第9章 肺 系 疾 病 (2)

第一节肺 系 疾 病 (2)

主诉：发热微冷，流涕欲呕，纳呆身倦，腹微胀，舌微红，苔白，脉象细带数。脉症综析，属外感寒邪，内有食滞之候。遂投以神曲平胃散加减：神曲8克，连翘6克，紫苏梗3克，苍术3克，川厚朴3克，炒山楂3克，陈皮2克，车前子1克。连服3剂，症好转。再投3剂病愈。

按语：小儿感冒，因食滞而感外邪，常见因小儿脾常不足加之乳食无度致中满或滞。方中神曲辛、甘、温，既能辛散外邪，又有温运中焦之功，且甘能补脾气而助脾运；合苍术、川厚朴、焦山楂、陈皮、车前子等共消中焦之满；紫苏梗宣透外邪，使表邪得解。（《北京中医学报·神曲调治小儿感冒经验》）

病案十一

刘某，5个月。

1993年3月4日初诊：感寒咳喘，痰鸣已5天，咳甚时则呕痰吐乳，鼻流清涕，喷嚏，眼泪汪汪，纳减，大便溏软色黄，苔薄白润，指纹青。按太阳表寒闭肺处理，投以麻黄汤加减。

处方：炙麻黄10克，杏仁10克，桔梗10克，法半夏10克，陈皮10克，云茯苓10克，前胡10克，白前10克。2剂。

3月7日二诊：服上方3剂后，咳喘痰鸣基本解除，未再吐乳，纳增，大便成条，守上方减半量进2剂而痊愈。（《临床中医家·万友生》）

（刘海鹏）

二、发热

发热为证名，指体温高出正常标准，或自有身热不适的感觉。

发热原因分为外感、内伤两类。外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。外感发热多实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证；内伤发热多虚，有阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等。

发热类型有壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等。以发热时间分，有平旦热、昼热、日晡发热、夜热等；以发热部位分，有肌热、腠理热、肩上热、背热、肘热、皮肤热、手心热、手背热、足热、四肢热等；以致热原因分，又有瘀积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等。发热可见于多种小儿疾病，如麻疹、感冒等。

病案一

李某，男，6岁。

1977年1月31日初诊：患儿已低热40多天，每晚体温为378~38℃，并有少量鼻衄，进食尚可，二便如常。曾在外院作血沉、抗“O”、肝功能及血、尿、便常规检查，都在正常值之内。查体见患儿面色黄白，咽部轻度充血，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，心率100次/分，心律整，心音有力，肺清，腹软，肝、脾未及，胸部透视检查未见异常，舌质淡，苔薄白。西医诊断为低热待查。辨证属阴虚内热，气血两亏。治应养阴清热，气血双补。

处方：党参10克，黄芪10克，白术6克，当归6克，柴胡15克，升麻15克，青蒿6克，鳖甲12克，白芍10克，牡丹皮6克，白薇10克，地骨皮6克，炙甘草3克。

连服上方5剂，低热退下，每晚体温下降为368~369℃。又自服上方药5剂巩固疗效。

2月15日二诊：代诉未再发热，有时仍有鼻衄少量，进食及精神欠佳，无其他不适。查体同前。里热未净，气血仍虚。继用气血双补，清热凉血之法。

处方：党参10克，黄芪10克，白术6克，当归6克，陈皮6克，白头翁10克，白茅根10克，炙甘草3克。服上方药3剂，鼻衄止，停药。2个月后追访复查，未再发热，一般情况尚好。

按语：周慕新老医生对气血两虚的低热患儿，多采用补中益气汤和清骨散两方加减化裁而成的药方。临诊时，对偏于中气虚的患儿，多用补中益气汤；对偏于阴虚者，多加清骨散。（《周慕新儿科临床经验选·发热》）

病案二

戴某，5岁。

初诊：发热口渴，心烦溺赤，睡眠不安，脉浮数。里热外热。治以表里双解。

处方：薄荷5克，连翘6克，金银花10克，荆芥穗3克，淡豆豉6克，鲜芦根12克，酒黄芩3克，青蒿10克，地骨皮10克，天花粉6克，生甘草3克，莱菔子6克，鲜竹叶6克。牛黄镇惊丸1丸（分2次服）。

