第二章 清热、泻下药 (12)
如用微量（即1.5～3岁用0. 5g，3岁以上用1g）能起清热健胃作用，以其量微轻降，常使胃气健旺，不致引起腹痛下泄，对于小儿纳多而大便不调，能食而不化，属胃强脾弱者，宜配以健脾之茯苓、白术，甘草或醒脾之白芷、紫苏梗，可达调理脾胃和协之目的，如用大黄之小量（即1. 5～3岁用1g，3岁以上用2g）可起降逆止吐作用，每治小儿伤食吐逆，口臭、心烦、食入即吐，吐物酸臭，肚腹满胀者，选配导滞之焦山楂、焦槟榔、莱菔子、炒麦芽、炒谷芽等，可推降食积，使之下行而驱除。
胃弱停食停饮，吐食吐水，进饮食后，过一二小时再吐者，此寒热参杂之症，用大黄配以生姜、法半夏之属，温中降逆，可止吐并使脾胃安和。又如急性菌痢初起，高热，呕吐，里急后重，便脓血黏液，精神昏倦，常用生大黄6g，配以清热化滞之焦山楂、槟榔、黄连，芳化之藿香、木香之属，效力迅猛，荡涤肠滞，推降湿热之邪，真有桴鼓之效应。痢疾迁延，仍以“痢无止法”为准则，用益气之药味以固正气，生大黄改大黄炭亦可化降肠滞。若用以治痰热中阻，上壅于肺，喘满，胸憋，咳痰、黄、黏、多，大便欠爽，舌苔黄厚而腻，脉象滑而有力，可用生大黄6～9g，配以莱菔子10～12g，前者推降，后者宽中化痰，两相协力，可使痰热下行。（《燕山医话》）
唐云卿经验 “枳壳、大黄”是通下法的主要药。“用枳必用军”是唐老的一句口头禅。尝谓：“川军虽有斩关之力，若无枳壳相助则气机不行；枳壳为破气之品，若无川军引路，导邪外出，易致攻走腹痛之弊。”所以他在采用攻下通便法时，往往枳壳、大黄同用，有时还配以玄明粉、番泻叶之类．以求峻下。（《豫章医萃——名老中医临床经验精选》）
陈昆山经验 余临床30多年一直视大黄是一味难得的好药。它应用广泛，长于逐邪除病，不仅内科，而且外、妇、儿、五官、口腔、骨伤等科也常用，尤其在抢救许多危重症的关键时刻，用之及时得当，疗效卓著，并能力挽狂澜。一名中医，人参固然要会用，但大黄更不能不会用，否则，就如一名战士不会使用手中一种威力强大的歼敌武器，岂不遗憾！
归纳大黄主治实、热、瘀、疸四大病证。其治疗许多危重症，只要见到四个病症之一时，常以大黄为主药，收到满意疗效。如治疗各种急腹症，常用大承气汤、大柴胡汤加减；治疗内科多种大出血，常用泻心汤加味；各种严重感染．常用清瘟败毒饮加大黄等；慢性肾衰、尿毒症常用温脾汤加减；各种瘀热互结的病证常用桃仁承气汤加减；黄疸常用茵陈蒿汤加减，等等。此外，大黄配番泻叶，睡前泡服，代替清洁****效果确切。
应用大黄的指征是：里实、热甚、瘀血、黄疸确切的病证。这些病证如大便秘结，腑气不通时尤为适用。常用剂量数克至30g不等。为了泻实热，必后下，同时配伍芒硝；为了清热解毒、消瘀、退黄，应同煎。用大黄总以大便通畅，便前无腹痛为最佳剂量。有人报告，单味大黄每日用500g也未见不良反应，足见此药安全性好。
应用大黄可为多种剂型，如汤、粉、片、丸等，有条件还可制成针剂，用于止血以粉剂效果更佳。其给药途径有口服、胃管灌注、直肠点滴、保留****、局部外用及肌注等。（《豫章医萃——名老中医临床经验精选》）
殷伯伦经验 大黄为将军之官，有攻积导滞、清热泻火、凉血散瘀之功。殷氏在临床上常妙用大黄，治疗多种急重眼病，屡获奇效。
对于邪热内结，阳明腑实所致之目赤肿痛、黑睛溃烂、黄液上冲、瞳神紧小、绿风内障等，均可在泻火解毒方中重用大黄，通腑泻热，釜底抽薪，甚者可配合玄明粉、枳壳、厚朴加强通里攻下之功。腑气通，邪热除，则目病得解。
若火热之邪所致目病，用常规清热泻火之剂疗效不显者，即使不兼阳明腑实证，亦可佐用大黄，导热下行。至于绿风内障，在其发作期，无论大便是否秘结，均可在辨证的基础上酌加大黄及利水之品，通利二腑，导邪外出，可使疗效倍增。
