第四章 应用经验（三） (2)
应用体会 针对当前的社会环境，大黄的应用将会更为广泛，其理由是：由于空气、水源、食品不同程度的污染，人们每天所摄取的饮食，含有一定的毒素，须要荡除；当今适逢盛世，国泰民安，丰衣足食，国人日饱三餐，兼以酒浆，且动辄以车代步，机体本身须要“净化”。因此，除具备腑实证外，在一般的临床治疗过程中，大黄的应用也非常普遍，用以健身养颜也多被选用为佳品。临床中不宜用大黄者有：脾胃虚寒者慎用，以其可苦寒败胃，损伤脾阳，而致洞泻不止；胎前宜慎用，因其促子宫收缩，而致坠胎；产后和月经期尤当慎用，因能加重盆腔充血，导致出血过多；由于大黄在大肠吸收后随血流到乳汁，影响乳婴而导致婴儿腹泻，故哺乳妇女也当忌用。[石显方，傅文录．石景亮老中医遣方用药的经验．时珍国医国药，2005；16（12）：1338]
马云翔经验：表证渐罢，即须主用大黄以荡涤肠胃 患者得汗以后，恶寒、头痛、体痛等表证改善，或已解除，而发热仍不解或不清，说明不是一般感冒病证，应当预计到病势很可能还要发展。这时应仿照凉膈散法，一面清解其无形之热邪，一面清导其胃肠有形之积滞，免得病邪入里，胶结不化。如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。马老在临证实践中，往往不问伤寒、温病，都掌握这一原则处理，除起病就伴有大便水泄的病证外，都用凉膈散法（大黄必用），进行治疗，如便下色深而臭气重者，即使大便不实，亦照常应用。而且常连续通下2天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒，不但照用，而且通导的次数还要多些（一般连续3天）。
如第1天通便后，体温不但不见下降，有的反会稍稍上升一些，不必疑虑动摇，应继续通导，一般2～3天后发热即可逐步下降，服药7～10天后往往降到正常（午后仍将上升一些）。大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6～10克。同时根据表证多少，配用藿香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒，病灶在肠，病发以后，小肠内往往产生各种溃疡面，因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症，用通便药刺激，会否欲益反损？马老的看法是：清导积滞，就是清洁腑道，就是防止出现肠出血、肠穿孔并发症的一项积极措施，这和外科医生为了促使伤口早日愈合，必先清洁创面的道理一样。不过对病程已长，发热持续已半月以上的，用大黄时要适当注意，不能过于孟浪。（《医海拾贝——江苏当代老中医经验选》）
吴有性经验：吴氏论下，首推承气，而承气之用，则又推重大黄。有论为证：“三承气汤，功用仿佛。热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚结者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽无结粪，然多黏腻臭恶，得芒硝助大黄，有荡涤之能；设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效，俱在大黄，余皆治标之品也。”故吴氏在三承气汤的组方立意及配伍剂量上，均与《伤寒论》有别。例如：《伤寒论》之三承气，皆为阳明腑实而设，大黄之量均为四两（约折四钱），而《温疫论》之三承气，则为逐邪热而用，大黄之量都用五钱。《伤寒论》之大承气汤，芒硝之量（三合）轻于调胃承气之量（半升），而枳实（五枚）、厚朴（半斤）的用量则又重于小承气汤（枳实三枚，厚朴二两）。盖大承气汤证痞满燥实俱全，虽得硝黄泻热荡实，但行气破滞、消痞除满之力欠足，故须重用枳实、厚朴以善其功；调胃承气汤证则以燥实为主，痞满不显，故重用芒硝资助大黄径去其实；小承气汤证则因痞满为主，是证较轻，故去芒硝而减枳朴之量。而《温疫论》之大承气汤，芒硝之量（三钱）却重于调胃承气汤中用量（一钱五分）；枳实、厚朴之量（各一钱）则又与小承气汤均等。
