第二章 应用经验(一)
李翰卿经验:细辛,味辛性温,入肺经、肝经、肾经。功能散寒止痛,镇咳祛痰,温肺化饮,通鼻窍而止泪。主治外感寒邪或寒邪入里或寒而兼湿引起的头痛、面痛、齿痛、身痛,以及咳嗽时发、鼻窍不通、不闻香臭、迎风流泪等症。其主要功能有二:一个是散寒,一个是止痛。散寒,指在表之寒邪,或由表入里之寒邪,而非阳虚所生之内寒;止痛,是指由风寒、风湿引起的头、面、身、腹、齿诸痛而言。由于细辛善于使在表特别是由表入里的寒邪外达,因此,应将其划归辛温解表药类。
在细辛的用量上,古人素有“细辛不过钱”之说,讲义亦规定用量为1.5~3克,但临床每遇有寒邪入里过甚的特殊情况时,可以酌情增加至4.5~9克。临床运用,虽然阴虚、热甚的疾病属于禁忌范围,但也不是绝对的,在里热与表寒相兼出现时,可以大胆使用。如对于阴虚或热盛兼有表寒之头身疼痛,牙痛者,可配合滋阴及清热药用之,如六味地黄汤加细辛,治肾阴虚兼风寒头痛,生石膏与细辛同用,治内火外寒之风火牙痛。另外,细辛常与附子配伍应用,这是仲景方中治疗寒邪入里过甚,邪伏于阴分的常用药对。如麻黄附子细辛汤中,辛、附与解表药麻黄同用,意在助阳,散寒解表;大黄附子汤,为细辛、附子同大黄配伍,大黄寒下,细辛温散,且有大剂附子温阳相助,用治阴寒内伏、阳气闭郁不通之冷积便秘,效如桴鼓。正如《成方便读·卷一》张秉成所言:“治胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致?是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以细辛、附子之辛热善走者搜散之,而后大黄得以行其积也。”(《中国百年百名中医临床家丛书——李翰卿》)
孙朝宗经验:善用细辛以疗燥咳、音哑 细辛性味辛温,主入肺与肾经,入肺以宣发肺气,可发汗化痰,祛风止痛,主治咳逆上气,鼻塞多涕,入肾以“通精气”,正如《本草从新》所谓:“温行水气,润肾燥”。孙老指出:“细辛散肺气,人人皆知,不知细辛还可入下焦以激发肾气上达于肺窍,厥功甚伟也”。临证中凡逢肺肾阴虚之燥咳,咽喉燥痒及阴虚音哑,中风失语等证,则采用肺肾同治,俾其肾阴得升,肺气得宣,诸症可疗。
王某,男,52岁,1996年9月7日来诊。患急性咽喉炎,抗炎治疗月余,咽痛减轻,惟声音嘶哑不除。视其咽部,轻度红肿,舌质偏红少苔,脉细数。综合脉证分析:咽干、红肿久久不得其解,并舌红,脉细数,皆由肾阴不得上乘,肺阴为之灼烁所致,法当坚肾阴以腾津液,津气得升,上焦弥漫之火,势必廓清,肺气清宣,其音可复。处方:细辛5克,黄柏5克,薄荷5克。上3味,先煮黄柏30分钟,后下细辛、薄荷再煮20分钟,取汁200毫升日分2次温服。忌食辛辣之物。上药连服3剂,咽干明显好转,红肿亦退,守方再服3剂,诸症消失,发音正常。[刘政,闫俊霞,孙松生.孙朝宗临床用药经验.北京中医,1997(6):3]
龚士澄经验:细辛,性温气盛而味辛烈,功能驱逐寒气,疏散周身上下之风邪,无微不入。《本经》称其主治“咳逆上气,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。”旧有细辛服量不过钱之戒,张锡纯同意斯说,认为药物之辛烈者能麻口,即能麻肺,肺麻即停止呼吸矣(《医学衷中参西录·例言》)。尝口嚼细辛,由少而加,非只一次,均不似张氏所述之麻口,更未有“麻肺”见症,岂今昔之品味不同耶?细尝之,却有似薄荷凉散风辣之感,因对“细辛麻肺”之说产生怀疑。1966年3月23日,孙某,女孩,13岁,患风热咳嗽,鼻塞涕黄,身热持续两日不退,在辛凉轻剂中用细辛1.5克,2剂。25日晚,老药师徐公来告曰:“先生临证用药,一向谨慎,孙女孩每剂15克细辛,药房已经照撮。”10倍用量,闻之一怔!谅因书写未清铸成大错。惟计此时2剂药当已服尽,有险情自会前来求救,只好待明日追访。岂料当月26日,上午,孙妻携女来复诊,竟称诸症悉退,仅食欲缺乏,请升健胃之方。因对“辛不过钱”之说产生怀疑。嗣经长期临证体验,方知细辛性味功用类似薄荷而胜于薄荷,入肝辛散以达木郁之效近似柴胡而捷于柴胡。(《杏林小品》)
