法：每日1剂水煎分2次服。残渣泡水洗外生殖器，每晚15min，水温低于30℃，3个月为1个疗程，停用其他任何治疗措施，治疗期间忌酒、辛辣，指导适时房事，每月复查精液1次。
功效：活血通络，补肾益精。
