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第19章 脾肺气虚型便秘 (2)

第五节脾肺气虚型便秘 (2)

[用法] 每日1剂,水煎,分2次服。

[功效] 补气养血,导滞通便。

[应用] 临床治疗50例,治愈(2天以内排便1次,便质转润,解时通畅,短期内无复发)30例;有效(3天以内排便,便质转润,排便欠畅)18例,无效(症状无改善)2例,总有效率为96%。

[体会] 便秘虽分虚实两端,但慢性功能性便秘以虚秘为主,尤多见于气虚夹气滞、脾虚肾虚、阴亏肠燥者。由于便秘的实质是大肠传导功能失常至腑气不通,故治疗该病不能脱离通降腑气的原则,同时又须注意到攻下的泻药,对慢性便秘虽可获得一时之效,但难以根除,用则通,停则秘,日久则耗伤正气,使脏腑更虚,津液更竭,便秘更甚,造成痼疾更加难愈。我们通过实践体会到,在治疗慢性功能性便秘中,必须注重调补脾之气阴,增强肺之肃降,兼顾肾之温煦,滋养肠道津液,突出一个“润”字,从而达到补气养血润燥、缓下导滞通便的目的,故在归芪枳术三仁汤方中,以黄芪补气,当归养血润燥,重用白术补脾、运化牌阳,枳实行气导滞,用三仁润肠通便。

焦树德认为,火麻仁偏于脾与大肠血分,生津润燥,增液缓脾而滑肠通便;郁李仁偏于脾与大肠气分,通幽散结,行大肠气而导滞润肠;杏仁泥偏治大肠气秘。现代药理研究证明:黄芪、白术、当归对肠管平滑肌有兴奋作用,可改善肠管平滑肌的血循环;枳实能促进肠蠕动,弛缓肠平滑肌,老年人习惯性便秘一般用量在6~10g,不宜过大。饮食起居对该病尤其显得十分重要,故在治疗中及治愈之后,均应引导患者加强自我调护,其中包括生活起居有常,尽可能做到少卧床多走动,膳食合理有规律,多食一些含纤维素的蔬菜、水果,做到忌烟戒酒,忌食辛辣刺激之物,避免情绪紧张,保持良好愉悦的心情,并根据自身情况进行适量的体质锻炼,以利于流通气血,促进排便。

[方源] 吕美农,等.归芪枳术三仁汤治疗慢性功能性便秘50例.江西中医药,2003;34(7):23

5.宣肺通便汤

[方药] 苏子、杏仁、白蒺藜、蔓荆子、白前、紫菀各10g,瓜蒌仁、柏子仁各15g。

[加减] 伴胸脘痞闷加郁金12g、薤白10g,夜寐不安加酸枣仁15g、远志10g,肥胖者加鸡内金10g、神曲12g,肝阳上亢加夏枯草、杭菊花各6g,阳虚者加肉苁蓉、锁阳各10g,阴虚、血虚者加当归、石斛各12g,病程较长者加桃仁10g。

[用法] 每日1剂,水煎早晚分服。部分患者在必要时加用开塞露。

[功效] 宣肺行气,宽中通便。

[应用] 临床治疗78例,痊愈29例,有效44例,无效5例,总有效率94%。一般服药10~30剂。

[体会] 习惯性便秘主要是由于肠道传导无力或失于濡润引起,临床治疗常用攻下法如三承气汤,或用润下法如火麻仁丸、润肠丸,或用增液法如增液汤、增液承气汤,或用破气法如六磨汤,或用温润法如济川煎等。不外“通法”或“润法”两大类,但对较顽固的习惯性便秘效果并不满意。习惯性便秘好发于活动量较小、长期伏案久坐之人。多因肺气易于郁滞,宣肃功能不利。肺与大肠相表里,因此,开宣肺气,使肺气得以宣发肃降,才能维持大肠腑气的通降功能,使大便得以顺利排出。宣肺通便汤可宣肺理气,故治疗习惯性便秘有明显效果。

[方源] 林亚琳,等.宣肺通便汤治疗习惯性便秘78例.实用中医药杂志,2005;21(9):534

6.通便荡肠汤

[方药] 黄芩10~15g、炒大黄5~10g(后下)、生白术15~30g、炒莱菔子15~30g、杏仁泥6~12g、桃仁泥6~12g、炒槟榔8~15g、天花粉15~30g、芒硝3~6g(冲服)、生甘草3~6g。

