第13章 肺 系 疾 病 (6)

第一节肺 系 疾 病 (6)

按语：温病日久，温邪损伤元气及肝血肾精而致气阴耗损，已成枯竭，属虚热内生、邪少虚多之危候。此时若攻其邪必伤其正，若固执养阴，定灭其阳火，故高辉远按“阳不足者温之以气，阴不足者补之以味”的原则，复其欲竭之气阴，而使阴复气生。投以三甲复脉汤化裁，共调3个月后，气液始充，形神始复。（《临床中医家·高辉远》）

病案十一

刘某，男，2岁3个月。

1995年12月8日初诊：因发热，流涕，咳嗽2天，曾在某院诊治，用药不详。热暂退半天，午后起又发高热，咳嗽加剧，喉中痰鸣气促，大便干结，舌红，尖、边起芒刺，苔黄厚，指纹青紫。体检：体温396℃，鼻翼煽动，咽部充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大。听诊：两肺可闻及干湿啰音。X线胸片示：两肺纹理增多紊乱，左下肺心缘旁有小片状阴影。血白细胞176×109/L，淋巴细胞004。西医诊断为小儿肺炎（支气管肺炎）。中医诊断为咳喘。此乃外感风邪，内蕴痰热，肺气闭塞所致。治拟清热宣肺，止咳平喘。方用麻芩石黄汤。

处方：麻黄5克，石膏20克（先下），黄芩5克，大黄5克（后下），桑白皮10克，法半夏6克，浙贝母10克，生甘草5克，炙前胡10克，杏仁6克，枳壳6克。2剂。每日1剂，浓煎取汁120毫升，分3次服。

二诊：2天后热退至372℃，喘咳大减。守前方再进4剂。后症状、体征基本消失。继以前方加减，2剂后X线胸片示肺部阴影消失，患儿一切正常。

按语：麻芩石黄汤具有上宣肺气、下导大肠之功，适于小儿肺炎治疗。其中麻黄、杏仁、甘草功能宣肺平喘，使外邪从上而解；大黄、枳壳清热化痰止咳。现代药理研究表明，黄芩所含黄芩甙具有广谱抗菌作用，对甲型流感病毒有抑制作用。麻黄、黄芩、甘草均有不同程度的抗炎解毒作用，甘草有明显的中枢镇咳作用；浙贝母、杏仁、半夏、麻黄、甘草均有镇咳祛痰，解痉平喘作用。全方具有清热解毒、宣肺止咳之功效，因而对小儿肺炎具有显著疗效。（《北京中医·麻芩石黄汤治疗小儿肺炎50例》）

病案十二

何某，男，6岁。

主因发热、咳嗽3天，于1991年9月就诊。患儿3天前因外出玩耍，适逢气候变化，风热外袭，翌日身热咳嗽，流涕，继而呼吸气急，时有痰鸣。曾肌内注射青霉素2天，热虽退，但咳嗽、气急不减。又至某医院拍胸片示：支气管肺炎。血常规：白细胞67×109/L，中性粒细胞056，淋巴细胞044。为病毒感染，故求中医治疗。现患儿呼吸气促，精神不振，神情不安，时张口呼吸，两肺底部都可闻及中小水泡音，舌红，苔白，脉滑数。属中医肺炎喘嗽风热型。治以疏风解表，宣肺止咳。

处方：桑叶10克，菊花8克，桔梗8克，杏仁8克，薄荷8克（后下），炙麻黄4克，生石膏12克，浙贝母8克，黄芩6克。连服5剂而愈。

按语：患儿主因发热、咳嗽3天就诊。胸片示支气管肺炎，又有气急痰鸣之症，现舌质红苔白，脉滑数，实属肺炎喘嗽之风热重症。选以桑叶、菊花、薄荷，意在疏风解表，驱邪外出；用桔梗、杏仁、炙麻黄、生石膏以清热化痰，止咳平喘，而桔梗又有利咽解毒、宣肺升提之效，协麻黄平喘止咳，而生石膏配黄芩清热泻火之力猛增，且黄芩又有凉血解毒、燥湿化痰之用，故使疾病痊愈。（《临床中医家·马新云》）

病案十三

张某，女，4岁。

初诊：主因发热3天，咳嗽气喘2天，于1993年4月15日就诊。患儿3天前因外感流涕鼻塞，继而发热，体温392℃左右。曾自服清热解毒口服液、速效感冒冲剂，热势不退，翌日咳嗽频作，夜间气促时常喘促，到某医院肌内注射阿尼利定（安痛定），口服蛇胆川贝液、小儿化痰止咳冲剂等药无效，急诊来我院。查体温385℃，咽微红，扁桃体Ⅱ度肿大，心率120次/分，律整，心音有力，未闻及病理性杂音，两肺底部可闻密集的中小水泡音。胸透两肺底部可见片状阴影。血常规：白细胞192×109/L，中性粒细胞082，淋巴细胞018。西医诊断为支气管肺炎。中医诊断为：肺炎喘嗽、痰热闭肺型。

