第五章 应用经验（四） (2)
血崩证如仅满足于塞流而不断以澄源化瘀，则瘀血不去而成漏，漏久不复而再崩。王老有鉴于此，每告诫我辈：“治失血证者，若忽视瘀血而不疏浚，则医德何在？”并十分推崇缪仲淳的止血三诀，认为“宜行血不宜止血”的主张，适用于多数失血证患者。对“服寒凉药百不一生”的论述中指出：“缪氏之言，非绝不可用寒凉药，而是不能只顾凉血止血而摒弃祛瘀一法，否则缪氏亦曾用寒性童便治血，如非取其化瘀，将何以自圆其说？”为此，王老治失血证，在取寒降凉营、温补收涩各法之同时或其后，每伍以大黄化瘀，其原因即在于此。我们体会，同一适应证，在用大黄祛瘀后，治愈期既缩短，愈后复发者亦罕见；而不用大黄祛瘀之病例，往往缠绵难愈，且症状控制后亦常举发。这就更证明“瘀血不去则出血不止，瘀血不去则新血不生”等论点的正确性。
胃火吐血予生地黄大黄汤 吴某某，男，44岁。酒客，近来耕作劳力太过，初则中脘胀闷不适，继之嘈杂难似名状，如斯达一昼夜之久，昨午骤然吐血七八口，色鲜紫不一，血后脘部稍宽；今展胀满益甚，心下如热汤内灼，自觉胃中有逆气上冲，未几又吐血盈碗，色鲜多于紫，有块，兼见残食。今已午后，血犹未止；且胸闷脘胀之象未减，再次大失血之危已迫在眉睫。尤可虑者，自诉血出之际，辄额上汗出，眩晕，呼吸迫促，心悸乏力，是正气亦伤；而血脱之变，不得不预为之谋也。诊脉缓，无刚劲搏指或细数浮芤之征；舌边尖偏红，未见紫点、紫斑，苔白。拟凉营以止血，泻胃以降火。
《金匮》云：“热之所过，血为之凝滞”。邪热可致血滞，劳力足使血瘀，再参化瘀以生新。处方：大生地黄、生大黄、代赭石（打碎先煎）、海螵蛸各12克，白及6克（水磨冲服），白茅根、粉牡丹皮、京赤芍、黄郁金各9克，生牡蛎、生石膏各15克。1剂。翌日复诊：服药后大便二行，质软，仅吐血两口，胸脘胀闷已消十之七八，且知饥思纳，但尚觉眩晕。前方去白及、海螵蛸，加冬桑叶9克。2剂。10日三诊：血已止，自觉体弱，余无不适，于复诊方中去石膏、牡蛎，大黄减为4.5克，代赭石减为10克，加太子参20克，柏子仁10克。2剂。嘱戒酒，注意劳逸结合，用力勿过猛，迄未发病。
本例往昔有酒癖，热积足阳明经无疑。发病前因用力过度，遂致劳倦伤中。如此积热灼胃腑之经于先，努力损阳明之络于后，热迫者血妄行，力伤者络破裂，血从裂络之分溢于胃内，此离经之血，既不得循故道，于是随上逆之气从口而出。虽脉无热象，舌无紫斑，然脘部不适，吐后则宽，心下如灼，往常又无宿疾，加之劳力过度病因，因而热瘀于中的推断，当可成立。治法重在泻胃、凉血、祛瘀，舍生地大黄汤莫属。此方原见于《千金翼方》卷十八吐血第四中，“吐血百治不差，疗十十差，神验不传方”。方中用生地黄，意在毓阴，凉营止血；大黄大泻胃腑血热。生地黄能补虚，大黄可泻实。生地黄守而不走，大黄走而不守。两者配伍，则动静结合，开阖相济。生地黄得大黄，则养阴而不腻滞，止血而无留瘀之弊；大黄得生地黄，则清泄而不伤阴，逐瘀而少耗血之虑。相反而实相成，乃本方之特色。用赤芍、郁金，乃缪仲淳治血三法中“宜行血不宜止血”之意。此外，还采纳了缪氏“宜降气不宜降火”的意见，故用代赭石与郁金，使逆气下行而血不上溢。至于用海螵蛸与白及，乃取其附着胃腑经络，黏堵裂隙，制止出血。