二诊：服药后出汗甚多，热不退，唇焦舌干无津，尿黄赤，脉洪大。邪热传阳明。治以清热泻火生津。

处方：生石膏12克，知母6克，生甘草3克，鲜竹叶6克，麦冬10克，鲜石斛12克，鲜芦根30克，焦栀子5克。米汤水煎药送服。

服药后热退，渴轻，舌上有津，停药。

按语：患儿发热脉浮为表证，口渴心烦、尿赤眠差、脉数是里热。周慕新老医生先以银翘散解表清热，加酒黄芩、青蒿、地骨皮清里热，莱菔子化食，天花粉止渴生津，以达到表里双解的目的。用药后表解，出汗多，热未退，尿黄赤。证明邪热已入气分，故用白虎汤与竹叶石膏汤合清热泻火，生津除烦，加焦栀子清三焦之热，以石斛、芦根养阴清热，使患儿迅速退热。（《周慕新儿科临床经验集·发热》）

病案三

宋某，男，1岁。

1982年11月3日就诊。患儿于2周前发热恶寒，鼻塞流涕，继之恶心呕吐，水泻频繁。经住院给予相应治疗后，吐泻止，但低热不退。体温375℃，倦怠自汗，少动纳差，舌质淡，苔白微腻，脉软弱略数。

处方：黄芪3克，陈皮6克，白术6克，柴胡6克，党参3克，砂仁3克，焦山楂5克，焦神曲5克，焦麦芽5克，炒槟榔6克，甘草3克。

并予参苓白术散1克。每日3次冲服。

服药2剂后低热退，诸症平。嘱继进2剂，以资巩固。

按语：李老认为，本证多由脾胃素虚，中气不足，或大病久病，吐泻之后，或因寒凉太过，损伤中气等。是证发热以低热为主，亦可见高热，时寒时热，精神委顿，倦怠懒动，自汗易感，纳差便溏，舌淡苔白，脉虚数。常用方为增减补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、柴胡、党参、砂仁、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炒槟榔、甘草）。（《现代名中医儿科绝技·李学舜医案》）

病案四

张某，女，4岁。

就诊时发热6日不退，经某医院诊断为流行性感冒。服药打针，热未退，体温仍在39℃左右。大便已6日未解，口渴思饮，不食，舌苔黄厚，六脉洪数。此为外感时邪，阳明腑实，发热不退。仿凉膈散意化裁为治。

处方：酒黄芩3克，白芦根10克，赤茯苓5克，酒黄连15克，白茅根10克，赤芍5克，荆芥穗3克，酒大黄炭3克，大生地黄5克，青连翘3克，炒枳壳5克，鲜生地黄5克，佩兰叶5克，粉甘草15克，紫雪丹15克（分2次冲服）。

按语：外感后高热不退，大便已6日未解，口渴思饮，脉洪数，施今墨辨为阳明腑实，故仿凉膈散意治之。（《施今墨临床经验集·发热》）

病案五

一小儿，发热二十一日不退，每日寒热往来，清晨更甚，腹痛口渴，手足时厥，胸满，腹胀，脐痛，每食辄胀，时而头痛甚剧，热甚时则脉弦数甚，热缓脉亦较缓，小便短黄，大便尚通。其舌苔花白，应以虫病为主，而外邪未解亦须兼顾。以乌梅丸意立方治之。

处方：乌梅灰二钱，吴茱萸四分，炒黄连四分，川椒四分，黄芩一钱五分，银柴胡一钱五分，炒老米四钱，茯苓二钱，橘饼四钱，谷芽三钱，紫苏梗一钱五分。

服两剂热退病减，后以甘淡之药调治，逐渐痊愈。

按语：寒热往来，腹痛口渴，手足时厥，胸满，腹胀，脐痛，舌苔花白，辨为虫病无误，故两剂热退。（《沈绍九医话·虫病发热》）

病案六

李某，新生儿。

1984年春，出生10小时即啼哭不止，并在深夜11-12时开始发热，体温39℃以上。经西医多方检查，未发现异常，治疗不效。六七天后延中医治疗。开始亦感棘手，后来受古代医家“子时属胆”理论的启发，根据患儿每于夜间11-12时应时发热这一特点，从胆论治。投以小柴胡汤去党参加味，以和解退热。