邵长荣经验:细辛辛温,有祛风散寒、温经平喘、祛痰通窍的作用,是治疗肺部疾病的要药。祛风平喘常配川芎、荆芥、防风、羌活、独活,温肺平喘常配干姜、五味子、川桂枝、炙麻黄、黄荆子、赤芍、白芍、柴胡、前胡,祛痰通窍则配苍耳子、辛夷、川芎、石菖蒲、杜衡、黄芩、鱼腥草。
细辛古有用量不过“钱”的说法,邵老认为这种说法主要是针对细辛末吞服,用水煎不妨适当加重,他治疗哮喘使用该药的剂量在4.5~6克;有时还加入杜衡同用,杜衡别名马蹄香和土细辛,为马兜铃科细辛属,有特殊的辛香气,其性平,微苦温,可散寒止咳,祛风平喘,与细辛可起到相辅相助的作用。(《邵长荣肺科经验集》)
路际平经验:近医谓:“细辛不过钱,多则气闭而死。”殊不知辛香之药,岂能闭气,上品无毒之药,何不可多用。积50余年验案,其通窍明目之功,实超越诸花各子之上。(《著名中医学家的学术经验》)
张任城经验:张老常用细辛温肺化饮的功能治疗痰饮咳喘之证;用散寒解表、祛风止痛、通窍开闭的功能治疗痹证、头痛、鼻炎、牙痛、口舌生疮;还用细辛味辛性温入少阴经,又为手少阴引经之药,温经通心阳的功能治疗心悸—窦性心动过缓症;均能取得良好的疗效。
温肺化饮平喘止咳治咳喘 张老对痰饮夹表证之“外有表寒,内有痰饮”者,临床症状主要以咳嗽,咯痰,痰多清稀如泡沫,喘憋或伴表证为特征,治宜温化痰饮、平喘止咳,以小青龙汤加减,取细辛辛温、入肺,具温肺化饮、平喘止咳之功,张老细辛用量每次过钱,≥5~8克,且须与五味子、炮姜等量同用,以防辛散太过耗伤肺气,属风寒者,加麻黄、杏仁宣肺平喘,桂枝、白芍调和营卫;有化热征者,加大青叶、鱼腥草等清解肺卫;化热者,加生石膏、大青叶、鱼腥草清热宣肺;对久病或年老体衰者,常加蜂房补肾止咳平喘;久病夹瘀者,加丹参、当归活血化瘀;痰饮甚者,加二陈汤、三子养亲汤调气化痰饮,加强化饮之功;反复感冒引发者,加玉屏风散卫外固表。
温经散寒祛风止痛治痹证 《素问·痹论篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹证”。其主要病机为风、寒、湿邪气侵袭,气血运行不畅,经络痹阻,不通则痛。而细辛具辛温散寒,祛风止痛之功,故张任城医师取其辛温止痛之功治疗痹证,尤其是痛痹常获良效;细辛量常用8~15克,并据邪气偏胜及留着部位的不同辨证配伍治疗。属血痹者,加当归、白芍、桂枝、通草、熟地黄、炙麻黄、姜黄、乌梢蛇等通经活血、散寒祛风止痛。属行痹者,合防风汤加减,祛风通络止痛。痛痹者合乌头汤加减;温经散寒,祛湿止痛。痹证—强直性脊柱炎,予补肾强筋、祛湿通痹止痛之品加减。痹证—坐骨神经痛,予祛风胜湿、舒筋活血、通络止痛之品,如伸筋草、威灵仙、鸡血藤、延胡索、木瓜、当归、乌梢蛇等加减。
辛温能散浮热治疗口糜 口舌生疮,又称“口糜”、“口疮”或“口疡”,《杂病源流犀烛》曰:“脏腑积热则口糜。口糜者,口疮糜烂也”。口糜一症,有虚实之分,暴病多实,久病多虚;《灵枢》曰:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣”。脾主运化,脾气通于口,脾开窍于口,脾胃相表里,故口腔疾病首从消化系统着眼,然后根据全身状况、体质辨证施治;而细辛辛温散浮郁之火,故张老常取细辛3~6克配生石膏、泻黄散加减,清热泻火疗口糜;反复口糜日久灼阴耗气者,加四君子汤、六味地黄丸加减,健脾滋阴,清泻虚火疗口糜。