处方：肺炎Ⅰ号加葶苈子6克，浙贝母8克，紫苏子6克，黄芩8克。水煎。2剂。

二诊：热退，喘平，但仍咳嗽。

处方：前方去紫苏子，加前胡8克。5剂。

检查血常规：白细胞67×109/L，中性粒细胞062，淋巴细胞038。胸透炎症已全部吸收。病告痊愈。

肺炎Ⅰ号：炙麻黄3~6克，杏仁6~8克，生石膏9~15克，金银花10~15克，连翘9~10克，桔梗6~8克，炙枇杷叶6~8克，鱼腥草6~10克，芦根10~15克，甘草2~3克。

按语：方中麻黄发汗解表，宣肺平喘；杏仁祛痰止咳，平喘润肠，主治咳逆上气，喉中痰鸣；生石膏解肌清热，除烦止渴；金银花、连翘疏风解毒，肃肺排脓；芦根清热泻火，养阴清肺止咳；甘草健脾化痰，调和诸药。全方共奏清热宣肺化痰，止咳定喘，开启肺闭之功。（《临床中医家·马新云》）

病案十四

文某，女，12岁。

1993年4月11日初诊：患者因鼻塞、流浊涕、发热、咳嗽、咳吐黄痰10天，经螺旋霉素及退热治疗后，热略降而余症如初，并出现胸闷、心悸、气短无力、不思饮食，而来我院就诊。检查所见：体温378℃，鼻腔略红肿，咽部充血，两肺无啰音，X线胸透未见异常，心率124次/分，心律失常，频发早搏，每分钟10余次，未闻及明显杂音。心电图示：频发室性期前收缩。查心肌酶谱异常。诊断为病毒性心肌炎。舌苔黄腻，脉滑数时兼促脉。证属痰热内阻，肺鼻蕴塞，心神不宁。治宜清热化痰，通鼻肃肺，佐以护心调脉。方选清气化痰丸加减。

处方：瓜蒌子12克，杏仁10克，黄芩10克，茯苓12克，枳壳10克，陈皮10克，胆南星9克，制半夏9克，葶苈子6克，蝉蜕9克，苦参15克，焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克。水煎服，每日1剂。

二诊：服7剂后，体温362℃，咳吐黄痰减少，心率110次/分，舌苔轻薄黄。

效则守方，前方继进7剂，鼻塞、咳嗽、咳痰若失，心悸、胸闷较前减轻。心率100次/分，偶有早搏。心电图示：偶发室性早搏。

三诊：此痰热已清，鼻窍肺气宣通，现早搏仍存，治当扶正以祛邪，宁心调脉定悸。

处方：玄参10克，板蓝根 10克，山豆根5克，黄芪15克，清阿胶10克（烊），焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，栀子3克，生姜2片，大枣5枚。每日水煎1剂，连进70余剂，诸恙若失。心电图及心肌酶谱复查正常。继服刘弼研制的调肺养心冲剂巩固疗效，随访1年半，屡罹感冒而未复发。（《刘弼臣从肺脾诊治小儿病毒性心肌炎临床经验·肺炎喘嗽》）

病案十五

张某，男，2岁。

1981年11月23日初诊：咳喘1周，呼吸发憋，口周泛青，不发热，流清涕，鼻塞，咳声深沉，喉间痰响，夜间咳喘不能平卧，影响睡眠，纳呆，口渴饮水不多，大便软，每日1次。先后用定喘汤、麻杏石甘汤之类，效果不佳。既往有反复咳喘史。查体：面色略苍白，舌质正常，舌苔白腻，呼吸喘促。听诊：双肺散在痰鸣及哮鸣音。辨证为风寒袭表，引动伏痰。治法当祛风寒，宣肺化痰。方用小青龙汤。

