（二）脾、胃病及心
验案1
吴某，男，45岁。
近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬如摆，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短。察其体质肥胖，素贪甘脂。诊脉弦而数，舌胖苔白。此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数乃心阳不伸。
病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤另味。
桂枝5g，生姜5g，炒枳实6g，法半夏9g，鲜竹茹10g，茯苓10g，陈皮6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g。5剂。
二诊：数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，乃由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子病救母”之法。
茯苓10g，白术9g，桂枝5g，法半夏6g，陈皮6g，炒枳实6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g，石菖蒲3g。
本方服20余剂，诸症若失。
按：胸痹一证，有由于阴寒外袭迫于心阳，使心阳脱绝以致心痛彻背、汗冷肢厥，宜用桂枝、薤白、白酒等为主以通阳开痹者。也有脾虚失运，痰饮内盛，厥气上逆，使心阳孤危，咳唾惊悸，心悬而痛，当用桂枝、枳实、生姜之类为主以涤饮祛痰、运化脾胃者。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李聪甫
验案2
王某，男，56岁。1980年4月来诊。
患者胸闷胸痛已2年，常于饱食后发作，伴脘腹胀满，纳呆呕恶，舌苔厚腻，脉象濡滑。心电图示慢性冠状动脉供血不足。
此乃痰食壅积胃腑，中州气机窒塞，致胸中气机失畅，治以化湿消食，和胃畅中，选用平胃散加减。
苍术12g，厚朴12g，陈皮15g，神曲10g，焦山楂20g，半夏10g，甘松10g，枳壳10g。
服药5剂后，脘腹胀满减轻，食纳增加，胸闷胸痛亦明显减轻，守方30余剂，心绞痛停止发作，心电图亦较前改善。
按：胃居中州，为水谷之海，以和降为顺。胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，注于心前，胃气和降，心脉亦安。若痰食中积，停滞于胃，胃气失和，不降反逆，循经脉上逆胸中，壅塞气机，痹阻胸阳，治宜和胃降浊，斡旋中州，方用越鞠丸、平胃散等加减。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康
验案3
马某，女，53岁。
患冠心痛心绞痛2年，加重2日入院。已慢性腹泻5年余。入院前曾在门诊服用活血化瘀、宽胸理气中药及活心丹等，疗效不明显。
入院时见：心前区憋闷疼痛，日发2或3次，每次持续3～4min，伴脘腹胀满，呕恶纳呆，大便泄泻，神疲乏力，气短懒言，舌淡黯，苔白腻，脉濡缓。心电图在心绞痛发作时有心肌缺血表现。
证属脾虚湿蕴，清阳不升。治以益气健脾，化湿升阳。
党参12g，黄芪15g，茯苓12g，白术12g，扁豆12g，砂仁6g，煨葛根12g，陈皮10g，甘松10g。
服用10剂后，纳增泻减，胸闷胸痛亦明显减轻，上方加桂枝10g，服用30余剂，心绞痛停止发作。
按：足太阴脾之经脉，属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾病气血生化乏源，无以奉心化赤，心失荣养；或脾失健运，湿浊中生，循经上逆胸中，痹阻胸阳，均可致胸闷心痛。若脾虚气弱者，治宜益气健脾，补血荣心，方用归脾汤、补中益气汤加减。中虚气寒者方用人参汤、保元汤化裁；脾虚中阳失运，湿浊滋生，上逆胸中者，用苓术甘汤、理饮汤另减；久泻脾虚，水谷下流，清阳虚陷者，可用参苓白术散和升举清阳之品。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康
验案4
岳某，男，61岁。
高血压10年，1983年时体检发现隐性冠心病。1984年5月急性心肌梗死，经专家会诊，确诊为冠心病，陈旧性前壁下壁心肌梗死，室壁瘤形成，慢性肠功能紊乱。同年7月来院初诊时，心前区常作隐痛，几乎每日发作，发时憋闷，活动短气，伴期前收缩。肠鸣腹胀，大便溏稀，日有1～4次不定，晨曦便次为多，腹部还有凉感，温抚较适，面黄少神。舌体胖嫩，质黯紫气，苔薄白，脉右濡涩，左细弦。血压17.29/11.97kPa。
辨证为脾胃两虚，阳气衰弱，火不暖土，浊阴不化，上犯心胸，宗气不足，心气心脉循行不畅，而致瘀滞胸痹。治以温阳理中，祛浊助运。
制附子5g，红参5g，干姜5g，白术15g，炙甘草5g，厚朴5g，草豆蔻6g，肉豆蔻10g，补骨脂10g，丹参15g，砂仁3g，檀香5g。先服7剂，续服14剂。
二诊：心胸闷痛已解，腹冷腹胀及肠鸣轻，大便有时成形，次数略减。乃脾肾阳气渐复，心阳得运，瘀浊有化，宗气遂行，原方去厚朴、草豆蔻，加健脾丸（包煎）30g。
