第二章 方药运用 (13)
至于兼证，则必须在主证确立之后去发现它。因为兼证是附于主证而产生的，但又补充了主证证候之不全。兼证的最大特点就是它与主证在病机上有着千丝万缕的联系，因此离不开主证发病的范围。如果只抓主证而不顾兼证，就难以做到随证应变，也就不能根据兼证的出现而及时制订有效的治法。所以，主证反映了疾病之常，兼证则反映了疾病之变。能做到知常达变，方可尽辨证之能事。
《伤寒论》中约有1／3的内容是论述变证的。变证是指经过医生误治后而发生的另一种病证。例如，太阳病当发汗而没有发汗，而反误用了吐、下、火、水等治法，或虽发汗但又不及或太过。由于治疗上的差错而使原有的主证不复存在，从而变生出其他病证。
对于误治所致的变证，应以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为法度，而不必拘泥于误治的形式和过程。这样，才能够跳出《伤寒》的条条框框而达到论治杂病的目的。
夹杂证的产生涉及到多方面的因素。比如患者体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北、发病的先后等因素，都能导致夹杂证。因此就出现了外感邪气虽同，但具体发病则异的实际情况。所以，不但要在邪气上求原因，还必须要从个体差异上找根据。
比如小青龙汤治外寒而内夹“心下有水气”，小建中汤治先内虚而后外感寒邪等。夹杂证的出现，使得新病与旧病、标病与本病、表病与里病等相互交叉重叠，而使症情的变化更为复杂。
在《伤寒论》辨证论治的原则指导下，要分清主、兼、变、夹杂四个层次，确实符合临床运用经方的实际需要。而四者之中，尤其以抓主证最为重要。
刘渡舟：十用苓桂治疗水气上冲
“水气上冲”属于水气病的一种特殊证型，在临床上比较常见，历代医家对此也比较重视。
此证源于《伤寒论》和《金匮要略》，仲景提出了以茯苓、桂枝相配为主方的治法。但原书中的各苓桂方证，分别列于不同的篇章，使人难以掌握其全面。刘氏在临床上特别重视水气上冲的治疗，对此病的病机认识、辨证特点及选方论治等均形成了自己的一套完整的经验。
水气上冲的发生主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心为君主，上居胸中而为阳中之阳，能行阳令以制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下阴，则使寒水邪气乘虚而上凌心胸；脾为中土，具运化水湿之功，能行津液而制伏水气，如果脾阳虚弱，不能制伏水气，亦容易导致水气上冲而为患；肾为水脏，主水而司气化，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，亦可导致水气上冲。因此，水气上冲与心、脾、肾三脏阳气虚衰有密切关系。而在此三者之中，尤其以心阳虚而不能降伏下焦阴水最为重要。
水气上冲可以有两个起点：一是从“心下”部位往上冲逆，主要责之于心脾阳虚；二是由“脐下”部位往上冲逆，主要责之于心肾阳虚。水气上冲的典型临床表现是患者明显感觉到有一股气从“心下”或“脐下”往上冲逆。但不典型的水气上冲证，也可以根据从下往上依次出现的胀、满、悸等症状进行判断。在辨证过程中，特别重视与水气上冲有关的其他临床表现。大凡水气上冲所经过的部位，在不同程度上均可出现水阻气机，蒙蔽清阳的证候反应，这对辨识水气上冲很有帮助。
比如，心下的水气上冲时，由于先犯于胃脘部位，胃阳受阻，则见胃脘胀满；若上冲于胸，胸阳被郁，则觉胸中憋闷；若肺气受阻，则见咳嗽短气；若水气凌心，则见心悸不安；若水气上冲于咽喉，则气结成痹，使喉间如有物梗塞，吐之不出，咽之不下；若水气上冲头面，蒙蔽清阳之位，则见头目眩晕。头面部的眼、耳、鼻、舌诸窍，必须藉赖清阳之气的温养，方能耳聪目明、鼻闻香臭、舌知五味，若清阳被水寒之气所蒙蔽，还可出现耳聋、目障、鼻塞或口失滋味等五官病症。又如脐下的水气上冲，可见脐下悸动、小便不利的先驱症状，如不加以及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速。凡气冲经过之处，或胀、或悸、或窒息感，皆历历有征。因其势如豚（即小猪）之奔突，所以又叫做“奔豚气”或“奔豚证”。特别是当气冲至咽喉时，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而产生一种莫可名状的如临死亡的恐怖感。少顷，则气衰下行，其势也随之而减。