若因血热相搏，目络瘀滞所致之赤丝虬脉、火疳、椒疮、睑内颗料累累等病，可在祛风清热，活血通络的方药中，酌加大黄凉血散瘀。对于撞击伤目所致之胞睑瘀紫疼痛、白睛溢血、血灌瞳仁，甚至眼内出血等症，可用除风益损汤（防风、前胡、藁本、生地黄、当归、白芍、川芎）酌加大黄、玄胡、田三七等祛风活血，祛瘀止痛。此时大黄当用酒炒，缓其泻下，而增其血祛瘀之功。（《豫章医萃——名老中医临床经验精选》）
朱小南经验 朱老师继承先祖朱南山老中医的经验，又从十灰丸组成以熟军炭为君药中得到启示，再据《济阴纲目》眉批“愚谓止涩之中，须寓清凉，在清凉之中，又须破瘀解结”的记载，更经临床实践，认为崩漏日久，身体虚弱者，如尚有瘀热残邪未清，用补涩药奏效不显时，可在补养药中加熟军炭，以清热化瘀止血，增强疗效。
我们将朱老师的经验应用于临床确获良效，并由此得到启示：对更年期功血淋漓日久不净，表现有阴血不足、血虚生内热之象者，在清热固经、养血滋阴之品的基础上，再加用白花蛇舌草，以其性味甘淡凉，具有清热解毒、化瘀消炎和抗癌作用，配合熟军炭更能奏效，用后确然。[乐秀珍．著名老中医朱小南在妇科临床的用药特色．上海中医药杂志，1981（8）：2]
叶景华经验 大黄有泻热毒、破积滞、行瘀血等功用。药理研究示大黄有清热、通便、抗菌、抗病毒、消炎、降压、利尿、止血、健胃、利胆等作用。叶师在临床上常将大黄用于①急腹症；②慢性肾炎和急、慢性肾功能衰竭；③感染性疾病、高热而大便秘结者；④作为活血化瘀的主药。多年来应用经验有以下几点：
1．大黄是急重症的要药，使用得当，疗效卓著。
2．要达到通腑目的，必须用生大黄后入。热结盛者剂量要大，可用15～20g，并与玄明粉同用。若仍未通便者，可用大黄煎汤，或用粉剂加温开水作保留****。大便多者可用制大黄。单味大黄需长期服用者，可将其研成粉，装入胶囊或制成片吞服。每个病人对大黄反映不一，特别对年老病人，应从小剂量开始，以免因用量过大而致泻下不止。
3．传统认为大黄是攻逐之品，过用要伤正气，但临床观察，有大黄适应证而长期应用者，未见因此而出现正气亏虚情况。如有一部分慢性肾功能衰竭病人，连续应用大黄1～2年，未发现有不良反应，部分病例原来有正虚情况，随着病情好转而正气渐恢复。（《叶景华医技精选》）
芒 硝
为硫酸盐类芒硝族矿物芒硝的提纯品。味咸、苦，性寒。归胃、大肠经。泻下软坚，清热消肿。主治实热积滞，大便秘结，目赤翳障，咽喉肿痛，口疮，肠痈，乳痈，丹毒。
邹学熹经验 芒硝，为含硫酸钠的天然矿物用热水溶解、过滤、放冷析出的结晶。结于上面细芒如锋者，称之为芒硝，沉于下面者，为朴硝。一般归入攻下类药，常用于阳明腑实证及水热结胸证。多年来，成都中医学院邹学熹教授用芒硝治疗流痰、湿疹、内痔、胆结石等证疗效甚佳。
1．治流痰 流痰，包括现代医学的骨髓炎、骨结核之类疾患。以芒硝50g为主药，配入硼砂、白矾、朱砂、青盐各15g，研制成末，方名消痰换骨丹，一般连续服用3～6个月而愈。此用法是根据《本经》治“结固留癖”和《本草纲目》治“骨蒸热病”之说而用之。
李某，女，12岁。1991年5月16日就诊。就诊时发现：患者腰部（命门穴处）有核如胡桃大，坚硬如石，已半年余，既不化脓也无明显疼痛感，腰部活动受限，时有潮热骨蒸、咳嗽盗汗等症。诊断为流痰（古称龟背痰），类似西医骨结核之证候。治疗以逐痰下行为主，佐以滋阴降火之品。方药：知母6g，黄柏6g，生地黄10g，白芍10g，山药10g，牡丹皮10g，浙贝母10g，煎汤送服消痰换骨丹，每次服1g，日3次。连续服用3个月后，背脊部之痰核消除，潮热、盗汗、咳嗽之症随之而解。
2．疗湿疹 以辛苦大寒之芒硝为主药，配以苦参、雄黄、蛇床子、千里光等品，名芒硝浴疹汤，煎水外洗皮肤，既能清热消疹，又能解毒止痒。李时珍在《本草纲目》中说：“芒硝生于盐卤之地，状似末盐，凡牛马诸皮，须此治熟。”本此性，人之皮肤痒疹亦能清而消之。
张某，男，35岁。1991年7月15日初诊。就诊时患者全身发湿疹已5日，奇痒难忍，曾服用西药无明显效果。此证属湿热血燥所致，因患者服药即感呕恶，故处以芒硝浴疹汤：芒硝60g（另包），黄柏30g，苦参30g，雄黄10g，蛇床子15g，千里光24g，花椒10g，煎水熏洗全身，每日2～3次。1日后瘙痒症减轻，3日显效，1周而痊愈。
