第10章 肺 系 疾 病 (3)

第一节肺 系 疾 病 (3)

1973年9月18日初诊：伏受于暑，匿居不解，秋凉感风而发，内动伏气，合邪为病。发热持续在38℃以上，病发旬余，热不透肢，邪不外达，四肢作凉，肺气不宣而咳逆，胃气上冲呕恶，脉搏浮数，浮则为风，数则内热，舌苔黄薄。显属伏暑兼风。治当解暑祛风。

处方：蝉蜕35克，僵蚕6克，薄荷3克，飞滑石6克，粉甘草25克，苦杏仁6克，浙贝母6克，薄橘白45克，炒黄芩3克，清半夏3克，扁豆花9克，荷叶蒂3个。3剂。

9月20日二诊：煎服2剂，热达四末，微微汗出，风从表解，暑自里透，今晨热退，肺气未降，咳嗽仍存。

再守原方加宣肺止咳之品紫菀6克，白前35克，桔梗35克。去桑叶、薄荷、黄芩。3剂。

按语：夏日炎暑，蒸淫内伏，入秋感风而发，暑与风邪相搏，蕴于上中二焦。肢凉发热，邪不透达之症。上焦失宣，则咳气上逆；中焦不和，则呕恶作吐。故方选鸡苏散加解暑祛风，和中健运，佐以止咳化痰之品，治之得效。（《儿科临证验案·杨以阶》）

病案十一

一童子年十四，发热吐血。余谓宜补中益气，以滋化源。不信，用寒凉降火，愈甚。始谓余曰：童子未室，何肾虚之有，参芪用之奚为？余述丹溪云，肾主闭藏，肝主疏泄，二脏俱有相火，而其系上属于心，为物所感，则易于动，心动则相火翕然而起，虽不交会，其精已暗耗。又褚氏《精血篇》云：男子精未满而御女，以通其精，则五脏有不满之处，异日必有难状之疾。遂与补中益气、六味地黄而瘥。（未室：指未婚。褚氏《精血篇》：即南齐医家褚澄的《褚氏遗书》中的一篇。御女：指男女发生性行为。）

按语：本案发热吐血，赵献可认为，其病机为相火妄动，肾阴暗耗，化源不济。故用六味地黄汤（丸）滋补肾阴，补中益气汤（丸）培补中气以滋化源而病愈。本案提示未婚少年亦有肾虚之患。（《医贯·赵献可治小儿发热吐血案》）

病案十二

何某，男，5岁。

1983年4月2日来诊。发热咳嗽3天，经用中西药仍高热不退。症见高热（体温392℃）面赤，咳嗽，咽部红肿，口渴尿黄，便干，舌红，舌尖部红点密集，苔薄少津，脉浮数。化验：白细胞62×109／L，中性粒细胞078。证属邪袭肺卫，卫气同病。即给予解表退热液50毫升保留灌肠。用药30分钟汗出，测体温389℃；60分钟汗多，测体温383℃；3小时测体温372℃；24小时随访，体温正常，未见复升而愈。

解表退热液（金福厚自拟方）组成：石膏300克，连翘30克，荆芥15克，薄荷15克，芦根10克，赤芍10克。将石膏先煎30分钟，加连翘、赤芍、芦根再煎10分钟，加荆芥、薄荷煎煮15分钟。共煎2次，煎成300毫升，过滤后加适量泥泊金备用。用量为每千克体重3毫升，保留灌肠。

按语：小儿外感高热是常见的一种临床症候，有时发热过盛还可引起高热惊厥，故应积极防治。本案运用解表退热液保留灌肠是其特色。应用此法可以免除患儿服药之苦。经肠道给药有利于药物吸收，提高药液在血液中的浓度，促进热退病愈。中医认为，肺与大肠相表里，外感邪热，郁于肺卫，采用灌肠通便，使热从便解，邪出有径，故对外感高热治疗有较好的疗效。（《新中医·金福厚治小儿外感高热案》）

病案十三

岳某，男，10岁。

1977年4月3日入院。以持续发热，不欲饮食，面色微黄，懒动喜卧2个月余，在某中医院门诊就诊。初步诊断为上呼吸道感染，发热原因待查，收入住院。

检查：体温384℃，咽部稍红。血液检查：红细胞350×1012／L，血红蛋白100g／L。胸透：胸部正、侧位拍片均正常。住院诊断为：上呼吸道感染，轻度贫血，发热原因待查。住院3个月余，屡进中、西药，病情毫无控制，家属求我诊治。余试诊之。诊察其患儿面色微黄而垢，舌质及舌边尖红，苔薄稍黄滑，脉细濡，发热以午后为甚，午夜以后减轻，次日凌晨恢复正常。进一步追问病史，不思饮食，口干不欲饮，懒于行走，小便黄少，有汗出而热不解。证属湿温证。辨证：湿热弥漫三焦。治则：分利三焦，宣化表里之湿热。用三仁汤加减，3剂，水煎内服。3剂进后，病轻症减，体温正常，食欲增进，精神好转。嘱进药物调理。出院6个月后随访，一切正常，未见复发。