水气上冲的症状特点除了上述2种外，还注重色诊、脉诊的重要性。水为阴邪而上凌于心，势必搏击阳气，心之华在面，今阴邪搏于阳位，使得营卫凝滞，心血不荣，则患者常面呈虚浮，其色黧黑或“水斑”外现（即额角、面颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外出现黑斑），舌质淡嫩，舌体胖大，舌苔多津而呈水滑之象；脉沉主水，脉弦主饮，皆可反映水寒之邪为病。色、脉证参合起来，可对水气上冲的辨证更加明确。正如刘渡舟教授指出：“水气上冲之证，如见一证两证，色脉相应时，便可辨为水气上冲，大可不必诸证悉备。”
对于水气上冲证，主要采用温阳化饮、利水降冲的治疗方法，方药选用苓桂剂。苓桂剂是指以茯苓、桂枝为主体的一类方剂，苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方。刘渡舟教授认为，茯苓有甘淡利水以消阴、宁心安神而定悸、行肺的治节之令而通利三焦、补脾固堤以防水气上冲四个方面的治疗作用。桂枝有通阳以消阴、下气以降冲、补心阳以制水三个方面的治疗作用。所以，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。苓桂相须相成，缺一不可。在《伤寒论》和《金匮要略》二书中，苓桂剂包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤（又名茯苓甘草汤）、五苓散和苓桂味甘汤。此外，根据临床实际需要，刘氏还创制了苓桂杏甘汤、苓桂杏苡汤、苓桂芥甘汤、苓桂茜红汤、苓桂龙牡汤等有效方剂以治疗水气上冲的各种不同情况，丰富并发展了中医治疗水气上冲证的方法。
苓桂术甘汤苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方，临床运用最为广泛。《伤寒论》第67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条所论的水气上冲证治，是有关“水心病”的代表作。“水心病”是指由于水气上冲而引起的心脏病变，以心阳虚为主。心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，从而诱发水寒之邪从下而上打击心胸阳气并影响血脉的流通，导致胸闷疼痛，心悸，头目眩晕，短气乏力，或水肿、小便不利等症。这种情况与西医所说的冠心病、心肌梗死及部分脑血管病变极其相似，所以苓桂术甘汤是治疗心脏病的一个非常有效的方剂。临床上凡有明显的气从心下部位往上冲逆者，皆可用本方治疗。
此外本方还用来治疗老年性慢性支气管炎、肺源性心脏病等临床表现为胸闷憋气、咳嗽或气喘、痰多稀白、面目水肿等症状，如在急性发作期间，患者“咳逆倚息不得卧”，一般先服小青龙汤，待症状缓解后，再服苓桂术甘汤调理而巩固之。
苓桂杏甘汤本方由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。用本方治疗水气上冲迫使肺气不利，不能通调水道，而出现小便不利、面目水肿以及咳喘等症有较好的疗效。
病例：1980年刘氏带78届研究生门诊实习，遇一老年妇女，患咳嗽微喘，面目水肿，小便不利，曾服药百余剂而面肿一直未消，舌体胖大而苔水滑，脉弦。遂辨为水气乘肺，治用通阳下气，利水消肿之法。处方：茯苓12g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g。服药5剂后，小便畅利，面肿消退，咳喘随之也平。
苓桂味甘汤本方由苓桂术甘汤去白术加五味子而成。具有甘温化饮，酸温纳气之功。临床上可用于两种情况：①肾气素虚之人，因误服小青龙汤而拨动肾根，引发肾气失于潜纳而从少腹上冲于胸，甚则为上厥巅疾，头目眩晕，面赤如醉，心悸，少气而喘，脉结等；②老人下虚，肾气失于摄纳，饮从下泛，升降之气受阻而为喘咳、心悸之变。