处方：柴胡6克，法半夏4克，黄芩5克，甘草3克，生姜10克，薄荷3克，连翘5克，广木香6克，荆芥5克，陈皮6克，小茴香5克。

另配公丁香2克，莱菔子8克，广木香5克，小茴香6克。研末，以酒加小麦面调敷肚脐。

内服采取小量徐进，自发热前开始服，每日6~7次。由于辨证较准，剂量较重，所以服2剂后患儿即热退病除。

按语：在长期的临床实践中，我体会到，正确运用中医的“因人因地因时制宜”原则，是非常必要和很有好处的。“三因制宜”内容十分广泛，全在医者临证通变，才能得心应手。比如“因时制宜”，一般都只理解为不同季节有不同的发病特点，应采取不同的治疗措施。而实际内容极其丰富。古代医家在这方面积累有宝贵的经验。说明不同时辰发病，标志着不同的脏腑疾患，决定用截然不同的辨证论治法；不同时间给药，同样产生不同的效果。（《长江医话·杜本生》）

病案七

张某，女，15岁。

发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。诊为中风证未罢，营卫失和。

处方：桂枝汤3剂。如法服用而痊愈。

按语：发热虽高，但渴不多饮，二便自调，自无里证。但见恶风，汗出，脉来浮缓，表证备焉。乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。（《伤寒名医验案精选·岳美中》）

病案八

孙某，女，3岁。

出麻疹后高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛，充斥内外。治急当清热生津，以防动风痉厥之变。

处方：生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，粳米1大撮。

服1剂即热退身凉，汗止而愈。

按语：阳明“四大热证”俱备，故用白虎汤1剂而痊。（《刘渡舟临证验案精选·阳明气分热》）

病案九

张某，男，4岁。

1974年6月21日初诊：患儿2个月前突然发热，体温高低不一，高时达40℃，低时38℃以下，无一定规律，但始终不退。先后在省、市医院住院治疗。查肝大，肋下25厘米；脾大，肋下65厘米。多次查白细胞计数及粪、尿常规，均正常。疟原虫阴性，血培养阴性。骨髓检查：网状细胞较多，并见少数异常网状细胞。诊断一直未曾明确。应用多种抗生素及对症处理，进展不大，求治于中医。症见近日体温高低不定，热高时可达40℃以上，精神较差，热低时精神尚可，面色黄晦，舌红苔白，脉搏细数，小便色黄，渴不多饮，大便不畅。咎由湿热互结，热轻湿重，热蕴湿伏，拖延日久，盘根结错，黏腻胶着，伤及肝脾，酝酿成积，积久成聚，久热不解，胁痞难消。湿热为本，胁痞为末。先予清热祛湿以治其本，热退再商消痞。

处方：人参叶6克，绵茵陈12克，嫩青蒿45克，飞滑石9克，狗舌草6克，紫花地丁9克，净连翘6克，金银花9克，车白薇6克，薏苡仁9克，猪殃殃6克，白花蛇舌草9克。3剂。

6月28日二诊：发热渐降，今日基本退清，纳食略有增加，肝、脾大如旧，苔白化黄。湿利热透，除清热利湿以逐余邪外，当加和血理气，软坚散结。

处方：炙鳖甲9克（先煎），炒枳壳35克，扣青皮35克，花槟榔35克，京三棱45克，九香虫25克，紫花地丁9克，薏苡仁9克，金银花9克，绵茵陈9克，狗舌草9克，白花蛇舌草9克。5剂。

另用小金丹1瓶。每日3次，每次1片。

7月5日三诊：肝、脾略有缩小。昨日感冒，咳嗽流涕，体温又达38℃。先治外感，始以宣解透邪。

处方：关防风45克，南杏仁9克，紫花地丁9克，薏苡仁9克，菊花35克，绵茵陈9克，狗舌草9克，白花蛇舌草9克。2剂。

7月7日四诊：外感发热已退，再按6月28日处方煎服5剂。

7月12日五诊：症情稳定，上次感冒余热已不高，宣解即退，肝脾明显缩小，肝肋下2厘米，脾肋下15厘米。再依前法，予理气消痞为主，清热祛湿为辅。

处方：炙鳖甲9克，京三棱35克，制香附35克，厚朴花6克，炒白术45克，广木香3克，川郁金45克，薏苡仁9克，紫花地丁9克，狗舌草9克，蛤蟆草9克。5剂。

小金丹服法如前。

观察1周，病情稳定出院。

按语：湿热互结，久留不去，气滞血瘀，伤及脏腑，久成积聚。病邪不解则痞积难消，积聚日久则湿热难除。先治发热之本，清热祛湿，解其邪毒；热退以后治胁痞之末，改用理气消痞，和血化瘀为主。病情不同，各有侧重。（《儿科临证验案·杨以阶》）

病案十

邓某，男，4岁。