止痛治疗牙痛 牙痛一症,表证、里证均可出现。而肾主骨,上齿龈多责足阳明胃经,下齿龈多责之手阳明大肠经,张老常取细辛5~6克,辛温入肾,具止痛之功,属胃火牙痛者,合清胃散、玉女煎加减,清胃泻火止痛;属虚火牙痛者,合六味地黄丸加减,滋阴补肾,泻虚火止痛。
祛风散寒止痛治疗头痛 头痛一症,有外感内伤之分。《医碥·头痛》说:“头为清阳之分,外而六淫之邪气相侵,内而六腑经脉之邪气上逆,皆能乱其清气,相搏击致痛,须分内外虚实”。张老认为大抵外感头痛以疏风祛邪为主,内伤头痛则以平肝滋阴、补气养血、化痰祛瘀等为法。外感头痛多为新感,以风邪为首犯,“风从上受之”,“高巅之上,惟风可到”。然风邪又有挟寒、挟热、挟湿之异,临证又各有不同,张老常取细辛5~8克,具祛风散寒、止痛之功,配制川乌、川芎、皂角、白芷等辨证施治,加减应用常获良效。久痛者则酌加虫类药及益肾填精生髓之品。挟寒者合川芎茶调散加减,祛风散寒止痛;挟热者去川乌合银翘散、小柴胡汤加减,祛风清热止痛;挟湿者合羌活胜湿汤加减,祛风胜湿止痛;挟瘀者合通窍活血汤加减,活血通窍止痛。
通窍开闭治疗鼻炎 肺气通于鼻,肺开窍于鼻,职司呼吸,因此,鼻病与肺密切相关,鼻炎祖国医学称“鼻窒”、“鼻鼽”,为肺卫失固,外邪侵袭,肺气失和,鼻窍不能通利所致。张老常取细辛5~8克,辛温入肺,具通窍开闭之功,属风寒者,合辛夷散加减,疏风散寒,通窍开闭。属风热者,合桑菊饮、苍耳子散加减,疏风清热,通窍开闭。属肺肾两虚,外感邪侵,清涕长流者,合缩泉丸、桂枝汤、玉屏风散加减,益肺肾、固表卫、通鼻窍。
温通心阳入少阴经治疗心悸—窦性心动过缓症 张老常取细辛5~10克,辛温入少阴经,具温通心阳之功,配炙麻黄、制附子、桂枝合丹参饮加减,治疗心阳虚之心悸——属现代医学窦性心动过缓,经常取效。
张老认为“细辛不过钱”,乃指细辛为散或单用不过钱,入汤剂不可拘泥于此,否则难以取效。考《伤寒论》细辛最大剂量为三两,按现今度量衡折算为9克。张老依据临床病症、病机、寒热虚实及患者的体质采用不同剂量施之。其中治疗痛症尤其痛痹及血虚寒凝之“厥”,要发挥其温经通脉之效,必用至9~10克,不必先煎;治疗痰饮咳喘,取其温肺化饮之效,多用5~6克;对兼有里热虚火牙痛、三叉神经痛、过敏性鼻炎、复发性口腔溃疡等头面疾患多用3~5克,细辛性温性烈可佐清热泻火之剂。
张某,男,33岁。主因“秋季时作头痛近10年,加重2个月”。自述秋季头痛时作时休10年,多一日一作,且牵及颈肩痛,每遇受凉而发,常服正天丸,或镇脑宁不解,多针刺头部穴位可缓解。平素血压低。近2个月时作头痛不解,1日2次,且伴颈项强,头昏,眼泪自流。舌淡红边尖红,苔白,脉细。行针刺治疗不减,曾于门诊多次就诊,诊为“神经性头痛”,中西药治疗不佳。遂于本门诊就医,证属风邪上犯,清阳阻滞;治以温通经络,活血祛风。
处方:制川乌(先煎)9克,白芷10克,当归12克,川芎30克,丹参15克,白芍30克,皂角7克,细辛6克,蜈蚣2条,僵蚕10克,天麻10克,炙麻黄3克,柴胡10克,龙胆草10克,生龙骨30克,生牡蛎30克,炙甘草15克。服药3剂,头痛已解。惟颈肩部酸困不适,舌淡红,苔白,脉细。继以温经通络,益气养血祛风,予熟地黄20克,当归15克,赤芍10克,生黄芪30克,白术15克,防风10克,羌活10克,姜黄10克,威灵仙30克,制附子(先煎)10克,鹿衔草30克,蜂房10克,葛根15克,桂枝10克,白芍20克,炙甘草10克。3剂,诸症缓解而愈。[王磊,和晓春,李桂芬.张任城应用细辛经验.辽宁中医杂志,2007;34(1):15]