第二十九章 风湿病中医诊治手册各论（19）
十九、多发性硬化症
多发性硬化症（MS）是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。
（临床表现）
MS临床有两个特点，一是在时间上病程较长，临床经过呈反复缓解与复发（在症状恢复或好转且稳定1个月以上时称为缓解；在病情复发加重出现新的证候且持续24h以上时称为复发）；二是在空间上中枢神经系统白质中散在多发性病灶，故临床表现复杂多端，给早期诊断带来一定困难。
1.首发症状中枢神经系统损害引起的任何一种神经功能障碍表现，都可能成为本病的首发症状。临床最常见的有突然视力障碍、感觉异常或肢体无力等。
2.运动障碍MS早期出现肢体无力或瘫痪，根据损害的部位，可表现单瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫或截瘫等。
3.感觉障碍感觉障碍也是常见的症状之一，表现如肢体麻木、蚁走感、奇痒、束带感、烧灼感等。
4.精神症状MS以情感障碍最为常见，表现为欣快、抑郁、焦虑等。记忆障碍和认知障碍是MS病人心理障碍的主要表现。
5.脑神经损害MS临床早期以视神经受损最为常见，多表现为一侧视力突然减退，或两眼交替出现症状，有的甚至在短时间内出现黑矇。
6.核间性眼肌麻痹表现为向一侧注视时，一眼内收不能，另一眼能充分外展但有水平眼震，提示内侧纵束受损，脑干有病变。
7.发作性症状MS的发作症状发生率各家报道不一，常见症状有癫、痛性强直、三叉神经痛、发作性猝倒、发作性复视、发作性视力障碍、发作性奇痒及构音障碍等。
8.括约肌症状脊髓横断性损害时，伴有括约肌功能障碍，主要表现为尿失禁、尿潴留、便秘。
（鉴别诊断）
1.急性播散性脑脊髓炎（ADEM）与MS同属于炎性脱髓鞘性疾病，急性期两者不易区别：①ADEM起病急，迅速达高峰，出现意识障碍；②病程短，经治疗后1个月即可恢复；③是单相性疾病，治愈后不再复发；④ADEM是急性脊髓横断性损害，呈对称性炎性脱髓鞘样改变，全身炎症反应明显，如发热、呕吐、头痛，脑脊液细胞数高，蛋白含量高等。
2.急性脊髓炎（ATM）视神经脊髓炎型MS在尚未出现视神经改变时，两者不易鉴别：①ATM在疾病的全过程中仅有脊髓症状和体征；②ATM经VEP、MRI检查均无阳性改变。
3.皮质下动脉硬化性脑病（SAE）SAE临床表现以精神症状较突出：①SAE有高血压及动脉硬化病史；②起病缓慢，逐渐加重；③病程中有卒中史或腔隙脑梗死；④发病年龄多在55～60岁。
4.球后视神经炎①多为双眼同时发病；②表现视力急剧下降，并伴有眼球疼痛；③视盘水肿；④经治愈后一般不复发；⑤无中枢神经受损的症状和体征。
5.颅内肿瘤①缓慢发病；②病情进行性加重；③有高颅压征；④脑CT检查可见占位性病变，中线结构移位；⑤CSF中IgG、OCB阴性。
6.脊髓血管病①突然发病，迅速达高峰；②脊髓呈横断性或半横断损害；③病程经过逐渐好转；④如是出血性可见血性脑脊液。
7.亚急性联合变性（SCD）①中年患病；②亚急性或慢性起病；③脊髓后索、锥体束及周围神经受损之体征；④血清中维生素B12降低，胃液分析胃酸减少。
（病因病机）
1.先无禀赋不足或素体虚亏，肾精不足。肾藏精，生髓，脑为髓之海。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾虚则肾精不足，髓海空虚，脑失所养，则脑转耳鸣，发为“眩晕”，四肢痿软无力，则为“痿”；肾精不足，精不能生血，肝血不足则肝目失养，故“视瞻昏渺”或“青盲”。
2.正气不足，腠理疏松，感受六淫之邪，风寒之邪挟湿外袭，阻闭经脉，气血不和，筋肉失养致手足麻木、四肢痿软无力。