处方：炙麻黄4克，桂枝6克，白芍6克，半夏10克，陈皮6克，细辛1克，瓜蒌2克，五味子6克，炙甘草3克。3剂。

11月28日二诊：服前方后咳嗽明显减轻，痰声渐消，呼吸平稳，精神转佳，唯鼻塞流涕不愈。听诊肺部（－），啰音已消。以宣通肺气，调和营卫法。

处方：前方去五味子，加杏仁4克，白芥子6克。3剂。以善其后。（《北京中医学院学报·小儿痰喘证治》）

病案十六

黄某。

1946年12月3日晚初诊： 患急性肺炎。患儿体系肥壮，近日无热而喘，喉间痰鸣，面唇色青，目时上视，不哭，不吮乳，指纹青紫。急投三子二陈汤加减。

处方：白芥子15克，紫苏子3克，莱菔子5克，法半夏3克，橘红3克，制天南星3克，前胡10克，旋覆花5克，青礞石5克，石菖蒲3克，远志3克。水煎，分3次服。

12月4日二诊：痰喘渐平，目不上视。

处方：守上方减青礞石为3克，加白前5克，薤白5克。水煎，分3次服。

12月5日三诊：得大便量甚多，痰沫状；喘息基本平定，吮乳恢复正常，目光有神，哭声洪亮。

处方：白芥子15克，紫苏子3克，莱菔子5克，法半夏3克，前胡10克，旋覆花5克。连服数剂而愈。

按语：本例属阴邪壅肺之证。由于阴邪壅肺，内闭心神，风痰上涌，故呈现无热而喘。儿童体肥壮，是属实证，而非虚证。故用三子二陈汤加石菖蒲、远志、天南星、前胡、旋覆花等温开心肺之闭，去风痰而降逆气，获得速效。本证如属表寒闭肺的，宜用麻黄汤等温开法以宣肺气；如属寒饮袭肺的，宜用小青龙汤等温开法以化寒饮；若太阴肺为阴邪所壅而少阴心阳受伤（或素虚），宜用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤等以温开肺气，振奋心阳；如其少阴心阳虚甚，则应投以四逆汤等峻温回阳，才有可能转危为安。（《临床中医家·万友生》）

病案十七

陈某，男，13岁。

1996年4月12日初诊：来诊时咳嗽频剧，气粗，声音嘎哑，咳痰黄稠，黏腻不爽，伴烦躁、口渴、头痛、肢楚、胸痛、恶风，舌苔薄黄，脉浮数。体温39℃。中医辨证属风热犯肺，热毒壅盛，肺炎清肃。治宜清热解毒，宣肺化痰止咳。

处方：金银花15克，连翘15克，鱼腥草15克，桔梗9克，玄参15克，知母15克，生石膏30克，贝母9克，黄芩9克，前胡9克，桑白皮9克，杏仁9克，瓜蒌子9克，赤芍9克，牡丹皮9克。水煎服。

4月15日二诊：服药3剂，体温下降为37℃，咳痰减少，无烦躁。原方加板蓝根15克。继服5剂。症除而愈。

按语：春季风木当令，气候温暖多风，阳光升发。患者年龄尚小，正气还未完全充盛，易感受风热之邪而感病。叶天士云：“春月受风，其气以温。”又言：“温邪上受，首先犯肺。”风热病邪属阳邪，其性升散，疏泄，多从口鼻而入。肺卫居高，首当其冲。肺卫失宣则见发热、恶风、咳嗽、口渴等肺卫证候，治宜清热解毒，宣肺化痰止咳。（《临床中医家·周信有》）

（刘海鹏付鹏）

五、哮喘

哮喘是小儿常见的肺系疾病，以发作性的哮鸣气促、呼吸延长为主要特征，常反复发作，春秋季节多发，常因气候骤变、感受外邪而诱发，夜间和清晨常见。

历代医书有关本病的论述和记载很多，《内经》有“喘鸣”“喘喝”之称；汉代张仲景《金匮要略》又名“上气”，并有“咳而上气，喉中水鸡声”的记载；元代朱丹溪《丹溪心法》首见“哮喘”之名。后世医家又将哮和喘分而为二。明代虞抟《医学正传·哮喘》中指出：“哮以声响名，喘以气息言。”认为呼吸急促，张口抬肩为喘证；而喘气出入，喉中如水鸡声为哮证，哮必兼喘，而喘不必兼哮。这样区别对辨证论治有一定的意义。但儿童哮喘，临床上喘和哮同时存在，故多一并而论。

本病常突然发作，先感鼻、喉作痒，喷嚏，呼吸不畅，胸部闷塞。继则发作明显，呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣，痰黏量少，咳吐不爽，甚则不能平卧，坐起喘息方舒。如能将大量黏痰畅利咳出，则窒息之势得以渐减，痰鸣气喘方得平静。

哮喘的内在病因是宿痰内伏，常因感受外邪或接触致敏物而诱发。明代秦昌遇《症因脉治·哮病论》指出：“哮病之因，痰饮留饮，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”导致宿疾内伏的原因有以下几种：寒邪伤肺，痰饮内停气道；饮食不当，酸甘太过，酿痰蒸热，上干于肺；脾肾阳虚，气不化津，痰浊壅肺等。造成哮喘发病有各种诱因，如风邪、饮食、情感、劳倦等引发其痰，以致痰气交阻，痰因气升，气因痰阻，互相搏结，阻塞气道，肺管因而狭窄，肺气升降不利，而致呼吸困难，气息喘粗促。同时气体的出入又引动停积之痰，产生哮鸣之音。清代李中梓在《证治汇补·哮病》中指出：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”扼要地说明了壅塞之气、非时之感、胶固之痰为发作的三大主要原因。