3．除内痔 用芒硝一味配制成20%～40%的溶液，从****灌入直肠，一般1周而愈。芒硝溶液，因其色白透明，故名水晶丹，既有泄热之功，又有软坚敛疮之效。
石某，男，67岁。1991年7月20日就诊。就诊前患者曾到医院痔疮科经窥肛镜检查，发现直肠四周有痔核数枚，红肿疼痛，大便带血。因患者年老体弱，不愿作手术，求治于中医。邹老师仅处以芒硝一味，配制成30%溶液，嘱患者家属每晚****1次，灌注3日后疼痛大减，5日后诸症全部消除。
4﹒化结石 用芒硝为主，配制成化石散治疗胆结石疗效可靠。具体用法是：芒硝60g，明矾30g，共为细末，每次服1～3g，每日服2次，3个月为1疗程，一般服用1个疗程后胆结石即得以排解，正如《本经》所言：“芒硝能化七十二种石。”
尹某，男，42岁。1991年4月18日初诊。患者右胁下常发生绞痛，反复发作已2年，西医曾诊断为：慢性胆囊炎伴结石。邹老师本《金匮》硝石矾石散之意，用芒硝60g，明矾30g，共为细末，每次服3g，每日2次，用金钱草50g煎水送服。连续服用6个月为1疗程，患者服用1疗程后，西医检查胆结石已被排除。[余贤武．邹学熹运用芒硝治验．山东中医杂志，1993，12（6）：47]
芫 花
为瑞香科植物芫花的花蕾。味辛、苦，性温，有毒。归肺、肾、大肠经。泻水逐饮，祛痰止咳，杀虫解毒。主治水肿鼓胀，痰饮癖积，喘咳胁痛，痈疖疮癣。
任继周经验 肺痈案 李某，女，1.5岁，1980年1月12日初诊。家长代诉：40天前患儿因高热、咳嗽、哭闹在我校门诊确诊为化脓性肺炎。40天来高热不退，体温波动于38.5～41℃，多法治疗乏效。刻诊：体温38.8℃，形体消瘦，面色白，两颊潮红，咳声无力，吐痰腥臭，时带脓血，舌质红，脉数，指纹紫滞，此为肺痈。治宜宣肺、解毒、化瘀。方用千金苇茎汤加味：鲜芦根15g，薏苡仁6g，冬瓜子9g，川贝母3g，桃仁泥4g，麦冬4g，芫花（另包）2.4g。3剂。煎服法：将食醋1两加入水中先煎芫花1小时后，再加入其他药。每日1剂，日服3次。服上药3剂后，体温正常，除有微咳，余症均消，继以生脉散加味善其后。
实喘案 王某，男，3岁。1986年3月28日诊。家长代诉：半月前因受寒发热，咳嗽，呼吸困难，某医院诊为喘息性支气管炎，但治疗不效。刻诊：气喘，时有咳嗽，痰多稀白，喉中痰鸣，无汗，两肺有喘鸣音，体温38.2℃，苔薄白微腻，脉弦滑，指纹淡红。诊为痰浊壅肺，复感风寒之实喘证。治以解表化痰，止咳平喘。小青龙汤加味：麻黄2g，桂枝2g，细辛1.5g，半夏3g，赤芍2g，五味子1g，芫花（另包）2.5g，茯苓3g，炒紫苏子2g，陈皮3g，生姜1片为引。3剂，每日1剂，分早、晚2次服（芫花如上案煎煮法）。3剂后，热退病愈。
悬饮案 孙某，女，40岁，1982年2月15日诊。主诉：右脚胁痛半月。半月前因寒战高热、右胸胁痛诊为结核性胸膜炎。现仍胁痛，咳嗽转侧疼痛加剧，只能侧卧。现诊：体温38.5℃，面色无华，体高形瘦，目眶暗黑，舌苔白，脉沉紧。胸片示：右侧胸水达第四肋间隙。诊为悬饮。治宜逐水、化瘀、理气。方用：芫花（另包）5g，茯苓15g，桂枝9g，白术9g，柴胡9g，丹参15g，姜黄9g，5剂。煎服法：芫花先用食醋2两兑水煎1小时后入余药。每日1剂，早、晚各服1次。上方加减服10剂后胸水基本消失，体温正常，胸痛大减，精神转佳，遂易为六君子汤合苓桂术甘汤化裁以养其脾胃。半年后随访，未见复发。
按：此3例病案均因重用芫花而获佳效。《本草纲目》曰：“芫花治水饮痰癖，胁下痛。”故芫花实有去胸中痰水之功。但芫花有大毒，须煎煮得法才能奏效，即以食醋20倍于芫花，先煎1小时，意在去其毒性而取其消痰水之功。此药虽猛，但临床只要用之得当，可收殊效。[任继周．重用芫花治验3则．国医论坛，1994（2）：30]
