第三十二章 缺血性脑卒中——脑血栓栓塞
（诊断要点）
1.起病急骤。
2.心源性脑血栓栓塞可有心房纤颤、心肌病、心肌梗死等心脏病病史，心电图可能发现心律不齐、心肌梗死等异常；X线胸片有助于了解心肺有无病变。动脉源性脑血栓栓塞常可发现颈动脉、升主动脉粥样硬化斑块。
3.昏迷约占33%，抽搐高达25%，偏瘫常较完全。
4.有时可发现其他内脏或肢体的栓塞。
5.脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞性出血的可能性。
6.头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血；有时可见多个低密度区，说明有多发性脑栓塞；颅脑MRI能更早发现病灶，MRA能显示血管及血流状况。DSA能准确显示血管阻塞的部位和动脉壁病变。
7.鉴别：应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其他全身性或颅内疾病；与其他原因所致的症状性癫相鉴别。
（治疗要点）
1.脑栓塞的治疗
（1）抗凝治疗。心源性脑栓塞（CCE）有适应证的患者首选抗凝治疗，与血栓形成性梗死发病3~6h内首选溶栓治疗不同。CCE抗凝治疗的适应证：心房颤动；有高危再栓塞危险的心源性病因（如心肌梗死和心力衰竭、肺栓塞、脑动脉夹层或高度狭窄）。其禁忌证包括：脑CT示有大面积缺血性脑梗死或有任何出血征象；未被控制的高血压；进展的微血管病变以及凝血因子的异常；感染性栓子栓塞。
抗凝治疗选用肝素，常用剂量为3000~5000U，从每小时1000U开始使aPTT达到60~80s左右，老年患者注意应从500~800U开始，密切观察aPTT变化。低分子肝素虽然较普通肝素有很多优势，但对CCE的疗效尚待评价。对于心房颤动血栓高危患者，应在急性期控制后改为华法林长期治疗。
（2）可适当采用改善脑血循环治疗。
（3）抗脑水肿治疗可选用呋塞米等对心功能影响较小的脱水药，已出现高颅压征象者可选用20%甘露醇静脉滴注125~250ml/6～8h。
2.原发病治疗
（1）纠正心力衰竭，改善心功能；由心肌梗死引起者，治疗心肌梗死；
（2）感染性栓塞者应给予强有力的抗生素控制感染；
（3）颈动脉粥样硬化狭窄者如有适应证可行支架置入治疗或颈动脉内膜剥脱术治疗。