三仁汤（《温病条辨》方）：杏仁15克，生薏苡仁18克，滑石18克，通草6克，豆蔻6克，淡竹叶6克，厚朴6克，半夏10克。水煎服。

按语：本案持续发热2个月余，症见发热午后甚，午夜后减轻，次日晨正常，伴有不思饮食，口干不欲饮，懒于行走，尿黄少，有汗而热不解，舌边尖红，苔薄稍黄滑，脉细濡。属中医湿温证。为湿热困阻三焦，气机不畅而致。治宜分利三焦，宣化表里之湿热。方用三仁汤加味。方中杏仁、半夏宣开肺气，使上焦气机宣畅；生薏苡仁、豆蔻、厚朴健脾利湿，宣通中焦气机；滑石、通草、淡竹叶清利下焦湿热；再加以生石膏、知母，柴胡、金银花、连翘清气分热，解表解毒。诸药合用，使三焦气机调畅，湿热毒邪得清，故邪热消退。三仁汤具有辛开、苦降、淡渗三法并举的功效，是治疗湿热证或湿重于热的代表方，凡在临床上遇到湿热引起的发热、顽咳厌食等症，加减用之，疗效颇佳。（《陕西中医·任根奎治小儿高热案》）

病案十四

卢某，男，5岁6个月。

1991年7月27日初诊：因外感发热38～39℃已6天，伴咳嗽，痰多难咳，面红，纳呆，曾服复方阿司匹林、小儿退热散、七厘散等，药后汗出体温暂退，过后炽热如故而来诊。刻下症状同上，口唇干红少津。胸透、听诊：心肺无异常。血常规：白细胞120×109/L，中性粒细胞056，淋巴细胞040。双下颌淋巴结肿大如花生米大小，压痛，舌红，苔薄黄，扁桃体Ⅱ度肿大充血，脉浮数。此为外感风热，邪热内蕴。治以透热清里，化痰止咳，解毒散结。

处方：水牛角100克（先煎），金银花9克，野菊花9克，蒲公英10克，板蓝根15克，柴胡12克，蝉蜕15克，防风4克，黄芩15克，夏枯草10克，北杏仁5克，鱼腥草15克，生石膏20克（先煎）。

二诊：服2剂后微汗出，热退，体温372℃，患者精神佳，食欲好，能自由玩耍，淋巴结缩小至绿豆大小，扁桃体Ⅰ度肿大，舌偏红，苔少。蕴热已解，余邪未清，肺阴受伤。

处方：太子参15克，石斛9克，白芍9克，枇杷叶6克，生谷芽15克，芦根9克，甘草6克，南杏仁5克。

调治2剂后复查体温、血常规均正常。

自拟解毒退热饮，药用：水牛角100克（先煎），金银花9克，蒲公英12克，板蓝根15克，北杏仁6克，连翘6克，柴胡9克，蝉蜕10克，防风4克，黄芩12克，地龙9克，生石膏15~30克（先煎）。气分热盛有迫营者，加重水牛角150~200克（先煎），玄参15克；烦躁不安，加钩藤10克（后下），羚羊角10克（代，先煎），或用紫雪散每次15克冲服，或加重蝉蜕30克；大便干硬难解，加玄明粉5~10克（冲服）。

按语：解毒退热饮为治卫气同病之方，方中重用水牛角，本品性味咸寒，功专清热凉血解毒，主治热病壮热，神昏斑疹等；金银花、蒲公英、板蓝根清热解毒，散结利咽，并有明显的抗病毒作用；柴胡、防风、蝉蜕祛风清热；杏仁宣肺止咳。诸药相合，具有清热解毒、透表止咳、消肿利咽之作用，对小儿邪热内蕴，外感发热，热势较甚者颇为适宜。（《辽宁中医杂志·梁远杰治小儿发热案》）

病案十五

曾某，男，5岁。

1997年12月25日就诊。发热1天，伴见咽痛，口干欲饮，无汗，大便秘结。查：体温402℃，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，充血，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，舌红，苔薄黄，脉浮数。白细胞136×109/L，中性粒细胞080，淋巴细胞020。西医诊断为急性扁桃体炎。中医诊断为乳蛾。证属邪热壅盛。治以解肌透热，清热利咽。方用柴葛解肌汤加减。