肾火咯血投张氏秘红丹 蒋某某，男，61岁。青年曾患虚劳，迭经医治获愈。客岁仲夏起始，先是因冒风咳嗽夹血，虽中西药物兼进，仍作止无常。近半月来已三发，日必三五口至十数口，己进润肺、敛肺、平肝、凉营、止血、化瘀之剂罔效。所以血仍续出不止者，盖前从肝肺论治，此则血出自肾，治不中病，故无效。所以责之于肾者，一则青年即罹虚劳而遗泄，是乃肾水亏耗于前；本次发病，腰膝酸软日甚，膝以下欠温，日晡颧红，齿浮，咳而喘促，非下真虚而上假实、肾火上扰而何？惟其虚阳上浮，肾火犯肺，递致肺终受戕，吐血不已。诊得脉虚无力，舌正红，苔薄白。
细究治法，当退其肾火，使火不伤络为上策。查火之上炎，亦由水之下损，当两顾之。姑仿秘红丹合六味地黄汤出入，且小其制，暂作探病之计，俟见小效后再商。处方：肉桂1.5克，生大黄3克，生地黄、熟地黄、代赭石（打碎先煎）、怀山药各12克，粉牡丹皮6克，建泽泻、山茱萸各9克，藕节3枚。2剂。另以淡附片2片，温水浸软，贴两足心涌泉穴处，膏药固定。6日复诊：昨晨痰中略带数缕血丝，今日未再见红，颧色转淡，惟咳嗽未平，仍喘，是肾火渐敛，而肾气犹未纳也。前方去牡丹皮、泽泻，加北五味子3克，当归身10克。3剂。停止外用附片。此后未再咯血。
王老指出：“张锡纯创秘红丹，以之治肝郁多怒，胃郁气逆而致之吐血、衄血，用肉桂目的在于平肝，而余用之以引火归原，两者截然不同。张氏于秘红丹方下所举之病例，乃不足三十岁之青壮年女姓，此际年盛气壮，气有余，便是火，是以肝火易动，这与刘完素《保命集》中主张的妇女童幼年治在肾，青壮年治在肝，老年治在脾的意见相符。王老用秘红丹治疗的患者，多属年过半百的老年人，此类患者阴阳俱衰而难燮理，水火两损而欠协调，秘红丹取肉桂之温补，大黄之寒泻，调剂阴阳，协和水火，故用之辄效。本例用小量肉桂内服、附子外敷以引火归原，六味地黄汤壮水之主，以制阳光，其义易晓。惟何增须用大黄，颇为费解，当时就此质疑于家父，王老云：“小量大黄与六味地黄汤配用，可借其滋腻补阴之性，转苦寒直折火威为甘苦寒以降虚火”。患者转机之速，亦证明此论符事实践。
气虚血崩伍补气独参汤 王某某，女，42岁。往昔汛期正常，近半载来血崩者二，曾服凉营、止血、益气诸方。今日黎明，初觉周身酸软乏力，已分骤然崩中，血下如注，色鲜夹紫。询得少腹无所苦，但觉心动悸，如人将捕之状，晕眩胸痞，呼吸似喘，周身汗出，头面尤多，四末尚温。脉沉细无力，舌淡红、苔薄白。此血去气伤，犹未至阳越险境。昔贤有云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。先予独参汤以防暴脱，再参大黄以免留瘀。处方：老山参6克，研极细末，即刻吞服。再用老山参15克，浓煎频饮；生大黄3克研末，6小时服1克。上药服后仅3小时，崩势大缓，血减过半。翌日复诊：血量已减十之七八，予归脾汤加大黄调治而愈。后于当年11月小发，治法同上。痊愈后迄今月事正常。
本例发病原因不明，从其出现症状，可知为气虚血亏，且有血脱预兆。《医贯》云：“盖天地之理，阳统乎阴，血随乎气，故治血必先理气，血脱必先益气”。从补气以摄血及气能生血的观点出发，予一味人参，取“单行”力专，以作挽狂澜于既倒之计。又《血证论》中指出：“失血何根，瘀血即其根也”。患者半年内血崩者三，且血色鲜中夹紫，瘀根作祟可知，故在用人参益气固脱的同时，参入小量大黄，起到清除瘀血，拔去病根，推陈致新的作用，最终使血循经络流行，达到不止血而血自止的目的。就这一意义而言，本例用大黄除瘀以祛失血之根的功效，当可肯定。否则，前此进归脾依然发作与此次服归脾即不再举发的实况，将难以解释。[王卫中．王少华老中医用大黄治血证的经验．浙江中医杂志，1986（2）]