[用法] 每剂药水煎2次,每次20分钟,将2次药液混合400ml,分2次口服(饭后1小时为宜),早晚各服200ml。

[功效] 健脾益肺,滋阴养胃,润肠通便。

[应用] 临床治疗30例,治愈20例,显效8例,有效2例,无效0例,总有效率100%。

[体会] 习惯性便秘属于祖国医学脾约范畴。《伤寒论》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,则大便硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”由此推知麻子仁丸是为阳明燥结的轻证而设。而临床所见习惯性便秘多为肺脾气虚,津液不足,燥热内结,传导失司的慢性病证。故针对该证自拟通便荡肠汤进行治疗。方中以通为主,通补结合。其中黄芩善长清肺之火,配大黄泻下实热,药涤肠胃,泻热通便;生白术为健脾之要药,益气助运,配炒莱菔子,改善降气除胀通便而不伤阴,以助胃肠运化传导,此四味为君药。杏仁泥降肺气润肠通便,配桃仁活血化瘀,润肠通便;天花粉滋阴养胃,润肠通便,配芒硝软坚散结,导滞通便;此四味药为臣药。槟榔降气导滞,为佐药。甘草补脾润肺,解毒缓急调和诸药,为使药。诸药相合,共奏健脾益肺,滋阴养胃,润肠通便,行气导滞,活血软坚之功效。

[方源] 李桂香.通便荡肠汤治疗便秘30例临床观察.内蒙古中医药,2005;(3):9

7.枳术丸加味

[方药] 生白术15~30g,枳实12g。

[加减] 气虚甚者加炙黄芪15g,党参12g;阴虚津亏者加火麻仁15g,何首乌12g;肾阳虚者加肉桂3g。

[用法] 上方,每日1剂,水煎服。连服1个月。

[功效] 健脾、益气、通便。

[应用] 临床治疗29例,治愈:大便正常,自觉症状消除;显效:便秘症状明显改善,有时服用一般性泻药;有效:便秘症状改善,仍需经常服用一般性泻药;无效:停药后又感大便困难,与治疗前相似,需服泻药或手助排便。疗程满1个月,停药3个月后随访。治愈14例;显效8例;有效4例;无效3例。

[体会] 直肠弛缓型改变所致便秘,发病率高,尤以经产妇及中老年女性多见,除主症表现外,多伴神疲乏力、舌淡苔薄、脉虚等虚证表现。病在肠腑,实根在脏腑,大肠具有传导排泄的作用,而****具有调节和控制排便的功能,大肠传导功能的实现,除本身的腔道平坦、通畅外,还有赖于脏腑气血的调畅,只有脏腑气血旺盛,血脉调和,大肠才能传导有序,排泄正常。便秘病位在大肠,但与肺脾肾,尤以脾脏关系密切。脾主运化、升清,此处的升清包含两层意思,一是指精微物质输布全身,二是指脾具有升清固脱作用。直肠黏膜脱垂、会阴下降、直肠前突等所致的出口梗阻型便秘,则常由脾的升清回脱乏力所致,故脾虚常可导致便秘。

中气亏虚使肠道传输乏力,虽有便意但临厕努挣无力,挣则汗出、气短,大便并不干燥,但排出困难。这类便秘治疗的关键是健脾;另外,大肠的“变化出焉”,本人认为是小肠泌别清浊功能的继续,是胃的降浊功能的延伸,大肠的传导功能异常,与小肠有一定关系。而小肠功能,主要体现于脾的运化和传输方面,因此脾的功能如何,直接影响到大肠的“变化出焉”。治疗便秘,要从整体考虑,若单纯泻下润肠,只能治标不治本,泻药用之过久,还可损伤大肠,加重便秘。本病属于本虚标实之疾,扶正的同时,还要通导肠道积滞。枳术丸的应用,恰合其理。白术能健脾补肺,若生用则还具有润肠的作用。对于虚证便秘,要重用白术,“白术为治疗气虚便秘的专药”。根据现代药理研究,白术有促进肠胃分泌的作用,使胃肠分泌旺盛,蠕动增进,这可能就是白术通便的机制所在。枳实能行气导滞,现代研究认为,枳实能促进肠蠕动。

[方源] 刘艳歌,等.枳术丸加味治疗虚证便秘29例.辽宁中医学院学报,2002;4(4):281

8.补阳还五汤加味

[方药] 生黄芪30~60g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,广地龙10g,丹参20g,桃仁10g,红花5g,白术30g,炒枳实15g,炒柴胡5g,槟榔15g,炙甘草3g。

[用法] 每日1剂,分2次服。15天为1个疗程。1个疗程后判定疗效。服药期间同时指导患者进行适当的体育锻炼、腹式呼吸、缩肛和腹部按摩,并嘱多食新鲜水果、蔬菜杂粮,养成定时排便的习惯。