盖吴氏立意于逐除客邪为主，而大承气汤证邪害最烈，为证最急，因而犹恐大黄力所未及，故相对重用芒硝之量以助大黄，全其荡涤之能；调胃承气汤证惟存宿结而有瘀热，故稍加芒硝软坚润燥以资大黄，泻其实热。之所以大、小承气之枳实、厚朴用量均等，则因二证皆有痞满见症，但大承气汤已有芒硝相辅以通腑逐邪，邪去腑通则痞满自消，故不再加重枳实、厚朴之量。
从中可见，吴氏之用承气，主次分明，重点突出，不仅在原则上以大黄为主，余药为辅，而且在剂量上，大黄更重于《伤寒论》之量，其余药物则又小于《伤寒论》之量，从而在药物配伍比例上，增加了大黄的比重，突出了大黄在承气汤中的首要地位。吴氏之所以如此推重大黄，是有其独特见解的。他认为：“疫邪首尾，以通行为治”，而“大黄走而不守”，“润而能降”，“至是邪结去，胀满除，皆藉大黄之力”，“是以大黄为专功”。而仍需枳实、厚朴相配者，则因“大黄非破气药……故逐邪拔毒、破结导滞加以枳朴者，不无佐使云尔”。由此所及，联系妊娠患时疫而具下证者，本着“有故无殒亦无殒”之义，大黄亦就“反为安胎之圣药”，盖“虽投承气，但可愈疾而全母也”。可见吴氏对大黄的认识，实为其深究承气之奥的经验之谈。（《古今名医临证精华》）
姜春华经验：姜氏用大黄治咯血的指导思想是肺部有郁血。大黄，邹润安说：“实斡旋虚实，通和气血之良剂”。樱宁生在《厄言》中说，他开始常用桃仁、大黄治泄血溢之证，但不知所必然，后听一老朋友说；“吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或向失血复下，虚何以当？则曰：血即妄行，违失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有”？遂始知大黄治血，除故布新也。
姜氏对大黄一味，确信邹、樱之言，多年用大黄治血症（大多数是支气管扩张咯血）常有立竿见影之效，无一偾事。（《名中医治病绝招》）
侯锡五经验：善用大黄治滑胎 侯老从事妇科临床多年，对调治堕胎、小产、滑胎等症，治法独特。对于滑胎一证，常于保胎方中加入大黄，从而获得满意的疗效。在滑胎患者中，侯老认为属血热阴虚型居多。临床表现为：少腹疼痛下坠，****淋漓不断出血，量少色鲜，面赤，口渴咽干，喜冷饮，心烦热少寐，舌质红，苔薄黄少津，小便短赤，腹胀，大便燥结，精神委靡，脉象滑数或虚弦。治以滋阴清热，凉血安胎为大法。选用泰山磐石散加大黄，随证加减。方药：党参15克，黄芪25克，生地黄25克，玄参15克，当归10克，川芎10克，白芍15克，续断15克，白术10克，黄芩15克，甘草10克，阿胶15克，糯米1捻，大黄5～10克，为1日剂量，加水适量，慢水煎煮30分钟，去渣，得浓汁100毫升，每日2次分服。方中党参、黄芪大补元气；当归、川芎养血补血；白芍敛阴佐甘草以缓腹痛；黄芩善清大肠之火，佐白术为安胎之要药；续断补肝肾而固冲任；生地黄配合玄参凉血滋阴增液，阿胶生血止血，滑润胃肠。大黄清热通便，除燥存阴，使胎不被热灼；糯米健脾润肠。诸药合用，功用安胎保产。
孙某，女，28岁。1981年4月6日入院，既往曾3次流产，均发生于停经后2～3个月之间。末次月经为1981年2月21日，现停经48天，因腹痛伴****出血3天入院。妇检****有少量出血，宫口未开，宫体鸭卵大、软，双附件正常，尿妊娠试验阳性，B型超声显像已见胎心反射。入院诊断：滑胎（习惯性流产）。结合四诊，患者腹痛、胀坠，****流血色红，心烦少眠，口渴咽干喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红少津，脉滑数。证属血热阴伤，热损胎元。治以清热凉血安胎，用泰山磐石散增减。处方：黄芪25克，党参15克，生地黄25克，玄参15克，当归15克，白芍20克，续断15克，白术15克，黄芩15克，甘草10克，大黄8克。服药1剂，自觉腹中窜气，矢气频频，2剂后，腹痛止，****出血停，大便通利，腹胀完全消失，食增。于方中去大黄。不料，2天后腹胀下坠症状复发，又于方中加大黄5克，使上症缓解。后续服药6周，停药前1周开始大黄减量，停药后未再复发。后期妊娠经过良好，已于1981年11月25日分娩足月活婴，母婴均安。（《名中医治病绝招》）