续治1个多月，症状消失，大便复常，精神恢复，活动登楼无短气现象。嗣后经以附子理中丸，参蛭散，调治2个月。同年12月复查心电图：与前比较，诊断如上，QRS波、ST段无明显改变，V2、3、4、5T波由倒置转为平坦或直立。
按：太阴虚寒型，症见胸闷，短气，胸痛，心下痞塞，胁下逆抢心，或自利不渴，呕吐，腹痛，腹满不食，或兼有四肢不温，倦怠声低，舌胖淡紫，苔白滑，脉沉濡，或迟弱等。此证之与建中区别在于建中主于胃，理中主于脾。多因阳气不足，或复因受寒饮冷，郁遏中阳，或过用寒凉攻伐，中气受戕，致脾运失健，胃寒凝聚，寒注于下则传导失司，逆于上则支饮填胸，留于中则心下疼痛，应以补中助阳，以培其本，使阳气振面，阴霾自散。治用理中汤。方中以辛温之干姜温化寒滞；白术运脾燥湿；合参、草益气和脾。若虚寒较甚，而面色白，肢冷，或沉睡露睛，可加附子，名附子理中汤，以加强温阳散寒之力；若腹痛甚者，加木香、小茴香；下利加煨木香、肉豆蔻、诃子；反胃呕恶，加生姜、半夏；尿少虚浮加冬瓜皮、茯苓皮、赤小豆等。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖
验案5
章某，男，58岁。
胸闷，咳喘多痰已10余年，近3年来戒烟后有明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，谷作嗳气，心泛谷呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视、胃部钡剂摄片，均未见异常。心电图提示T波改变。诊断“冠心病、心绞痛”。
此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然，诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。
枳实15g，薤白30g，桂枝15g，瓜蒌15g，厚朴15g，生姜5g，半夏10g，茯苓15g，开心果15g。
二诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气胸闷脘痞稍有减轻，原方续进5剂，惟瓜蒌加量为每剂30g。
三诊：症状基本消失。本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已1年，未见胸闷。心电图复查：大致正常。
按：寒饮犯胃型，症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主；叵因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泻满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之；前者以心下痞、悬痛为主，故以桂枝、生姜，通阳散寒，湿化水饮，以平冲溯；枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前证较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴茱萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之功。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖
验案6
吴某，男，45岁。
近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短，察其体质肥胖，素贪甘脂，诊脉弦而数，舌胖苔白。
此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数仍心阳不伸。病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。
治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤加味。
桂枝5g，生姜5g，炒枳实6g，法半夏9g，鲜竹茹10g，茯苓10g，陈皮6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g。
复诊：服药5剂数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，乃由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子来救母”之法。
茯苓10g，白术9g，桂枝5g，法半夏6g，陈皮6g，炒枳实6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g，石菖蒲3g，本方服20余剂，诸症若失。
按：本案以寒饮上乘为主，故用桂枝、薤白、法半夏、檀香之辛温驱寒通阳；瓜蒌、半夏、茯苓以逐饮；炙甘草、郁金、陈皮、黄芪温脾气以助心阳；丹参、酸枣仁、远志和心脾、养营血。
医案出处：《老中医临床经验选编》—吴圣农