[功效] 补气健脾,活血化瘀。

[应用] 临床治疗40例,年龄最大的89岁,最小的68岁,平均71岁;病程最短者3个月,最长者12年以上。所有病例均有如下特点:①3日以上解大便1次,时硬时软。②便时艰难,排便时间延长,多伴有腹部坠胀不适,食欲不振,头晕目眩,神疲乏力。③排除肠道器质性病变。治愈(2天内排便1次,便时通畅,3个月内无复发)20例,好转(3天内排便1次,排便通畅)18例,无效2例(症状无改善,其中1例为中风患者)。

[体会] 老年人低张力性便秘主要由于排列的相关肌群如膈肌、腹壁肌、肛提肌和肠管平滑肌等动力低下所致,是老年常见病。中医论治便秘有虚、实之分,虚秘主要有气虚、血虚、肾虚之分,老年低张力性便秘主要属于脾肺气虚便秘,肺主一身之气,司肃降,与大肠相表里,肺气不降则大肠蠕动无力,大便艰行;脾主运化,为生化之源,输布精微,生养肌肉,脾虚则运化无力,生化不足,精微少而失布,大肠弛缓,气虚易滞。老年人每多血瘀、气虚淤滞互为因果,从而形成恶性循环。治宜补气健脾,活血化瘀。方以补阳还五汤加味治疗。方中黄芪大补元气;白术健脾助运;当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、地龙活血化瘀,润肠通便;槟榔行气导滞;甘草调和诸药。补气药对提高排便肌群的张力有益,活血化瘀可使肠道血供改善,肠黏膜营养增加,提高末梢神经的敏感性和肠黏膜的应急能力。

[方源] 施轶.补阳还五汤加味治疗老年低张力性便秘40例.湖南中医杂志,2005;21(1):32

9.益气养阴汤

[方药] 太子参25g,党参15g,沙参15g,麦冬15g,熟地黄25g,女贞子18g,玄参12g,牛膝15g,枳实12g,厚朴9g。

[用法] 每日取上方1剂,加水500ml煎至300ml,分2次服,7剂为1个疗程。

[功效] 益气、养阴、通便。

[应用] 临床治疗36例,治愈:排便顺畅,质软成形,每天1次;好转:排便较原易解,但仍有排不尽感或仍稍费力,大便2~3天1次;无效:服药后便秘症状无缓解。本组病例以服药1疗程后判断疗效,治愈6例占17%,好转28例占78%,无效2例占5%。总有效率达95%。

[体会] 本病的病位在大肠。大肠者,传导之腑,以通为顺,而其与肺、脾、肝、肾均有关系。肺热下移大肠,日久伤津耗气而成便秘;脾虚运化失常,糟粕内停,则大便难行;肝郁化火,火盛伤津,肠道失润,大便难通;肾主五液,司二便,肾精亏虚,肠津涩少,传导失司而见便秘。故根据临床观察与总结使用益气养阴汤内服,取太子参补肺生津养血,党参补气健脾,沙参、麦冬养肾生津养阴润肺,牛膝、生地黄滋补肝、肾之阴,玄参归肺、胃、肾经,养阴并清肠道淤滞之热毒,枳实调理脾气、通降胃肠,配合厚朴,共奏通下散结之功。诸药合用,共奏益气养阴通便之效,对便秘日久气虚津亏肠燥者,效果理想。少数伴有脾阳不足肾阳亏虚者,适当配合白术、肉苁蓉、锁阳温润通便,可达温通之功,临症仍须详辨方可取得疗效。

[方源] 谭红.益气养阴汤治疗习惯性便秘36例.四川中医,2004;22(4):40

四、典型病案

验案1

罗某,男,40岁。1994年4月10日初诊。

平时身体尚可,唯不耐烦劳。备课讲课任务较忙,即感不能胜任。曾经有过胃病,治疗已见改善。饮食睡眠均可,但总似缺乏兴趣,懒得多动。近年有个隐疾,大便秘结,解时甚为困难,粪便不干硬,就是后重,粪阻****,解不出来。努挣无力,甚时一次排便,要几次如厕,才能得解。粪便大多先结后溏,有时粪块很大,亦不坚硬。一次排便,曾经汗出淋漓,似乎得病一番,需得卧床休息。有种特殊现象,便前如得肠鸣,连连矢气,或者小便畅利,腹中即觉宽展,大便亦能较为顺利。几经求治,未见效果。不能吃通便泻下药,否则大便即随之泄泻,不能自控,而泻后仍又秘结。

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