苓桂杏苡汤本方由苓桂术甘汤去白术、甘草加杏仁、薏苡仁而成。主要用以治疗水心病兼挟湿浊之邪，水湿相因而为病。症见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚，头重如裹，小便不利等。其主要治疗作用在于通阳化饮，渗利水湿。
苓桂姜甘汤本方原名叫茯苓甘草汤，由茯苓、桂枝、生姜、炙甘草组成。由于生姜具有很好的温胃散饮的作用，所以本方主要用来治疗水饮滞留于胃中，阻碍气机，抑郁清阳所致的“厥而心下悸”。临床特征有心下悸动不安，胃脘部有明显的振水音，但无小便不利。
苓桂芥甘汤本方由苓桂术甘汤去白术加白芥子而成。刘渡舟教授认为，水属阴邪，性本就下，若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。所以，治疗水气上冲，而又有肝气上逆作嗳，头晕目胀，又以夜晚为甚者，则取用白芥子使其疏肝下气。
苓桂枣甘汤本方由苓桂术甘汤去白术加大枣而成。仲景用来治疗心阳上虚，寒水下动、水气欲冲而未冲的“脐下悸，欲作奔豚”。本方重用茯苓，健脾利水以制水于下；加大枣，健脾补中，使中焦气实，则堤坝自固；用“甘澜水”煮药而不助水邪。根据刘氏的经验，水气发于脐下者，无论是欲作奔豚还是奔豚已发，只要有小便不利者，皆可以本方治疗。
五苓散在《伤寒论》中，本方是治疗膀胱蓄水证的主方。但从其药物组成看，刘氏认为，亦可以把它当作是由苓桂术甘汤去甘草，加猪苓、泽泻而成，所以它亦属苓桂剂范畴。五苓散具有很好的通阳化气行水的功能，既能治疗“渴欲饮水，水入即吐”的水逆证（亦为水气上冲的表现形式之一），又能治疗水气上逆所致的“脐下悸，吐涎沫而癫眩”。
苓桂龙牡汤本方由苓桂术甘汤去白术加龙骨、牡蛎而成。主要治疗“水心病”而兼神气浮越出现的惊悸恐怖、夜不成寐等症状。
苓桂茜红汤本方由苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花而成。既具通阳化饮之功，又能活血脉而行瘀滞，主治“水心病”兼有瘀血阻痹胸中，心前区疼痛控及后背，舌质紫暗或有瘀斑者。患者若血压偏高者，本方尚可加牛膝10g，有良好的降压作用。
胡建华：细辛别用三法
细辛为马兜铃科植物，辛温，入肺、肾二经，具有祛风、散寒、行水、开窍之功，主治风冷头痛、鼻渊、齿痛、痰饮、咳逆、风湿痹痛等证，尤其对风寒外束之头痛、鼻塞及寒饮阻肺之咳嗽痰多者，临床常常为大多数医者取用。还用于明目、利咽、解毒，运用独特，临床每多收奇效。
明目退翳疗眼疾《本经》谓：细辛“明目，利九窍”，陶弘景也谓其“最能除痰明目”。受其启示，在治疗老年目疾中，每于辨证方中伍入此药，屡获良效。
病例：一黄斑变性之视力减退患者，视物不清，时目生飞蚊，罹病近十载，影响生活，苦不堪言。曾多次住院，经中西医综合治疗，先后服中药近百剂，疗效不显，几经辗转来诊。查阅前医之方，大凡补益肝肾、养血益精、明目退翳之属。观其脉证，乃方证无违。遂宗原法，试伍细辛治之。处方：细辛6g，枸杞子、丹参、决明子、木贼草、密蒙花、熟地黄、菟丝子各15g，龟甲、沙苑子各12g。连服日，症状明显好转。续服1个月，飞蚊消失，视力较前明显恢复。
利咽消肿除喉痹慢性咽喉炎乃临床最为常见之顽疾，中西医治疗均感棘手。遇此疾，常在辨证基础上伍入一味细辛，每每应手取效。
病例：女，41岁，教师。患慢性咽喉炎十年余，曾先后服用中药百余剂罔效。症见咽喉肿痛、干涩，声音嘶哑，外感或用声稍过则加重。处方：细辛6g，黄连、生甘草各4.5g，玉蝴蝶、桔梗各10g，射干15g，生地黄30g，肉桂5g（后下）。连服30余剂而告愈，随访半年未见复发。《别录》谓细辛“开胸中，除喉痹”，此言无虚，甚为灵验。
解毒止痛疗口疮《本草纲目》谓其能“治口舌生疮”，并论曰：“细辛，辛温能散……口疮、喉痹、蜃齿诸病用之者，取其能散浮热，亦火郁则发之之义也。”验之于临床，认为此药既能解毒，又可止痛。每于辨证方中加入本药，治疗慢性顽固性口疮，配合滋阴降火之药，引火归原，每获良效。