3.脾为后天之本，津液气血生化之源。饮食不节损伤脾胃，脾胃虚损，脾失健运，聚湿生痰，痰湿阻滞，清阳不升，发为“眩晕”；脾胃受损，津液气血生化不足，清窍失养，则语言不利，筋脉失养则四肢无力，发为“喑痱”。
4.久病损及肝肾，或素体肝肾不足。肝藏血，主筋，肾藏精，主骨。肝血赖于肾精的化生；肾精又赖肝血的濡养，精与血相互滋生。肾精亏损导致肝血不足；肝血不足又可导致肾精亏虚。在疾病的晚期多有肝肾虚亏，则筋骨失养，肢体无力，步态不稳，发为“痿”或“骨繇”。
（辨证论治）
1.肾阳虚损证
症状及表现：头晕，语言不利，四肢欠温，步态不稳，双下肢无力，小便频数或失禁，大便稀溏。舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细（尺脉弱）。
治法：温补肾阳，填精补髓。
方药：二仙汤合右归饮加减。
淫羊藿12g，仙茅10g，生地黄12g，巴戟天1g，制附子1g，杜仲12g，山药20g，鹿角胶12g（烊化）。
方解：方中淫羊藿、仙茅、巴戟天、制附子温补肾阳；生地黄、杜仲、山药滋阴补肾益精，取“善补阳者必从阴中求阳”之意；鹿角胶填精补髓。全方共奏温补肾阳，填精补髓之功。
2.肝肾阴虚证
症状及表现：头晕耳鸣，腰膝酸软，四肢麻木无力，五心烦热。舌质红或暗红，苔少而干，脉细或弦细。
治法：滋补肝肾，填精补髓。
方药：左归丸加减。
生地黄30g，枸杞子15g，山茱萸12g，龟甲胶12g（烊化），知母10g，牛膝12g，盐黄柏10g，鹿角胶10g（烊化）。
方解：方中生地黄、山茱萸、枸杞子、牛膝、龟甲胶补益肝肾；鹿角胶填精补髓；龟甲胶与鹿角胶二者为血肉有情之品，龟甲胶偏滋阴，鹿角胶偏补阳，二者配伍阴阳双补；知母、黄柏滋阴清热。全方共奏滋补肝肾，填髓补精之功效。
3.痰湿化热证
症状及表现：头晕头重，恶心呕吐，脘腹满闷，双腿沉重，僵硬乏力。舌体胖大，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，健脾和胃。
方药；黄连温胆汤加减。
陈皮12g，法半夏12g，茯苓30g，苍白术（各）15g，枳实10g，竹茹10g，黄连6g，薏苡仁15g。
方解：方中陈皮、法半夏、茯苓、苍白术、薏苡仁燥湿化痰，健脾和胃；枳实、竹茹清热、行气、消痰；黄连清热燥湿。全方共奏清热化痰，健脾和胃之功。
4.气虚血瘀证
症状及表现：头晕眼花，面萎，四肢麻木，肢软乏力。舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉细。
治法：益气活血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加味。
赤芍15g，川芎12g，桃仁10g，黄芪15g，当归12g，地龙15g，牛膝15g，制首乌15g。
方解：黄芪补气；当归、赤芍、川芎、桃仁活血化瘀；地龙通络；牛膝、制首乌补肝肾。诸药共奏益气活血，化瘀通络，滋补肝肾之效。
5.脾胃虚弱证
症状及表现：食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色不华，四肢无力，步态不稳。舌苔薄白，脉沉细。
治法：健脾益气。
方药：四君子汤加味。
党参15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，山药30g，陈皮10g，甘草10g，当归10g。
方解：方中党参、黄芪、白术、山药益气健脾；陈皮理气，当归活血补血，两者配伍补而不滞。诸药共奏益气健脾之功，促中州之运化。
（康复）
MS临床经过特点是反复缓解与复发，1次复发后，病人难免留有一定的后遗症。如四肢活动不利、步态不稳或痉挛性瘫痪等。病情稳定后要注意功能性练习，根据具体情况，不能独立练习者要进行被动运动，逐渐过渡到主动运动。认真开展功能训练，对瘫痪的肢体可防止肌肉萎缩、关节强直、降低肌张力，加速肢体功能的恢复。在功能训练同时配合按摩治疗效果会更明显。