处方：柴胡5克，黄芩5克，葛根8克，板蓝根8克，大黄8克，石膏12克，知母6克，玄参3克，淡竹叶3克，香薷3克，象牙丝10克。2剂，水煎服。

服l剂后微汗出，大便调，发热渐退，次日患者体温降至379℃。再服药1剂后，体温正常，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血。复查血白细胞92×109/L，中性粒细胞056，淋巴细胞044。

按语：小儿外感高热是儿科临床上的常见病症，以高热、咽痛、面赤、口干欲饮，多伴汗少或无汗，便秘及流涕、鼻塞等症为临床表现，严重高热可发生惊厥，危及生命。本案病儿为急性扁桃体炎，中医诊断为乳蛾，是邪热壅滞咽喉而致。故治以清热利咽，解肌透热，方选柴葛解肌汤加减。方中柴胡、葛根辛凉解肌透热；淡竹叶透热转气；知母、生石膏、象牙丝清气分热；板蓝根、黄芩、玄参清热解毒利咽；香薷辛温畅卫透邪，疏表散热；大黄通便泻火。诸药合用，使阳邪外透，里热得清，清热而不留邪，透邪而不伤阴。药证相符，故疗效显著。（《新中医·黄少勤治小儿外感高热案》）

病案十六

王某，男，4岁。

发热七八日，服药、打针病势不减，旋请我诊治。患儿肌肤灼热无汗，体温高达398℃，日轻夜重，唇红眵多，烦躁不安，舌赤苔黄腻，两脉浮数。此乃湿热发热，表邪郁闭故无汗，湿热内蕴则高热不退。治宜清热解表，除湿散邪。方用自制清宣导滞汤加减。

处方：紫苏梗6克，荆芥9克，黄芩9克，木通9克，柴胡10克，黄连3克，栀子3克，赤芍3克，青蒿30克，滑石30克，苇根30克，石膏30克，大青叶30克，神曲l5克。

患儿服药1剂即汗出热退脉静，唯精神欠佳，纳谷不香。随症用药调理而愈。（《名老中医之路续编·王静安》）

（刘海鹏）

三、咳嗽

咳嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，两者又多并见，故常合称“咳嗽”。本病相当于西医所称气管炎、支气管炎。小儿咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，临床上外感咳嗽多于内伤咳嗽。本病一年四季均可发生，而以冬、春季为多，在季节变换及气候骤变时更易发病。各年龄儿童均可发病，其中以3岁以内的婴幼儿更为多见。本病一般预后良好。若治疗不当，调护失宜，则反复迁延。若因邪未去而进一步发展，病情随之加重，可转化为肺炎喘嗽。

小儿咳嗽发生的原因，以感受外邪为主，风邪致病，首犯肺卫。肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。肺脾虚弱是本病的主要原因，体虚者易感外邪或使病程迁延难愈。咳嗽的病变部位在肺，常涉及脾，病理机制为肺失宣降。初期以失宣为主，加重则宣肃失司。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺，或咳嗽日久不愈，耗伤气阴，可转为内伤咳嗽。

咳嗽的发生与痰阻气道关系密切。外感咳嗽因六淫之邪侵袭肺系，以致肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆而作咳。肺脏内伤虚损，自生咳嗽。如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失滋润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。他脏病及肺者，多因邪实导致正虚。脾虚运化失职，水谷不能化为精微上输以养肺，反而蕴为痰浊上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。小儿脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。若病久及肾，可因纳气失职而由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，亦可出现痰热咳嗽。

病案一

郭某。

初诊：咳声如在瓮中发，唯气管痉挛者有之，故有痰而不易咳出。以古人经验，当重用开肺。开肺祛痰一也，弛缓痉挛二也。

处方：生麻黄24克，炙紫菀09克，白前6克，白芍9克，射干5克，干蟾皮9克，葶苈子9克，桑白皮9克，粉甘草3克。

二诊：咳顿挫，再事原方出入。

处方：生麻黄24克，白前6克，射干5克，桔梗24克，桑白皮9克，炙紫菀9克，葶苈子9克，粉甘草3克。

按语：咳声不扬，肺气不宣之症。案中用麻黄、紫菀以开肺；葶苈子、白前、射干降逆涤痰；麻黄与桑白皮，乃华盖散之配伍方法；用白芍者，发中寓收之意。（《章次公医案·咳嗽》）

病案二

唐某，女，5岁。