（中西医结合治疗思路）
MS的病因及发病机制尚未清楚。西医既往和目前对MS的治疗主要是应用肾上腺皮质激素。但有的学者报道激素治疗MS，并不能影响疾病的全过程，对神经功能恢复亦无影响。其他免疫抑制药控制MS的复发，要长时间（3年以上）服药，不良反应也很大，使多数病人不能坚持用药。近来有报道他汀类药物对MS有辅助治疗作用，但如长期服用，会有消化道反应、脱发、肌痛、贫血等不良反应。
中医药治疗MS始于70年代末，大宗病例报道虽然不多，多中心对照观察研究更是少见，多数为经验报道。但实践观察可改善临床症状，控制病情复发等。中医药对急性重症病人抢救尚有一定困难，不如血浆置换及激素治疗等迅速控制病情的进展。目前研究证明最好的方案是开展中西医结合治疗，在急性期或复发期，首先采用大剂量肾上腺皮质激素的冲击治疗，有条件者可采用血浆置换或人体免疫球蛋白，同时配合中医辨证论治加服中药治疗，待病情稳定后激素逐渐减量直至停药，继续服用中药。缓解期或用激素无效的病人要长时间服用中药治疗，控制病情的发展，改善临床症状，且中药毒副作用小于化学药物，只要在中医理论指导下合理选药辨证处方，长期服用不会产生明显的不良反应。
（临床经验及体会）
笔者经过对本病的长期临床观察后认为，多发性硬化的发病与肾、肝、脾三脏有关，尤与肾关系密切。经曰：“肾生骨髓”“脑为髓之海”“髓海不足，则脑转耳鸣、胫痿、眩冒、目无所见、懈怠安卧。”可见脑、肾、髓有着非常密切的生理病理联系。肾精亏虚则髓不得生，髓海不足则脑失所养，故肾虚髓亏是MS的主要病机。故治疗当从补肾填精，健脾柔肝，活血通络入手。自拟补髓通络方，方中重用生地黄、淫羊藿补肾填精，灵芝“保神，益精气、坚筋骨”，白芍、郁金健脾柔肝，丹参、蜈蚣活血通络，生甘草调和诸药。既可减少激素用量、减轻激素不良反应，又能减少MS复发、并改善MS的临床和MS的神经受损体征，临床上已取得一定的效果。
（预后）
1.发病时>40岁者，预后差，病残率高。
2.男性较女性预后差，男性多为40岁以后发病，病残率较女性高0.5～1.0倍。
3.急性亚急性起病者较慢性好。病程中前5年复发次数多，发作间隔时间短，神经功能障碍程度重者，预后差。
4.早期出现锥体束征，小脑症状，多系统损害者预后不良。
5.良性型者预后较好；缓解复发型者较缓解复发进展型及慢性进展型者预后好。
（预防）
1.预防感冒MS病人多数是因感冒后发病或复发的，因此预防感冒对于预防MS很重要。
2.避免不良环境如高温等，不利于神经传导。要避免热水浴及其他热疗。
3.增强体质适当地体育锻炼，如体操、散步等应坚持。
4.预防服药病情平稳期，要长时间服用中药调节机体，巩固疗效，延长缓解期以控制复发。
（食疗）
1.饮食治疗的原则及要求
（1）调整饮食结构，指导合理饮食知识。
（2）增加富含维生素B族的食物。尤其是维生素B6，它是髓鞘合成和修复不可缺少的。
（3）吞咽困难的病人必要时喂匀浆膳和其他营养制剂。
（4）供给充足水，注意电解质平衡。
（5）供给充足膳食纤维，保持大便通畅。
（6）选择含维生素B6、叶酸和维生素B12的食物，如大米、小米、玉米、土豆、白薯、绿豆、菜豆、豌豆、黄豆、花生、胡桃、白菜、芥菜、白薯叶、梭子鱼、蛤蜊、海蟹、鲱鱼、牡蛎、沙丁鱼等。
2.食谱举例
（1）早餐：豆浆250ml加糖10g，煮鸡蛋1个，玉米面粥（玉米面25g），油条1根（面粉50g）。
（2）加餐：苹果150g。
（3）午餐：烩鱼丸黄瓜木耳（鱼丸100g，黄瓜150g，木耳5g），小馄饨虾皮紫菜（肉末50g，虾皮10g，紫菜5g）。
（4）加餐：香蕉1根150g。
（5）晚餐：肉末皮蛋粥（肉末25g，皮蛋半个，大米25g），烩西红柿豆腐（西红柿100g，豆腐100g）。
（施惠芬）
